Placenta e problemi placentari

La placenta normale

La placenta provvede allo scambio di nutrienti, ossigeno e prodotti di scarto tra la madre e il feto, oltre ad essere un organo endocrino per la sintesi di ormoni e neurotrasmettitori e una barriera alle tossine e alle infezioni. Deriva sia dal tessuto materno che da quello fetale, con circa un quinto derivato dal tessuto fetale a termine. Comprende un gran numero di unità funzionali chiamate villi, che sono terminali ramificati della circolazione fetale, permettendo il trasferimento dei prodotti metabolici.

A termine, la placenta normale:

• è di colore blu-rosso e di forma discoidale.
• Ha un diametro di circa 22 cm.
• Ha uno spessore di 2,5 cm al centro.
• Pesa, in media, 450 g ma il peso sarà influenzato da quando e dove il cordone è stato clampato.
• Ha una superficie materna che è divisa in lobuli o cotiledoni con scanalature irregolari o fessure.
• Ha una superficie fetale liscia, lucida e traslucida, la placca corionica, coperta da membrana amniotica.
• Ha una placca basale che è la superficie materna e si crea alla separazione della placenta dalla parete uterina al momento del parto.

Il cordone ombelicale normale:

• È lungo 51-60 cm e 2-2,5 cm di diametro.
• Dovrebbe avere abbondante gelatina di Wharton senza veri nodi.
• Contiene due arterie ombelicali e una vena ombelicale.
• Può nascere da qualsiasi punto della superficie fetale della placenta; di solito nasce al centro o appena decentrato.
• Ha una lunghezza non associata alla lunghezza, al peso o al sesso del bambino.

Anomalie di forma, dimensioni, superfici e funzione

Circondato

• In circa l’1% dei casi, c’è una piccola area corionica centrale dentro un anello più chiaro e spesso di membrane sul lato fetale della placenta.
• Questo è associato ad un aumento del tasso di emorragia antepartum, prematurità, abruzione, multiparità e morte perinatale.

Lobo succenturiato

• Sono lobi accessori che si sviluppano nella membrana a qualche distanza dalla periferia della placenta principale.
• Si verificano nell’1,7% delle gravidanze, due terzi delle quali hanno anche l’inserzione del cordone velamentoso (vedi sotto ‘Anomalie del cordone’, sotto).
• Grandi vasi lacerati all’interno delle membrane fetali ma oltre il bordo della placenta consegnata sono suggestivi di un lobo non consegnato e l’utero dovrebbe essere ulteriormente esplorato per il recupero.
• I lobi succenturiati sono associati a placenta trattenuta e ad un aumentato rischio di infezione ed emorragia post-partum. Sembrano essere associati all’aumento dell’età materna e sono più comuni nelle donne che hanno ricevuto la fecondazione in vitro (IVF).

Placenta bipartita

Questa non è comune:

• La placenta appare come una struttura bilobata unita da vasi principali e membrane.
• Se trattenuta dopo la nascita, può causare sanguinamento e complicazioni settiche.

Placenta membranacea

• La mancata atrofizzazione del corion laeve durante lo sviluppo della placenta fa sì che i cotiledoni placentari formino un involucro intorno alla maggior parte della parete uterina.
• Questo è associato a emorragia antepartum e postpartum, nonché alla ritenzione della placenta.

Placenta nella gravidanza multipla

• I gemelli fraterni hanno o due placente distinte o una placenta fusa ma ci sono sempre due corion e amni distinti.
• Con i gemelli identici la situazione dipende dal momento della divisione dell’ovulo fecondato: possono avere due placente distinte e set di membrane o molti tipi diversi di fusione con possibile scambio di sangue.

Lesioni patologiche

• Le lesioni della placenta che sono coerenti con la sottoperfusione vascolare materna sono coerentemente associate al parto morto e alla mortalità neonatale. Nei bambini che sopravvivono c’è un’associazione significativa con danni neurologici.
• Le lesioni vascolari ostruttive (vasculopatia trombotica fetale) sono fortemente associate alla morbilità neonatale, compresa l’enterocolite necrotizzante e le anomalie cardiache fetali.
• L’infezione uterina ascendente (sindrome da infezione amniotica) è anche fortemente associata alla morbilità neonatale.
• Si raccomanda ai pediatri di accedere ai risultati dell’esame istologico della placenta, in quanto questo può aiutare a spiegare gli scarsi risultati neonatali e può avere implicazioni per il trattamento.

Anomalie di attaccamento

Le anomalie di attaccamento placenta praevia e placenta trattenuta sono trattati in dettaglio nei loro articoli separati Placenta Praevia e Placenta trattenuta.

Placenta accreta

Sono condizioni in cui la placenta è morbosamente attaccata alla parete uterina in misura crescente:

• Placenta accreta: i villi coriali penetrano la decidua basale per attaccarsi al miometrio.
• Placenta increta; i villi penetrano profondamente nel miometrio.
• Placenta percreta: i villi fanno breccia nel peritoneo.

