Postoperatorio Tramadol/Gabapentin/Ibuprofene Versus Tramadol/Placebo/Ibuprofen

Ipotesi

H1: I bambini che ricevono tramadolo 1mg/kgQ6h programmato con gabapentin programmato (3 mg/kg/q6h dose) e ibuprofene PRN avranno un miglior sollievo dal dolore rispetto ai bambini che ricevono tramadolo 1mg/kgQ6h programmato con ibuprofene PRN dopo la tonsillectomia.

H2: I bambini che ricevono tramadolo 1mg/kgQ6h con gabapentin programmato e ibuprofene PRN riporteranno meno effetti collaterali rispetto ai bambini che ricevono tramadolo 1mg/kgQ6h con ibuprofene PRN dopo la tonsillectomia.

Questo studio prospettico includerà bambini dai 4 ai 15 anni che hanno in programma di sottoporsi a una tonsillectomia (con o senza adenoidectomia) presso il campus di Minneapolis del CHC con uno dei tre chirurghi di Children’s Ear, Nose, Throat and Facial Plastic Surgery. I tre chirurghi eseguiranno la stessa tecnica chirurgica standardizzata. Lo studio sarà prospettico, randomizzato e in doppio cieco. Né il paziente, né la persona o le persone che valutano il paziente dopo l’intervento sapranno se il paziente è stato assegnato al Gruppo 1 o al Gruppo 2. Una lista di numeri casuali sarà generata per assegnare i pazienti in sequenza al Gruppo 1 o al Gruppo 2 al fine di eliminare gli errori di selezione dovuti all’assegnazione del gruppo o alla valutazione post-operatoria.

Per ridurre al minimo qualsiasi rischio potenziale associato al tramadolo o al gabapentin quando somministrati a bambini obesi (cioè, bambini all’85° percentile).Cioè, bambini con l’85° percentile BMI o superiore) la dose del farmaco sarà limitata ad un tasso che rappresenta l’85° percentile per l’età, il sesso e l’altezza del bambino.

Ai curanti verrà consigliato di somministrare il tramadolo previsto per cinque giorni insieme al gabapentin (o placebo) previsto per cinque giorni. Dosi PRN di ibuprofene possono essere somministrate durante i 10 giorni dello studio. Per i giorni postoperatori 6-10, entrambi i gruppi saranno invitati a passare a un regime PRN di ibuprofene e tramadolo.

Gli assistenti saranno avvisati di NON somministrare alcun farmaco dello studio se il bambino mostra segni di sovrasedazione (frequenza respiratoria inferiore al normale, linguaggio confuso, ecc.) o vomito come risultato del farmaco in studio, E sarà chiesto di chiamare il gruppo Orecchio Naso & Gola in caso di forte dolore e o effetti collaterali (24/7 informazioni di contatto saranno fornite). Se il paziente mostra segni di grave sovrasedazione (frequenza respiratoria inferiore a 12 respiri/minuto, difficoltà o incapacità di essere svegliato) i genitori saranno invitati a chiamare il 911. In caso di dubbio, il caregiver sarà invitato a chiamare il numero di telefono del gruppo 24/7 ENT.

Per tutti gli eventi avversi che si verificano durante il periodo di studio, sia non urgenti che urgenti, il primo punto di contatto per le famiglie sarà con Children’s Ear Nose & Throat and Facial Plastic Surgery. Se le famiglie contattano la farmacia di Children’s con qualsiasi domanda relativa al dosaggio o agli effetti collaterali, il personale della farmacia contatterà Children’s Ear, Nose & Throat and Facial Plastic Surgery direttamente o indirizzerà la famiglia a farlo. Per eventi avversi gravi (depressione respiratoria, eccessiva sedazione, convulsioni, ecc.) e/o il bambino è visto da un medico a causa di potenziali effetti collaterali del farmaco, il farmacista sarà autorizzato a interrompere il cieco. In caso di dubbio, il farmacista può chiamare la Children’s Ear, Nose & Throat and Facial Plastic Surgery per una guida.

Valutazione del personale e diario del caregiver

Le seguenti informazioni cliniche e sul paziente saranno raccolte dal personale di ricerca: età del paziente, sesso, razza, diagnosi (apnea o tonsillite cronica), uso di farmaci concomitanti, dolore postoperatorio e dimensioni delle tonsille su una scala da 1 a 4 (vedi Appendice I).

