Opioidi nel trattamento della cefalea. C’è un ruolo?

Ci può essere una popolazione di pazienti soggetti a frequenti cefalee e in cui l’effetto analgesico ottimale si ottiene solo con un uso frequente ma controllato di farmaci oppiacei e in cui gli effetti avversi dei farmaci sono minimi. Si sottolinea ancora una volta che la realtà è che attualmente viene prescritta una grande quantità di oppioidi per i pazienti con cefalea a causa delle richieste dei pazienti. Una delle principali considerazioni per i medici che prescrivono tale trattamento è la familiarità con le linee guida legali. La legge federale richiede che i medici si registrino se devono mantenere o disintossicare con oppioidi i tossicodipendenti definiti come “qualsiasi individuo che usa abitualmente qualsiasi sostanza stupefacente in modo da mettere in pericolo la morale pubblica, la salute, la sicurezza o il benessere, o è così dipendente dall’uso di sostanze stupefacenti da aver perso il potere di autocontrollo in riferimento alla sua dipendenza”. Un regolamento successivo, tuttavia, ha dichiarato che la legge non intendeva imporre alcuna limitazione alla prescrizione di narcotici per il dolore intrattabile. Ci sono anche molti regolamenti statali diversi che riguardano, per esempio, le limitazioni sulle quantità da prescrivere e la segnalazione dei pazienti che sono consumatori abituali di narcotici. Ovviamente, i pazienti con mal di testa che richiedono quantità liberali di oppioidi devono essere controllati. C’è stato un considerevole sforzo recente per fornire linee guida riguardo a quali pazienti con dolore non maligno potrebbero essere cattivi candidati per il trattamento con oppioidi sia per il probabile fallimento del trattamento che per il rischio di un uso eccessivo del farmaco. Molte di queste linee guida non sono rilevanti per i pazienti con cefalea in cui il dolore è raramente continuo e raramente richiede un’analgesia programmata, come spesso accade con il dolore di altri tipi. C’è un accordo generale sul fatto che qualsiasi storia precedente di abuso di sostanze è un indicatore importante del pericolo di recidiva di tale comportamento. La valutazione dello stato psicologico e della struttura della personalità è di grande importanza. Maggiore è l’evidenza di disturbi emotivi, maggiore è il pericolo sia di risultati scadenti che di abuso di droghe. Nella popolazione con cefalea cronica quotidiana, il fallimento del trattamento è stato trovato correlato ad anomalie sul Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI). È possibile che test psicologici formali prima della prescrizione di farmaci oppioidi si dimostrino utili per identificare i pazienti con cefalea a maggior rischio di abuso di farmaci. È stata sottolineata l’importanza di rendere il trattamento con oppioidi parte di un programma di dolore multiforme. Portenoy sottolinea la necessità di (1) un’attenta discussione con il paziente (e spesso la famiglia) dei potenziali effetti collaterali dei farmaci, e (2) uno scrupoloso monitoraggio dell’aderenza al dosaggio appropriato e il mantenimento della prescrizione da parte di un unico medico. Più il disturbo psicologico è evidenziato dal paziente, maggiore è il rischio di fallimento del trattamento farmacologico e di abuso di farmaci. Infine, i bisogni analgesici del paziente con emicrania frequente sono diversi da quelli del paziente con cefalea di tipo tensivo. L’emicrania si verifica raramente più di due o tre volte alla settimana per qualsiasi periodo e di solito risponde a ergotamina, diidroergotamina, sumatriptan, o una fenotiazina. L’aggiunta di codeina o ossicodone per l’attacco occasionale intrattabile può essere necessario. Quando in un paziente emicranico si verificano richieste di oppioidi in quantità superiori a 10-15 compresse al mese, c’è un ovvio motivo di preoccupazione. Il butorfanolo, agonista-antagonista degli oppioidi, ora disponibile in forma di inalazione nasale, è ritenuto avere un basso potenziale di abuso perché tende a produrre disforia (uno stato emotivo spiacevole) piuttosto che l’euforia di altri oppioidi. Per questo motivo non è classificata. Il farmaco, tuttavia, ha un potenziale di abuso, e i limiti da porre al suo uso sono ancora incerti. Markley ha recentemente raccomandato una restrizione a non più di due bottiglie (30 trattamenti) al mese. La popolazione con frequenti cefalee di tipo tensivo presenta il problema maggiore. Un gran numero di questi pazienti usa farmaci – spesso in combinazione