Identificazione e gestione della mancata crescita: una prospettiva comunitaria | Archives of Disease in Childhood

Gestione

Questi risultati hanno notevoli implicazioni per la gestione. Se la TLT è sia più comune che meno sinistra di quanto si pensasse in precedenza, l’imperativo di intervenire è minore. Tuttavia, ci sono conseguenze a lungo termine per la crescita, e possibilmente per l’appetito, che suggeriscono che un intervento efficace sarebbe utile. In comune con la maggior parte degli interventi pediatrici non farmacologici, ci sono stati pochi studi di intervento nell’ITF. Quattro studi controllati non sono riusciti a rilevare alcuna differenza tra gli interventi a domicilio e quelli in clinica,2434-36 ma tutti mancavano della potenza necessaria per rilevare solo gli effetti più grandi. Uno studio, utilizzando controlli storici, ha trovato un effetto significativo dei consigli dietetici.15 Rispetto a poco o nessun trattamento, il nostro studio di trattamento randomizzato ha trovato un beneficio significativo per un intervento guidato da un operatore sanitario,12 e uno studio svedese non assegnato in modo casuale ha trovato pronunciati benefici di trattamento per un piccolo numero di bambini che hanno ricevuto un supporto intensivo a domicilio. Recentemente è stata pubblicata una discussione sulla gamma di approcci terapeutici disponibili per l’insufficienza persistente di crescita,37 ma pochi di questi sono stati sottoposti a un qualche tipo di studio sistematico. Quello che segue è una descrizione dell’approccio terapeutico a cui siamo arrivati negli ultimi 10 anni, come risultato del lavoro con diverse centinaia di famiglie. È progettato per essere fattibile in ambienti di servizio medi piuttosto che ideali, anche se l’approccio esatto adottato varierà a seconda delle disposizioni locali del personale. Abbiamo sviluppato materiali di formazione e strumenti clinici che sono ora disponibili in commercio per aiutare a stabilire tali programmi.38

SCREENING O CASE FINDING?

LaFTT non corrisponde a molti dei criteri per una condizione screenable. Tuttavia, è la principale condizione identificata dal programma esistente di monitoraggio del peso e già precipita un gran numero di riferimenti. La raccomandazione concordata al recente incontro di consenso di Coventry è che si dovrebbe pesare meno spesso, prestando più attenzione ai pesi che vengono raccolti (tabella 1).39I bambini devono essere pesati solo alla nascita, al momento delle vaccinazioni e ai controlli di sorveglianza fino all’età di 1 anno, pesando successivamente solo quelli che destano preoccupazione clinica. C’è stato meno consenso sull’opportunità di applicare criteri di screening espliciti ai modelli di aumento del peso. Direi che questi aiutano il personale a rassicurare bene chi è preoccupato e a identificare tutti i bambini con ITF: sia il nostro trial di trattamento12 che un altro studio22 hanno suggerito che fino alla metà dei bambini con ITF non vengono mai identificati. Tuttavia, l’applicazione sconsiderata di criteri rigidi potrebbe creare preoccupazione e rinvii inutili. Se i singoli distretti scegliessero di applicare criteri standard, come una caduta di due centili che identifichi il 5% di crescita più lenta, si dovrebbe riconoscere che tali bambini costituiscono solo un gruppo ad alto rischio che meriterebbe un’indagine più approfondita, piuttosto che un gruppo diagnostico definito.

Gestione delle cure primarie

A prescindere dal fatto che sia stato identificato dallo screening o meno, l’ITF è comune e spesso si risolve con semplici interventi. Quindi, tranne che nei bambini malati o in quelli con una perdita di peso continua, in contrasto con un aumento di peso lento o statico, la gestione di prima linea dovrebbe rimanere nell’assistenza primaria. Nel Regno Unito, i visitatori sanitari sono ideali per intraprendere questo lavoro, con supporto e formazione adeguati, a causa della loro responsabilità legale nei confronti delle famiglie con bambini piccoli. Una visita a domicilio potrebbe rivelare evidenti problemi dietetici e questo input da solo spesso porta a un miglioramento.40 È fondamentale che ai genitori venga detto in una fase iniziale e in termini semplici che la denutrizione è la probabile causa, sottolineando al contempo che si tratta di un fenomeno comune. Evitare una diagnosi esplicita non impedisce ai genitori di sentirsi criticati, ma può impedire loro di discutere le loro preoccupazioni.

VALUTAZIONE DIETARIA

Nella TLT persistente, in assenza di sintomatologia organica, la seconda linea di trattamento ideale è il dietologo pediatrico. Nella nostra esperienza, l’accesso diretto può essere negoziato, in particolare se legato a criteri di riferimento chiari. Una visita a domicilio una tantum, condivisa con il visitatore della salute, di solito si dimostra fruttuosa, mentre le visite ripetute, in particolare in un ambiente clinico, tendono ad essere poco gratificanti (fig. 2). Nel nostro studio clinico, un quinto dei bambini ha mostrato un miglioramento nel loro modello di crescita immediatamente dopo i consigli dietetici.26A