La scelta dei domini e delle misure di esito in questo studio si basa su un documento di consenso sviluppato dal gruppo di esperti della Pediatric Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical Trials (PedIMMPACT) (McGrath et al, 2008). I domini del dolore acuto sono inclusi nel diario del caregiver per questo studio.

Un diario giornaliero sarà completato dal caregiver e sarà utilizzato per monitorare i sintomi del dolore del paziente, gli effetti collaterali, gli eventi avversi e il recupero durante le prime 24 ore e dieci giorni post-intervento. Questo diario è stato sviluppato e modificato sulla base del feedback ricevuto per il diario utilizzato nel recente studio clinico (Friedrichsdorf, non pubblicato). Inoltre, il coordinatore della ricerca contatterà il caregiver ogni due giorni per raccogliere gli stessi dati e assicurarsi che il diario sia completato. I dati del paziente e del caregiver saranno confrontati con le risposte fornite durante la telefonata per convalidare le voci del diario. L’intensità del dolore e il disagio dovuto al dolore saranno misurati utilizzando diversi metodi tra cui: una scala del dolore convalidata, la documentazione dell’uso di analgesici e farmaci di soccorso, il risveglio dal sonno, il tempo per la capacità di mangiare cibi solidi e il tempo per tornare alle normali attività. Altre misure di risultato includono: assunzione di liquidi, soddisfazione generale per il trattamento e impatto economico del recupero (ad es, necessità di ulteriori cure ambulatoriali per dolore alla gola e/o all’orecchio, sanguinamento, nausea o cattiva alimentazione).

In questo studio, l’autovalutazione del dolore da parte dei bambini e degli adolescenti includerà la Faces Pain Scale-Revised (FPS-R) (con ancore 0=nessun dolore e 10=il più alto dolore immaginabile) per bambini di età 4-10 (Hicks et al, 2001), e NRS-11 (con ancore 0=nessun dolore e 10=il massimo dolore immaginabile) per bambini di età 11-15 (nota: ai bambini di età 8-10 anni verrà chiesto di scegliere la FPS-R o la NRS-11, poiché entrambe le scale sono convalidate per l’uso con i bambini in questa fascia di età media). Il caregiver designato che partecipa allo studio riceverà una formazione sulla somministrazione della scala del dolore. Il coordinatore dello studio o il ricercatore associato chiamerà i caregiver ogni due giorni durante il periodo di follow-up per ricordare loro di completare il diario e restituirlo nella busta affrancata fornita dal personale di ricerca.

Requisiti dei dati e manutenzione dei dati

Tutti i moduli cartacei saranno conservati in un armadio chiuso a chiave situato nell’ufficio del dipartimento Dolore e cure palliative. I dati saranno inseriti in Excel su un server sicuro e protetto da password del Children’s e saranno esportati in SPSS per l’analisi. Il coordinatore dello studio manterrà tutti i dati cartacei ed elettronici.

Rischi/Benefici

Rischi Non vi è alcun rischio medico aggiuntivo associato alla gestione del dolore post-chirurgico oltre ai rischi abituali. Né il tramadolo né il gabapentin pongono alcun rischio aggiuntivo conosciuto per la sicurezza. Tuttavia, poiché poco è stato pubblicato nella letteratura pediatrica su questi due farmaci e la loro applicazione nel contesto post-operatorio, i ricercatori formeranno un piccolo comitato di monitoraggio dei dati e della sicurezza composto da membri dello staff del Children’s che non fanno parte dello studio. Questo comitato sarà responsabile della revisione degli eventi avversi gravi come richiesto dai ricercatori (ad esempio, farmacista, esperto di dolore, ecc.). Come in ogni studio, c’è il rischio di perdere la riservatezza a causa della possibilità che persone esterne allo studio (ad esempio, il personale, altre famiglie) possano venire a conoscenza della partecipazione del bambino allo studio. I ricercatori faranno ogni sforzo per garantire la privacy dei pazienti attraverso l’uso di stanze private per tutte le attività legate alla ricerca. I moduli di ricerca cartacei saranno conservati nell’ufficio Dolore e Cure Palliative in un armadietto chiuso a chiave, e tutti i dati elettronici saranno memorizzati su un file protetto da password sul server dei bambini.

