Le sfide della vena femorale comune nella trombosi venosa profonda
Lo stenting venoso è cresciuto in popolarità ed è ora un’opzione di trattamento accettata per i pazienti con trombosi venosa profonda (TVP) sia acuta che cronica, così come i pazienti con sintomi attribuibili alla compressione di May-Thurner.1 La letteratura disponibile mostra che i pazienti hanno risultati migliori se hanno un buon afflusso e se lo stent non si estende sotto il legamento nella vena femorale comune (CFV), rispetto a quelli che richiedono l’estensione dello stent. La sfida in questi pazienti è l’adeguatezza dell’afflusso dai vasi malati della coscia (la vena femorale e la vena profunda) che formano la CFV. Nello stenting venoso, è imperativo avere un flusso adeguato dalla vena profunda in particolare per garantire che lo stent rimanga brevettato.2 Tuttavia, è ben stabilito che lo stenting al di sotto del legamento è ragionevole per garantire un’adeguata pervietà dello stent.3
VALUTAZIONE DELLA VENA FEMORALE COMUNE
Il workup preoperatorio richiede la valutazione della CFV in tutti i pazienti considerati per lo stenting venoso. Questo processo differisce per i pazienti acuti rispetto a quelli che si presentano elettivamente per il trattamento della malattia cronica.
Pazienti con TVP acuta
Nel contesto della TVP acuta, la valutazione della CFV si ottiene frequentemente al completamento della lisi, poiché l’imaging preprocedurale probabilmente indica che la CFV è coinvolta nel coagulo acuto. Inoltre, nei pazienti con TVP acuta, la trasformazione della vena profunda potrebbe non essersi verificata in assenza di una precedente malattia cronica. Pertanto, è importante assicurarsi che entrambi i vasi di afflusso siano protetti. È spesso necessario estendere il sistema di stent al di sotto del legamento inguinale anche nei pazienti con TVP acuta, e la mancata estensione caudale sufficiente è una causa frequente di trombosi precoce dello stent.
La valutazione della CFV nei casi acuti può essere realizzata in tre modi: (1) scansione duplex da tavolo, (2) venografia e (3) ecografia intravascolare (IVUS).
La scansione duplex da tavolo può dare un’indicazione sul diametro della vena, sulla persistenza di ragnatele e speroni, sull’ispessimento della parete del vaso e sulla presenza di coaguli residui.4,5 Ognuna di queste caratteristiche dovrebbe suggerire che potrebbe essere necessario estendere gli stent anche se la venografia mostra un lume ragionevole.
La venografia fornisce informazioni sul flusso (anche se non esiste un metodo standardizzato che indichi un flusso “adeguato”), sul diametro del lume, sul coagulo residuo e sulla presenza o assenza di vasi collaterali. È possibile delineare la confluenza della vena profunda e della vena femorale utilizzando la venografia facendo eseguire al paziente una manovra di Valsalva durante l’iniezione del contrasto (a condizione che il paziente sia sotto anestesia locale) o utilizzando un palloncino per occludere la vena iliaca esterna e iniettando il contrasto sotto pressione.
Figura 1. IVUS della CFV dopo la lisi acuta della TVP, che mostra evidenza di edema della parete del vaso. In alcuni pazienti, questo può progredire fino a formare una stenosi, e un’attenta considerazione dovrebbe essere data all’inclusione di segmenti con edema significativo nell’area stentata.
A parere dell’autore, IVUS è un’aggiunta essenziale alla valutazione della CFV che ha il vantaggio di fornire una chiara immagine della qualità della parete del vaso, un diametro accurato e una valutazione precisa della confluenza della vena profunda e femorale. La presenza di edema nella parete del vaso è particolarmente ben visualizzata, e in questo contesto, anche se il diametro del vaso appare ragionevole, può essere necessario estendere gli stent caudalmente per coprire queste regioni (Figura 1).
L’obiettivo è quello di combinare le informazioni di tutte queste modalità di imaging per garantire l’applicazione del principio di trattamento da “vena buona a vena buona”.
