Rabbia Post-Exposure Prophylaxis Regimen Animal Bites and Rabies Risk: A Guide for Health Professionals
In questa pagina:
Panoramica della rabbia
Globulina umana antirabbica (HRIG)
Vaccino antirabbico
Biologici antirabbici umani
Reazioni avverse
Panoramica della rabbia
Il regime di PEP della rabbia prevede la somministrazione di globulina umana antirabbica (HRIG), che viene somministrata una sola volta, e una serie di quattro vaccinazioni antirabbiche da 1.0 mL di vaccinazioni antirabbiche (Tabella 3: Profilassi post-esposizione alla rabbia per persone sane e immunocompetenti, comprese le donne incinte (PDF)). L’HRIG e la prima vaccinazione vengono somministrati il primo giorno di trattamento (designato giorno 0) e tre ulteriori vaccinazioni contro la rabbia vengono somministrate nei giorni 3, 7 e 14.
Le persone immunocompromesse ricevono una quinta vaccinazione il giorno 28, e devono essere testate per la sieroconversione da 7 a 14 giorni dopo il completamento del regime PEP (Tabella 4: Rabies Post-Exposure Prophylaxis Immunocompromised Persons (PDF)).
I pazienti che hanno ricevuto in precedenza la profilassi della rabbia prima o dopo l’esposizione devono ricevere solo due richiami di vaccino contro la rabbia dopo un’esposizione, dati nei giorni 0 e 3. I pazienti che sono stati precedentemente vaccinati NON DEVONO ricevere HRIG.
- Tabella 3: Profilassi post-esposizione alla rabbia per persone sane e immunocompetenti, comprese le donne incinte (PDF)
- Tabella 4: Profilassi post-esposizione alla rabbia Persone immunocompromesse (PDF)
Globulina umana antirabbica (HRIG)
La globulina umana antirabbica (HRIG) viene infiltrata intorno al sito del morso/i e fornisce una rapida protezione immunitaria passiva con un’emivita di circa 21 giorni. Viene somministrata solo una volta, il primo giorno del regime PEP (designato giorno 0). Non deve essere somministrato più del dosaggio raccomandato di HRIG perché un eccesso di HRIG può sopprimere parzialmente la produzione attiva di anticorpi. Se l’HRIG non è stato somministrato il giorno 0, può essere somministrato fino al giorno 7 compreso del regime PEP. Oltre il giorno 7, l’HRIG non è indicato, poiché la risposta anticorpale del paziente al vaccino si verifica in quel lasso di tempo.
- Il dosaggio raccomandato di HRIG è di 20 UI/kg di peso corporeo per tutte le età, compresi i bambini.
- Infiltrare quanto più possibile l’HRIG nella ferita del morso e intorno ad essa.
- Somministrare il restante HRIG per via intramuscolare (IM) in un sito distante da quello della prima vaccinazione, generalmente nel quadricipite o nei deltoidi.
- Se non c’è una ferita, come ad esempio a seguito di un’esposizione al pipistrello, allora somministrare l’intera dose di HRIG nei quadricipiti o nei deltoidi.
Interferenza di HRIG con la somministrazione di vaccini a virus vivo
HRIG può interferire con i vaccini a virus vivo. Pertanto, l’intervallo raccomandato tra l’HRIG e i vaccini contenenti morbillo o varicella è di quattro mesi.
- CDC: Recommended Intervals Between Administration of Immune Globulin Preparations and Measles- or Varicella-Containing Vaccine
Vaccino antirabbico
Una dose di 1.0 mL di vaccino antirabbico viene somministrata per via IM nella zona deltoide degli adulti o nella coscia anterolaterale dei bambini piccoli nei giorni 0, 3, 7, e 14 del regime PEP antirabbico (Tabella 3: Profilassi post-esposizione alla rabbia per persone sane e immunocompetenti, comprese le donne incinte (PDF)). La prima vaccinazione viene somministrata in concomitanza con l’HRIG in un sito distante dall’HRIG. Un’ulteriore quinta dose di vaccino contro la rabbia viene somministrata il giorno 28 ai pazienti immunocompromessi ( Tabella 4: Rabies Post-Exposure Prophylaxis Immunocompromised Persons (PDF)). Il vaccino contro la rabbia NON deve essere somministrato nei glutei a causa della possibilità di scarso assorbimento da quel sito e di titoli anticorpali neutralizzanti più bassi.
Due vaccini inattivati per la rabbia in coltura cellulare sono attualmente disponibili negli Stati Uniti: vaccino cellulare diploide umano (HDCV) o vaccino cellulare embrionale di pulcino purificato (PCEC). Entrambi sono considerati ugualmente sicuri ed efficaci. Si raccomanda che una serie di vaccini sia iniziata e completata con lo stesso prodotto vaccinale; tuttavia, non è stata documentata una minore efficacia o una maggiore frequenza di reazioni avverse quando la serie è iniziata con un prodotto vaccinale e completata con un altro. La serie di vaccini contro la rabbia induce una risposta immunitaria attiva che richiede da 7 a 10 giorni per svilupparsi e persiste per molti anni. Una dichiarazione informativa sul vaccino antirabbico (VIS) è disponibile per la distribuzione presso il CDC.