Benefici C’è la possibilità che i bambini che ricevono tramadolo più gabapentin con ibuprofene PRN durante il periodo di recupero riferiscano un migliore controllo del dolore, meno effetti collaterali, o entrambi rispetto ai bambini che ricevono solo tramadolo più ibuprofene PRN. I bambini futuri e le loro famiglie possono beneficiare delle conoscenze acquisite dallo studio in termini di miglioramento della gestione del dolore durante il periodo di recupero post-tonsillectomia.

Analisi

Piano di analisi

I seguenti risultati saranno misurati a due, quattro e 24 ore dopo l’intervento e poi ogni giorno per tutta la durata del periodo di follow-up:

• Dolore: Faces Pain Scale-Revised (FPS-R) o Numerical Rating Scale (NRS-11)
• Dolore postoperatorio: Parents’ Postoperative Pain Measure (PPPM)
• Uso pre/post operatorio di farmaci, compresi eventuali farmaci di soccorso
• Effetti collaterali riferiti dal paziente e da chi lo assiste
• Sonno: difficoltà ad addormentarsi o difficoltà di risveglio
• Assunzione di liquidi
• Numero di pazienti che richiedono cure ambulatoriali per complicazioni della tonsillectomia, tra cui, ma non solo: dolore alla gola e/o all’orecchio, sanguinamento, nausea
• Soddisfazione globale dei genitori per il trattamento, registrata come 0-10 (da 0=Molto insoddisfatto a 10=Molto soddisfatto) su una scala analogica visiva.

Le statistiche descrittive saranno utilizzate per descrivere i partecipanti e i risultati delle misurazioni, compresa la distribuzione di frequenza per i dati categorici come il sesso e qualsiasi problema di sonno (Sì/No), e la media (deviazione standard) o la mediana (intervallo) per i dati continui come l’età, l’assunzione di liquidi, il punteggio di intensità del dolore e la soddisfazione globale dei genitori con il recupero del loro bambino.

Il numero di giorni con un punteggio di intensità del dolore superiore a 4 sarà confrontato tra il gruppo tramadolo/ibuprofene e il gruppo tramadolo/gabapentin/ibuprofene utilizzando un test t a due campioni o il test Mann-Whitney. I punteggi PPPM e la soddisfazione globale dei genitori per il recupero del loro bambino tra i due gruppi saranno confrontati utilizzando il t-test a due campioni o il test di Mann-Whitney. I coefficienti di correlazione Eta saranno calcolati per esaminare la relazione tra il punteggio PPPM e il punteggio dell’intensità del dolore. Il test Chi-quadrato o il test esatto di Fisher saranno utilizzati per confrontare i dati categorici tra due gruppi, come la percentuale di pazienti che hanno una visita d’ufficio post-operatoria a causa di dolore/emorragia/nausea e qualsiasi effetto collaterale accaduto durante i 10 giorni post-operatori. Un modello di regressione logistica sarà adattato con “pazienti che hanno > 2 giorni di punteggio di dolore di > 4” come variabile dipendente e altri fattori come età del paziente, procedura, farmaci come variabili indipendenti al fine di identificare i fattori clinici predittivi di dolore postoperatorio dopo la tonsillectomia nei bambini.

Dimensione del campione

Le dimensioni del campione di gruppo di 30 e 30 raggiungono l’80% di potenza per rilevare una differenza di 2 nei giorni con punteggio di dolore > 4 tra il gruppo Tramadol e il gruppo Gabapentin con deviazioni standard di gruppo stimate di 2.7 e con un livello di significatività di 0,05 usando un test t a due facce. Supponendo un dropout del 20%, saranno necessari almeno 36 pazienti in ogni gruppo. I ricercatori prevedono di arruolare almeno 80 genitori.

Ambiente

Lo studio si svolgerà nel campus del Children’s Minneapolis. I dati saranno conservati nell’ufficio di Medicina Dolorosa, Palliativa e Integrativa, attualmente situato nel Medical Doctor’s Building. Questo studio si avvarrà dei servizi di farmacia ambulatoriale del CHC al fine di garantire un’adeguata distribuzione e la cecità.