Lo scopo della valutazione è quello di identificare potenziali aree di intervento su misura, non di diagnosticare l’insufficienza alimentare. L’anamnesi alimentare dovrebbe includere la storia dell’alimentazione del bambino dalla nascita, informazioni sulla varietà e la frequenza degli alimenti offerti e consumati, la routine dei pasti e le abitudini di consumo, nonché qualche impressione sull’interesse della madre per il cibo e la cucina. Anche le informazioni sulla spesa, sul budget e sull’attrezzatura da cucina in casa possono essere rivelatrici. Un diario alimentare di tre giorni può essere altamente informativo in termini qualitativi, ma non bisogna fare troppo affidamento su di esso: può essere ricamato o addirittura fabbricato e i modelli alimentari riportati possono cambiare rapidamente in risposta al coinvolgimento professionale, anche se l’aumento di peso non è avvenuto.26A

Una solida conoscenza dell’equazione del bilancio energetico è essenziale per una gestione di successo dell’ITF (fig. 3). Per quanto un bambino sembri consumare molto cibo, se è sottopeso per l’altezza e non riesce ad aumentare di peso al ritmo previsto, o non riesce a recuperare, non sta consumando abbastanza per i suoi bisogni ed è necessario un consiglio sul potenziamento energetico. Potrebbe essere utile ricordare (e spiegare ai genitori) che il fabbisogno energetico dei bambini può variare ampiamente, così come l’assunzione da un giorno all’altro, e che un apporto energetico superiore alla media sarà necessario per recuperare la crescita.

La valutazione potrebbe suggerire una serie di possibili interventi (tabella 2). È ragionevole decidere con i genitori quali sarebbero più fattibili o accettabili. Qualunque sia il consiglio offerto, esso dovrebbe essere riassunto per iscritto, idealmente sotto forma di lettera ai genitori, con copie all’assistente sanitario e a qualsiasi altro professionista coinvolto con la famiglia, per permettere un rinforzo ed evitare messaggi contrastanti.

Il ruolo del pediatra

Conseguire una diagnosi affidabile integrando il modello di aumento di peso con una misurazione accurata della lunghezza e dell’altezza dei genitori richiede solitamente il coinvolgimento di un pediatra, anche se nella maggior parte dei casi sono sufficienti le revisioni delle cartelle. Tuttavia, se si sospettano cause mediche, sarà necessario un consulto. Se le indagini sono intraprese, dovrebbero essere completate prontamente, idealmente in una sola visita. Il nostro screening di routine di solito comprende l’emocromo completo e i test di funzionalità ferritica, renale e tiroidea, gli anticorpi anti-endomesi e le urine di medio flusso, con l’analisi cromosomica nelle bambine e una radiografia del torace e un test del sudore nei neonati molto piccoli o quando c’è una storia di infezione respiratoria. Tuttavia, la nostra esperienza,10 in comune con altri,4142 è che le indagini di laboratorio da sole non rivelano alcuna malattia occulta. Infatti, quando è stata trovata una malattia organica importante (anche condizioni potenzialmente occulte come la celiachia) i bambini hanno presentato come ovviamente malati. Così, la maggior parte dei test sono intrapresi per escludere la patologia piuttosto che per arrivare ad una diagnosi. Una volta che questo è stato raggiunto, il pediatra dovrebbe ribadire la probabile causa nutrizionale e idealmente rinviare alla gestione principalmente visitatore della salute.

Quando il pediatra è il primo punto di riferimento, avendo escluso la malattia organica, la sfida è quella di coinvolgere il visitatore della salute del bambino e coinvolgerlo nella ulteriore valutazione e gestione del bambino, con o senza l’aiuto di un dietista. Questo approccio richiede un’attiva collaborazione tra pediatri, assistenti sanitari e dietisti, ma viene ripagato dal risparmio delle presenze in ospedale,12 e dalla maggiore competenza e indipendenza del personale della comunità.

E SE ALL’INIZIO NON HAI SUCCESSO . . .

Dopo il supporto del visitatore sanitario, i consigli dietetici e l’esclusione delle condizioni mediche, ci saranno ancora bambini con TLT persistente. Se un bambino sta crescendo costantemente, solo due spazi centilari al di sotto della sua posizione prevista, potrebbero non essere necessarie ulteriori azioni. Tuttavia, un bambino con una caduta più lunga e un modello più variabile non dovrebbe essere liquidato così facilmente. In questi casi, la discussione con l’operatore sanitario, coinvolgendo idealmente anche la famiglia, di solito rivela nuove possibilità, oltre ad offrire l’opportunità di rinforzare i messaggi precedenti ai genitori.40 L’intervento dell’infermiera dell’asilo nido o l’inserimento in un nido spesso produce un miglioramento costante. Potrebbe essere utile anche un trattamento per la madre stessa, o un aiuto per i problemi comportamentali correlati, come i disturbi del sonno. In alcuni casi ci sarà bisogno dell’intervento dei servizi sociali. Nella nostra esperienza, non c’è quasi mai un ruolo per gli integratori alimentari o il ricovero in ospedale. I bambini con ITF hanno spesso un basso apporto di alimenti immaturi e a basso contenuto energetico, con un elevato apporto di liquidi. Quindi, lo scopo della gestione è quello di accelerare la loro progressione verso cibi solidi più densi di energia. I supplementi liquidi o l’alimentazione con tubi non fanno altro che ritardare questo processo, mentre il ricovero in ospedale espone i bambini al rischio di infezioni e a ulteriori interruzioni della routine. I notevoli guadagni che i bambini possono fare a casa in risposta ai soli consigli e al sostegno spesso non sono apprezzati.10