Per semplicità sono tutti generalmente indicati come placenta accreta:

• L’incidenza è di circa 1/2.500 parti.
• Tutti sono associati a placenta trattenuta che richiede la gestione chirurgica e hanno un alto rischio di massiccia emorragia post-partum.
• Può essere parziale con alcune parti della placenta non influenzata
• È associato al parto pretermine: Il 40% delle donne partorisce prima di 38 settimane di gestazione; il cesareo dovrebbe essere pianificato per 36-37 settimane.

Fattori di rischio

• Precedente taglio cesareo:
• 0,24% di rischio se nessun precedente taglio cesareo.
• 0.31% di rischio se un precedente taglio cesareo, che sale al 6,74% se cinque precedenti tagli cesarei.
• Placenta praevia.
• Età materna avanzata.

L’incidenza della placenta accreta è pensato per essere in aumento a causa dell’aumento dei parti cesarei.

Gestione
Le donne che hanno avuto un precedente taglio cesareo e che hanno anche la placenta praevia o una placenta anteriore sottostante la vecchia cicatrice del taglio cesareo a 32 settimane di gestazione, sono a maggior rischio di placenta accreta e devono essere gestite come se avessero la placenta accreta: vedere l’articolo separato sulla placenta praevia per i dettagli del “pacchetto di cura”.

NB: ripetuti tentativi di rimuovere manualmente una placenta accreta producono una massiccia emorragia che richiede un’isterectomia di emergenza nel 100% dei casi.

Gestione conservativa

• La placenta viene lasciata in sede con o senza embolizzazione terapeutica dell’arteria uterina, legatura chirurgica dell’arteria iliaca interna o terapia con metotrexate.
• Se seguita da isterectomia elettiva, questa è associata a meno perdite di sangue rispetto all’isterectomia al momento del taglio cesareo.
• Può essere applicata dove la conservazione della fertilità è fondamentale.
• Può essere complicata da emorragia ritardata, sepsi e la necessità finale di isterectomia.

Rottura placentare

La rottura è la separazione prematura di una placenta normalmente posizionata prima del parto del feto, con raccolta di sangue tra la placenta e l’utero. È una delle due cause più importanti di emorragia antepartum (l’altra è la placenta praevia), rappresentando il 30% di tutti i casi di emorragia antepartum.

• È una causa importante di mortalità perinatale: in uno studio su 7,5 milioni di nascite singole negli USA, il tasso di mortalità perinatale era dell’11,9% con abruzione rispetto allo 0,8% tra tutte le altre nascite.
• Si stima che si verifichi in 6,5 gravidanze su 1.000 nascite.
• Il suo effetto sul feto dipende dalla sua gravità e dall’età gestazionale in cui si verifica
• Il suo effetto sulla madre dipende dalla sua gravità.
• La causa del distacco della placenta è sconosciuta.

Ci sono due forme principali:

• Concealed (20% dei casi) – dove l’emorragia è confinata nella cavità uterina ed è la forma più grave. La quantità di sangue persa è facilmente sottostimata.
• Rivelata (80%) – dove il sangue defluisce attraverso la cervice, di solito con un distacco incompleto della placenta e meno problemi associati.

L’emorragia marginale si verifica con un sanguinamento indolore e un coagulo situato lungo il margine della placenta senza distorsione della sua forma. Di solito è dovuta alla rottura di un seno marginale. Le donne devono essere ricoverate per l’osservazione e il monitoraggio fetale.

Fattori di rischio
Ci sono fattori riconosciuti che aumentano il rischio – questi includono:

• Il distacco precedente comporta il maggior rischio di distacco nella gravidanza in corso.
• Gravidanza multipla: due volte più comune con una gravidanza gemellare che con una singleton.
• Trauma:
• Incidente stradale.
• Violenza domestica.
• Iatrogeno – per esempio, versione cefalica esterna.
• Minaccia di aborto spontaneo prima della gravidanza in corso.
• Pre-eclampsia.
• Ipertensione.
• Multiparità.
• Precedente taglio cesareo.
• Presentazioni non a vertice.
• Fumo.
• Uso di cocaina o amfetamina durante la gravidanza.
• Trombofilia.
• Infezioni intrauterine.
• Poliidramnios.

L’aborto è un’emergenza ostetrica improvvisa e inaspettata che di solito si verifica in gravidanze senza fattori di rischio e quindi non può essere prevista nella maggior parte dei casi.

Presentazione
Può presentarsi con sanguinamento vaginale, dolore addominale (solitamente continuo), contrazioni uterine, shock o sofferenza fetale.

Diagnosi
L’abruzione è una diagnosi clinica senza test diagnostici sensibili o affidabili disponibili.