Pazienti con TVP cronica
I pazienti con TVP cronica forniscono significativamente più sfide se è evidente che il CFV è coinvolto, e questa valutazione è fondamentale nel workup di questi pazienti. Come per i pazienti acuti, la valutazione della CFV è multimodale. Nel nostro istituto, ci affidiamo alla venografia a risonanza magnetica come valutazione preoperatoria standard combinata con l’imaging ecografico duplex. Lo scopo dell’imaging trasversale di base è quello di stabilire il grado di coinvolgimento della CFV nel processo della malattia cronica. In alcuni casi, queste immagini possono mostrare una malattia limitata nella CFV. In particolare, lo stenting può essere considerato con relativa fiducia se è chiaro che il segmento tra la confluenza delle vene femorali e profonde e la successiva grande safena è privo di malattia.
Figura 2. Vasi di afflusso valutati dalla venografia. È dimostrato uno scarso afflusso in una CFV significativamente malata. In questi pazienti, può essere preferibile ritardare il trattamento e lasciare il tempo sufficiente per la trasformazione della profunda.
Se il workup iniziale mostra che la CFV è più pesantemente coinvolta, un’ulteriore valutazione è volta a chiarire lo stato dei vasi di afflusso della vena femorale e profunda. La malattia estesa nella CFV spesso implica vasi di afflusso inadeguati, e se questi sono inadeguati, può essere necessario considerare una gestione conservativa in questi pazienti.2 Nei pazienti con malattia estesa nella CFV, il workup dovrebbe includere una venografia formale eseguita dalla vena poplitea o tibiale posteriore per garantire che possa essere dimostrato un vaso di afflusso adeguato (Figura 2).
Se i passi di cui sopra sono presi e i pazienti procedono all’intervento, allora la valutazione della CFV avviene al momento della procedura interventistica. I pazienti devono essere preparati alla procedura che prevede il solo stenting primario o l’endoflebectomia con o senza fistola.6,7 La creazione di un’endoflebectomia e di una fistola aumenta significativamente le potenziali complicazioni procedurali, e i pazienti devono essere adeguatamente informati.
TREATTAZIONE DELLA MALATTIA CRONICA CHE COINVOLGE LA VENA FEMORALE COMUNE
La decisione se l’endoflebectomia sia necessaria è principalmente legata alla possibilità di mantenere un afflusso comune nel sistema di stent dalla vena profunda e femorale. Se rimane solo un singolo vaso di afflusso (in genere la profunda), la valutazione è basata sulla garanzia che il “canale” di uscita da questo vaso sia mantenuto e alimentato nel sistema stent. Sebbene informata dall’imaging preoperatorio, questa decisione può essere presa con certezza solo dopo la valutazione IVUS del vaso, secondo l’opinione dell’autore. Il catetere IVUS può essere introdotto dopo la ricanalizzazione del segmento venoso occluso, il che è necessario indipendentemente dal fatto che si stia considerando l’endoflebectomia. La valutazione IVUS dovrebbe avvenire prima che sia stata eseguita qualsiasi dilatazione con palloncino del vaso o altra strumentazione del vaso. La dilatazione con palloncino altererà la struttura e la posizione delle trabecole all’interno del lume del vaso e renderà la valutazione più complicata.
La questione principale è se è possibile identificare una zona di atterraggio sufficiente per lo stent (per quanto piccola), che permetterà ai vasi di afflusso dalla gamba di scorrere nello stent. In particolare, la valutazione deve valutare se le trabecole, una volta stentate, saranno spinte via o verso la confluenza profunda. In quest’ultimo scenario, questo comprometterà l’afflusso, e il paziente avrà quindi bisogno di una endoflebectomia.
Se viene identificato un canale luminale comune, stentando l’intero tratto venoso malato è fattibile con l’obiettivo di atterrare lo stent caudale il più precisamente possibile sulla vena profunda. Al termine della procedura (se l’afflusso è incerto), sia la vena profunda che la vena femorale possono essere raggiunte dall’approccio craniale (accesso giugulare o “up-and-over” controlaterale) per garantire che entrambi i vasi possano essere cannulati e che la dilatazione con palloncino possa essere eseguita se necessario.