- CDC: Rabbia VIS
Persone precedentemente vaccinate
Gli individui precedentemente vaccinati sono quelli che hanno completato un regime pre-esposizione o post-esposizione di vaccino umano a cellule diploidi (HDCV) o di vaccino purificato a cellule di embrione di pulcino (PCEC), o che hanno ricevuto un vaccino diverso al di fuori degli Stati Uniti.Stati Uniti e hanno un titolo sierico documentato corrispondente alla neutralizzazione completa alla > diluizione sierica 1:5 (o il suo equivalente, circa 0,1-0,2 UI/mL) mediante il test rapido di inibizione del focus fluorescente (RFFIT) (Riferimenti #7). Dopo un’esposizione, alle persone precedentemente vaccinate vengono somministrate due dosi da 1,0 mL di vaccino per via intramuscolare nella zona deltoidea nei giorni 0 e 3. Non viene somministrato alcun HRIG. Se il precedente regime di vaccinazione pre- o post-esposizione del paziente è stato somministrato prima del 1985, la persona è considerata non vaccinata. Somministrare il regime completo di PEP per la rabbia, compreso l’HRIG.
Deviazioni dal programma di vaccinazione PEP raccomandato
Una volta presa la decisione di iniziare la PEP per la rabbia, il regime PEP deve essere iniziato il più presto possibile. Ogni sforzo dovrebbe essere fatto per aderire al programma raccomandato del regime PEP, specialmente i primi due giorni di trattamento, i giorni 0 e 3. Dopo il giorno 3 del regime, le deviazioni di qualche giorno sono accettabili. Per la maggior parte dei ritardi o interruzioni minori, il programma di vaccinazione può essere spostato e ripreso come se il paziente fosse in orario. Per esempio, se un paziente salta la dose prevista per il giorno 7 e si presenta per la vaccinazione il giorno 10, la dose del giorno 7 dovrebbe essere somministrata quel giorno, e la dose finale data una settimana dopo il giorno 17.
Si prega di consultare gli epidemiologi MDH per un consiglio quando si sono verificate deviazioni sostanziali dal programma raccomandato.
Biologici per la rabbia umana
I prodotti per la rabbia sono disponibili in commercio attraverso distributori farmaceutici o possono essere ottenuti direttamente dai produttori utilizzando i numeri verdi elencati di seguito. Il Minnesota Department of Health non fornisce prodotti biologici per la rabbia. Controlla con la tua farmacia per determinare la disponibilità.
I prodotti HRIG (Human rabies immune globulin)
(Nota: la potenza varia tra i prodotti)
Imogam® Rabies-HT
Sanofi Pasteur
Potenza 150 IU/ml
1-800-822-2463
HyperRab™ S/D (sarà interrotta alla fine del 2018)
Grifols Therapeutics
Bayer Biological Products
Potenza 150 IU/ml
1-800-243-4153
HyperRab™
Grifols Therapeutics
Bayer Biological Products
Potenza 300 IU/ml
1-800-243-4153
KEDRAB™
Kedrion Biopharma e Kamada Ltd
Potenza 150 IU/ml
1-855-353-7466
Vaccini umani contro la rabbia
Vaccino cellulare diploide umano (HDCV)
Imovax IM® (pre- e post-esposizione)
Sanofi Pasteur
1-800-822-2463
Vaccino cellulare purificato di embrione di pollo (PCEC)
RabAvert® (pre- e post-esposizione)
Vaccino cellulare purificato di embrione di pollo e post-esposizione)
GlaxoSmithKline
888-825-5249
Programmi di assistenza ai pazienti
Entrambi i produttori di vaccini antirabbici hanno programmi di assistenza ai pazienti che forniscono prodotti biologici a pazienti qualificati non assicurati o non assicurati.
- Un modulo di domanda e informazioni sul programma di assistenza ai pazienti di Sanofi Pasteur (che fornisce Imogam® Rabies HT e Imovax® IM) (PDF) è disponibile online o per telefono al 1-888-847-4877.
- Il programma di assistenza ai pazienti di GlaxoSmithKline (che fornisce RabAvert®) è disponibile online o per telefono al 1-800-589-0837.
Reazioni avverse
In generale, c’è una frequenza molto bassa di reazioni avverse gravi al regime PEP della rabbia. Dolore locale, mal di testa e febbre di basso grado possono seguire la somministrazione di HRIG. Dolore, eritema, gonfiore, prurito e altre reazioni locali lievi sono riportati tra l’11-90% dei vaccini. La PEP per la rabbia non deve essere interrotta o sospesa a causa di reazioni avverse locali o sistemiche lievi al vaccino per la rabbia. I farmaci antinfiammatori non steroidei e gli agenti antipiretici, come l’ibuprofene o l’acetaminofene, possono essere usati per controllare le reazioni avverse lievi.
Una reazione simil-immunitaria (orticaria generalizzata, a volte accompagnata da artralgia, artrite, angioedema, nausea, vomito, febbre e malessere) si verifica in circa il 6% degli individui vaccinati pre-esposizione che ricevono una dose di richiamo del vaccino antirabbico dopo la vaccinazione primaria. Sebbene sia rara, questa reazione può verificarsi in persone che ricevono il loro regime di vaccinazione primaria. Quando una persona con una storia di grave ipersensibilità al vaccino antirabbico deve essere rivaccinata, gli antistaminici possono essere somministrati in concomitanza con il vaccino, e il paziente deve essere osservato per lo sviluppo di anafilassi immediatamente dopo la vaccinazione.
- La Zoonotic Diseases Unit è disponibile al 651-201-5414 per una consultazione sulla gestione della possibile esposizione alla rabbia e la PEP in pazienti con una storia di gravi reazioni avverse al vaccino contro la rabbia.
Per maggiori informazioni sulla sicurezza dei biologici antirabbici, consultare Manning, SE., et al., Human rabies prevention–United States, 2008: Raccomandazioni del Comitato consultivo sulle pratiche di immunizzazione. MMWR Recomm Rep, 2008. 57(RR-3): p.9-10.