Lacrime di sangue

Le lacrime di sangue o emolacria hanno un’ampia diagnosi differenziale. La malignità della ghiandola lacrimale, del sacco lacrimale o della congiuntiva è una considerazione rara, ma solo dopo aver considerato ed escluso un trauma recente, una chirurgia perioculare o intraoculare, una malattia infettiva e una malattia sistemica come eziologia sottostante.

Eziologia

L’emolacria o il sangue nelle lacrime del paziente può trovare la sua fonte in qualsiasi punto della superficie oculare anteriore, degli annessi oculari e del sistema lacrimale (via lacrimale), dalla produzione delle lacrime al loro drenaggio, compresa la ghiandola lacrimale, la congiuntiva, i canaliculi o il sacco lacrimale. Il sangue nel film lacrimale può anche rappresentare il rigurgito di un’emorragia nasale o sinusale verso la superficie oculare.

L’albero della decisione se proseguire il lavoro infettivo, infiammatorio, traumatico o maligno è guidato in primo luogo dalla sintomatologia e dall’anamnesi del paziente, nonché dai risultati dell’esame.

Diagnosi

L’anamnesi pertinente per questo sintomo include:

• Lateralità delle lacrime sanguinolente e della chiara lacrimazione eccessiva se coesistente
• Sia per la lacrimazione sanguinolenta che quando la lacrimazione non è sanguinolenta: chiedere al paziente di descrivere la qualità, quantità e frequenza delle lacrime, il paziente porta sempre un fazzoletto, amici ed estranei gli chiedono se sta piangendo?
• Durata e frequenza
• Dolore
• Bruciore, prurito
• Fattori esacerbanti
• Storia di trauma facciale o trauma oculare
• Storia di chirurgia intraoculare, chirurgia orbitale, chirurgia palpebrale, chirurgia facciale, chirurgia lacrimale o sinusale
• Storia personale o familiare di malattie ematologiche
• Storia di lesioni vascolari intorno all’occhio
• Farmaci – qualsiasi diluente del sangue, farmaci topici in o vicino all’occhio
• Altre emorragie – in particolare epistassi, emottisi, sputare sangue
• Mal di testa
• Se si sospettano disturbi fittizi – c’è qualcuno con il paziente immediatamente prima dell’episodio?

Esame fisico

L’esame dovrebbe includere un esame approfondito con lampada a fessura della congiuntiva (compresa l’apertura delle palpebre superiori per esaminare completamente la congiuntiva palpebrale), della ghiandola lacrimale e dei punti per eventuali lesioni, cambiamenti nell’anatomia o altri risultati insoliti. Un paziente con una diatesi emorragica che porta alla lacrimazione anormale può anche avere un’emorragia sottocongiuntivale. La palpazione digitale del sacco lacrimale sulla regione della fossa del sacco lacrimale e verso l’alto può essere rivelatrice e dovrebbe essere confrontata con il lato opposto nei casi unilaterali. Le lesioni di massa sopra il tendine canthal mediale sono di particolare preoccupazione per la malignità o altri processi atipici. Il reflusso di sangue o di altro materiale alla compressione del sacco lacrimale può localizzare la fonte delle lacrime sanguinolente nel sacco lacrimale.

Sintomi associati

Distress psicologico (secondario al sangue nelle lacrime, o legato all’eziologia sottostante come nei disturbi di Gardner-Diamond o fittizi)

Drenaggio chiaro (lacrimazione) o mucoide. La presenza concomitante di questi sintomi può indicare una fonte di deflusso lacrimale del sanguinamento.

Dolore nell’apparato di drenaggio lacrimale se la fonte di sangue è un’eziologia traumatica, infiammatoria o infettiva che colpisce queste strutture

Lesioni cutanee o congiuntivali (esame approfondito importante come sopra, poiché la presenza di tali lesioni può rivelare o l’eziologia sottostante della lacrimazione sanguinolenta o fornire indizi sulla fonte della lacrimazione sanguinolenta).

Procedure diagnostiche

• Sondaggio e irrigazione in ufficio
• Cultura di scarico dal punctum
• Citologia (per esaminare le cellule endometriali, cellule maligne o sostanze artificiali) della secrezione dal punctum
• Endoscopia nasale (in ufficio con ENT e/o intraoperatoria)
• Tomografia computerizzata dei seni
• Dacriocistografia
• Biopsie intraoperatorie della ghiandola lacrimale, come durante la Dacriocistorinostomia se clinicamente indicato per la lacrimazione persistente e grave

Test di laboratorio

Se l’anamnesi, l’esame e gli studi di imaging non sono rivelatori, considerare il lavoro per un disturbo ematologico sottostante. Questo potrebbe includere l’emocromo completo, il pannello metabolico completo, il tempo di sanguinamento, il tempo di protrombina/INR, gli studi di coagulazione e la possibile consultazione con un ematologo per guidare il lavoro di laboratorio.

Diagnosi differenziale

• Canaliculite (come Actinomyces Israelii – http://eyewiki.org/Canaliculitis)
• Malattie infiammatorie o lesioni della congiuntiva compresa la Congiuntivite Papillare Gigante, eritema multiforme e granuloma piogenico
• Condizioni ematologiche compresa la sindrome di Gardner-Diamond (nota anche come porpora psicogena o sindrome da sensibilizzazione autoeritrocitaria)
• Uso di anticoagulanti
• Esposizione topica al nitrato d’argento
• Epistassi con flusso retrogrado – il paziente può indurre il reflusso di sangue nelle lacrime pizzicando entrambi i lati del naso
• Infezioni dei seni e/o del sacco lacrimale – Tubercolosi o Rinosporidiosi
• Melanoma della congiuntiva
• Melanoma del sacco lacrimale
• Altre neoplasie del sacco lacrimale, Ghiandola Lacrimale o Congiuntiva
• Lesioni benigne di massa del sacco lacrimale (come il Papilloma invertito del sacco lacrimale – http://eyewiki.org/Inverted_Papilloma_Lacrimal_Sac, Papilloma squamoso del sacco lacrimale dovuto all’HPV)
• Endometriosi nasolacrimale/mestruazioni vicarie
• Disturbi fittizi – è stato riferito che i pazienti introducono coloranti alimentari o il proprio sangue nell’occhio
• Idiopatici

Terapia medica

Mentre alcuni autori usano farmaci topici in casi senza una chiara diagnosi, l’osservazione senza terapia topica può essere più appropriata. Il trattamento della condizione sistemica sottostante è appropriato quando tali condizioni sono presenti. Alcuni autori fanno una prova di tappo puntale per localizzare la lacrimazione sanguinolenta.

Follow up medico

Su una valutazione approfondita, se la condizione è sentita come benigna e potenzialmente idiopatica in natura, il follow up clinico è indicato per assicurare la completa risoluzione dei sintomi. Se il sintomo si ripresenta o non si risolve, può essere indicato un ulteriore lavoro. Una revisione di 15 casi di presunta idiopatia in bambini e giovani adulti ha notato che il tempo di risoluzione variava da 3 giorni a 9 mesi nei 13 dei 15 che hanno sperimentato la risoluzione. Una volta che i sintomi si sono risolti, la recidiva è stata rara. Ho et al. hanno anche scoperto che tutti e quattro i pazienti della loro serie hanno sperimentato una risoluzione finale dei loro sintomi.

Terapia chirurgica

Se ci sono delle bandiere rosse per una malignità, la biopsia dell’area sospetta dovrebbe essere considerata.

Risorse aggiuntive

• Tumori del sacco lacrimale
• Canalicolite
• Centro di educazione in chirurgia plastica oculofacciale

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