Figura 3. Venografia al momento di una procedura che dimostra una significativa malattia CFV (A). Nessuna zona di atterraggio adatta poteva essere identificata, e quindi, è stata eseguita un’endoflebectomia e una fistola (B), con il venogramma finale che dimostra uno stent brevettato con un buon flusso dalla fistola (C). La fistola è tipicamente chiusa a 6 settimane usando un tappo vascolare Amplatzer (Abbott Vascular) se viene dimostrato un adeguato afflusso su un’occlusione di prova della fistola usando un palloncino.
Se non è possibile identificare un canale di afflusso comune e le trabecole si estendono chiaramente nelle vene femorali e profunda, sarà necessaria un’endoflebectomia. Questo richiede un’ampia dissezione dei vasi inguinali per esporre la CFV e tutti i suoi affluenti. La tecnica di endoflebectomia è stata descritta altrove.7-9 Nella nostra esperienza, abbiamo fatto un uso liberale di misure aggiuntive per cercare di ridurre il tasso di formazione di sieroma postoperatorio compreso l’uso di un bisturi armonico per la dissezione, l’applicazione di talco sterile sul completamento, e l’uso di medicazioni a pressione negativa postprocedurale. Nonostante queste misure, questa procedura comporta un aumento significativo della morbilità e non è ancora chiaro se il guadagno di pervietà, sia a breve che a lungo termine, sia giustificato (Figura 3).
Se i vasi di afflusso sono poveri e gli stent sono stati estesi fino alla confluenza delle vene profonde e femorali (con o senza endoflebectomia), si deve spesso decidere se estendere gli stent nella vena profonda o in quella femorale.
L’estensione degli stent al di sotto della confluenza dovrebbe essere considerata solo come ultima risorsa, poiché ci sono pochissime prove che suggeriscano che essa consenta di migliorare la pervietà a lungo termine. Inoltre, è chiaro che se gli stent vengono estesi frequentemente nella vena femorale, ciò richiede un’estensione fino al livello della vena poplitea, che comporta un rischio significativo di peggiorare significativamente il paziente se gli stent si occludono e possono compromettere l’origine del profunda, occludendo così il drenaggio collaterale della gamba.
Nonostante le avvertenze di cui sopra, è occasionalmente necessario (se la vena profunda è l’unico vaso di afflusso) estendere gli stent caudalmente nel profunda stesso. Tuttavia, come principio generale, qualsiasi estensione dello stent al di sotto del piccolo trocantere dovrebbe essere considerata solo come ultima risorsa. Molto più frequentemente, una tattica utile è quella di venoplastizzare aggressivamente l’intera vena femorale e di eseguire una terapia litica durante la notte seguita da una venoplastica ripetuta. Questo approccio è la base dello studio ACCESS PTS sostenuto dal Dr. Mark Garcia e può fornire un migliore afflusso senza il rischio posto da un’estesa estensione dello stent. È indubbiamente necessario altro lavoro per capire e migliorare le strategie per trattare i vasi con afflusso insufficiente.
CONCLUSIONE
La CFV e i vasi di afflusso rimangono un’area di significativa controversia. L’estensione degli stent caudalmente per includere il CFV è necessario nella maggior parte dei pazienti con malattia estesa, e quindi, un’attenta valutazione del CFV è necessaria per determinare se una procedura interventistica è possibile. Anche se l’endoflebectomia e le fistole possono essere necessarie in alcuni pazienti, possono essere evitate nella maggior parte dei casi attraverso l’uso diligente dell’IVUS e il posizionamento attento degli stent.
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Stephen A. Black, MD, FRCS(Ed), FEBVS
Consultant Vascular Surgeon
Guy’s and St Thomas’ Hospital NHS Foundation Trust
Londra, Regno Unito
[email protected]
Disclosures: Consulente e compensi ai relatori per Bard
Peripheral Vascular, Inc, Boston Scientific Corporation,
Cook Medical, Medtronic, OptiMed Medizinische
Instrumente GmbH, Philips Volcano e Veniti, Inc.