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Discussione
La spondilodiscite infettiva non è una malattia rara. L’incidenza annuale della malattia varia da 0,5 a 2,5 casi per 100.000 abitanti. Anche se rara, la spondilodiscite è la principale manifestazione dell’osteomielite ematogena nei pazienti di età superiore ai 50 anni e rappresenta il 3-5% di tutti i casi di osteomielite. Nella nostra serie, l’82% dei nostri pazienti aveva più di 50 anni (Fig. (Fig.1)1) con un’età media di quasi 67 anni.
Come precedentemente riportato in altri studi, la RM è la modalità più sensibile (93-96%) e specifica (92,5-97%) per la diagnosi precoce della spondilodiscite. Può differenziare tra discite piogenica, neoplasia e tubercolosi, fornendo una migliore definizione degli spazi paravertebrali ed epidurali (Fig. 5). Permette anche una valutazione ottimale di qualsiasi compressione di elementi neurali. Nel nostro studio, è stata eseguita in 88 dei pazienti, portando successivamente ad una diagnosi corretta.
a Risonanza magnetica coronale pesata T-2 della colonna vertebrale che dimostra l’aspetto classico di un’infezione dello spazio discale a D12-L1. b Risonanza magnetica sagittale ponderata T-1 dell’infezione D12-L1
Il valore della biopsia percutanea come intervento sicuro e poco invasivo è ben stabilito. Alcuni esperti raccomandano una seconda biopsia percutanea se la prima è negativa. Friedman ha riportato colture positive della biopsia percutanea iniziale per il 50% di 24 pazienti con spondilodiscite spontanea, una frequenza che è migliorata al 79% sulla biopsia ripetuta. Altri ricercatori considererebbero un risultato negativo della biopsia percutanea come un’indicazione alla biopsia chirurgica, soprattutto se le condizioni cliniche sono insoddisfacenti.
Nella nostra serie il 52% delle biopsie discali percutanee è stato eseguito per identificare il microrganismo. Di queste biopsie, abbiamo ottenuto una coltura positiva nella metà, in comune con i rapporti precedenti. Le emocolture sono state effettuate in 11 pazienti e sono risultate positive solo in sei casi.
Altri autori continuano a raccomandare la biopsia precoce quando l’emocoltura è negativa. La biopsia dello spazio discale è associata a una morbilità minima e, nei casi in cui l’identificazione microbica ha successo, aiuta nella selezione della terapia antibiotica appropriata.
Nella nostra revisione 78 pazienti avevano discite spontanea e 30 pazienti avevano discite postoperatoria (20 nei livelli lombari). Non sorprende che le infezioni postoperatorie dello spazio discale nella regione lombare corrispondano al rapporto più elevato di procedure eseguite in questo settore (66 casi) rispetto alla colonna toracica o cervicale. La discite spontanea era distribuita più uniformemente tra gli spazi discali lombari, toracici e cervicali, anche se gli spazi discali lombari erano ancora i più frequentemente coinvolti.
Abbiamo osservato un dolore alla schiena da moderato a grave in 97 casi (89,8%); 21 (19,4%) pazienti avevano una compressione delle radici nervose; sei pazienti avevano mielopatia compressiva. La proporzione di pazienti con manifestazioni neurologiche era più alta che in studi precedenti.
Gli agenti patogeni possono infettare la colonna vertebrale attraverso tre vie: per diffusione ematogena, per inoculazione esterna diretta, o per diffusione da tessuti contigui. La via arteriosa ematogena è predominante, permettendo la diffusione dell’infezione da siti lontani nella colonna vertebrale. Trenta dei nostri casi avevano subito una precedente chirurgia spinale e 78 erano per diffusione ematogena. L’associazione della discite spontanea con un’infezione concomitante di un altro organo nella nostra serie supporta la tesi della diffusione ematogena (18 casi hanno presentato un’infezione concomitante confermata).
Il diabete e la malattia renale allo stadio terminale erano i fattori di rischio più significativi per lo sviluppo della discite nella nostra esperienza. Il diabete mellito era la malattia più comune che si verificava in 18 pazienti (16,6%) seguita da dieci (9,25%) malattie renali allo stadio finale. Anche altre grandi serie hanno confermato il ruolo del diabete mellito come fattore di rischio per lo sviluppo di infezioni spinali. Anche le malattie sistemiche e le infezioni in altri siti sono state associate alle infezioni spontanee dello spazio discale
Una o più malattie comorbide erano presenti in 56 (51,8%) dei 108 pazienti. Diciassette pazienti presentavano due comorbidità e un paziente aveva tre comorbidità.
Anche se una vasta gamma di organismi è stata associata alla spondilodiscite (batterica, micobatterica, fungina e parassitaria), rimane principalmente un’infezione batterica monomicrobica. S. aureus è il patogeno predominante, presente nel 28% di tutte le colture positive nel nostro centro, simile a quello riportato nella letteratura corrente. Pseudomonas aeruginosa è una causa non comune di spondilodiscite. In una serie di 61 pazienti del 1969-79 con una popolazione prevalentemente di consumatori di droghe per via endovenosa, P. aeruginosa era in cima alla lista dei patogeni ed era isolato nel 48% dei casi. Questo risultato non è stato replicato nella nostra serie con un solo caso, probabilmente legato alla bassa popolazione di consumatori di droghe per via endovenosa.
La brucellosi, la zoonosi più comune nelle aree endemiche, può rappresentare il 21-48% delle infezioni spinali, rappresentando la causa predominante in alcune serie del bacino del Mediterraneo e del Medio Oriente. L’infezione avviene secondariamente al consumo di latticini contaminati non pastorizzati o al contatto con animali infetti. La nostra popolazione, sebbene inquadrata nell’area mediterranea, è principalmente di origine urbana, il che spiega la presenza di un solo caso di Brucella.
Riserviamo lo sbrigliamento operativo per i pazienti che hanno bisogno di drenaggio di ascessi, sollievo della compressione del midollo spinale e stabilizzazione spinale. Altre indicazioni includono lo sbrigliamento, l’escissione dei seni e la rimozione di hardware infetto. Usando questo approccio, la stragrande maggioranza dei pazienti è andata avanti fino alla risoluzione dell’infezione.
La gravità della malattia comorbida non era un fattore di rischio indipendente per l’esito avverso, non siamo riusciti a trovare un’associazione tra diabete e malattia fatale o precedente infezione spinale e morte (p = 0,084). Ciò è probabilmente dovuto al numero relativamente piccolo di pazienti con malattie di base rapidamente o definitivamente fatali (solo 11 casi), ma queste due comorbidità erano le più vicine a una correlazione statistica significativa.
Sebbene la terapia antimicrobica iniziale sia quasi sempre somministrata per via parenterale, la sua durata varia notevolmente. In uno studio prospettico multicentrico osservazionale, la durata media del trattamento è stata di 14,7 settimane con una durata minima che varia da sei a 12 settimane a seconda del centro di trattamento. Nel nostro ospedale la durata media della terapia antibiotica è stata di oltre cinque settimane, ma questo non ha peggiorato i risultati clinici o aumentato la mortalità rispetto ad altri studi.
In conclusione, la spondilodiscite si è evoluta da una malattia acuta di pazienti giovani che aveva un alto tasso di mortalità a una malattia più indolente di individui anziani che ha una mortalità inferiore. La diagnosi precoce è una sfida importante. Una maggiore consapevolezza e l’uso tempestivo della risonanza magnetica sono necessari per evitare il ritardo diagnostico. Una terapia antimicrobica prolungata e l’applicazione giudiziosa di un intervento chirurgico tempestivo sono essenziali per un risultato ottimale.