• Un utero teso e tenero con una sensazione “legnosa” all’esame addominale suggerisce un’abruzione significativa.
• L’ecografia non è affidabile per identificare l’abruzione, poiché il coagulo di sangue non è facilmente distinguibile dalla placenta. Tuttavia, se l’ecografia suggerisce un distacco, la probabilità di un distacco è alta.
• L’ipossia fetale dovuta ad un distacco porterà ad anomalie del ritmo cardiaco visto sul cardiotocografo (CTG).
• Il conteggio delle piastrine, se basso, può suggerire un distacco significativo. Lo schermo della coagulazione deve essere controllato, poiché la coagulopatia è comune e deve essere prevista.
• A seconda del grado di distacco e della quantità di sangue perso, la madre può essere collassata e il feto ipossico o già morto.
• NB: la pressione sanguigna può essere normale, anche in caso di emorragia massiva, poiché le donne sane e in forma possono tollerare perdite significative prima di mostrare segni di scompenso.

Gestione
Vedi anche l’articolo separato sull’Emorragia Antepartum.

La vita della madre deve avere la priorità. Deve essere rianimata e stabilizzata prima di prendere qualsiasi decisione sul parto del bambino, indipendentemente dalla gestazione. Sorprendentemente, una revisione Cochrane non ha trovato studi per informare la gestione.

Le indicazioni del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists per il distacco di placenta moderato o grave sono di seguire l’ABCD della rianimazione:

• Valutare le vie respiratorie e la respirazione: ossigeno ad alto flusso.
• Valutare la circolazione:
• Accesso endovenoso, FBC, schermo di coagulazione, U&E, test di Kleihauer, crossmatch quattro unità.
• Posizione in posizione laterale sinistra inclinata e mantenere la donna calda.
• Fino a quando il sangue non è disponibile, infondere fino a 2 litri di soluzione di Hartmann cristalloide riscaldata e/o 1-2 litri di colloide con la rapidità necessaria.
• In caso di emorragia massiva continua e in attesa degli studi di coagulazione e della consulenza ematologica, si possono somministrare empiricamente fino a 4 unità di plasma fresco congelato (FFP) e 10 unità di crioprecipitato.
• Infine, misurare la pressione venosa centrale (CVP) e regolare la trasfusione di conseguenza.
• Valutare il feto e decidere sul parto:
• Se il feto è vivo, eseguire un taglio cesareo o la rottura artificiale delle membrane amniotiche. Monitorare il feto e passare al cesareo se si sviluppa una sofferenza fetale.
• Il parto vaginale è il trattamento di scelta in presenza di un feto morto, anche se se il distacco è massiccio, il cesareo può occasionalmente essere indicato per controllare l’emorragia.
• Se l’emorragia si è stabilita e il parto non è imminente, gli steroidi materni possono essere indicati al fine di promuovere lo sviluppo polmonare fetale e ridurre il rischio di sindrome da distress respiratorio ed emorragia intraventricolare.

Due morti dovute a distacco della placenta sono stati segnalati alla UK and Ireland Confidential Enquiry into Maternal Deaths tra 2009-2012. Entrambi sono morti di emorragia catastrofica associata a coagulopatia intravascolare disseminata (CID) postpartum.

NB: le donne che hanno avuto un distacco della placenta sono anche a maggior rischio di emorragia postpartum.

Anomalie del cordone

Inserimento marginale del cordone (battledore)

Si verifica quando il cordone ha un inserimento marginale piuttosto che centrale nella placenta. Non è di significato clinico.

Inserzione del cordone ombelicale e vasa praevia

L’inserzione del cordone ombelicale è il termine che indica il caso in cui la placenta si è sviluppata lontano dall’attacco del cordone e i vasi si dividono nella membrana. Se i vasi attraversano il polo inferiore del corion, questo è noto come vasa praevia e c’è un alto rischio di emorragia fetale e di morte alla rottura delle membrane. Se sospettata, la vasa praevia può essere accuratamente diagnosticata con l’ecografia Doppler transvaginale a colori. Il rischio di vasa praevia è aumentato in:

• gravidanze IVF.
• Gravidanza multipla.
• Placenta bilobata o succenturiata.
• Placenta praevia del secondo trimestre.

In presenza di vasa praevia sanguinante, il parto deve essere ottenuto con taglio cesareo di emergenza. Il taglio cesareo elettivo prima della rottura delle membrane dovrebbe essere eseguito quando la vasa praevia è diagnosticata prima del travaglio.

Lunghezza anomala del cordone

• Un cordone lungo (> 100 cm) è associato ad un maggior rischio di impigliamento fetale, nodi e prolasso del cordone, che a loro volta sono associati ad un cattivo esito fetale e ad un maggior rischio di morte intrauterina.
• Un cordone corto (< 40 cm) può essere associato a un feto poco attivo, alla sindrome di Down, alla rottura del cordone, alla posizione podalica, al secondo stadio prolungato, all’inversione uterina e al distacco. Tuttavia, un cordone corto non sembra impedire il parto vaginale, tranne quando è eccessivamente corto (<13 cm) in associazione con una placenta fundale.
• Un cordone di lunghezza normale può diventare relativamente corto a causa di più giri intorno al collo del bambino.

Numero anormale di vasi

Un’unica arteria uterina è associata ad un aumento del rischio di anomalie fetali, in particolare trisomie e compressione del cordone.