Re della collina HAI

Sulla scia dei recenti rapporti che il Clostridium difficile (C. diff) aveva superato lo Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA) come la principale infezione contratta in ospedale, i tempi erano maturi per rivedere il trattamento e la gestione del C. diff al meeting annuale della Society of Hospital Medicine.

I sintomi principali di C. diff sono diarrea e colite, e sono spesso preceduti da esposizione agli antibiotici, ha osservato l’oratore della sessione John Bartlett, MACP, un professore di medicina alla Johns Hopkins University School of Medicine di Baltimora. Come tale, è spesso difficile distinguere il C. diff da altri tipi di malattie diarroiche, ha detto.

“Se si inviano 100 feci (diarroiche) a un laboratorio per il test del C. diff, l’80%-85% di loro sarà negativo. Quindi come si fa a dire se si tratta di C. diff?”. ha chiesto il dottor Bartlett.

Con la diarrea associata agli antibiotici, i sintomi migliorano quando la dose di antibiotico viene abbassata. Se il farmaco viene interrotto, i sintomi scompaiono. Con il C. diff, fermare il farmaco funziona solo circa il 30% delle volte. Inoltre, C. diff spesso porta segni distinti di colite, come crampi, febbre e leucocitosi, ha detto.

“La leucocitosi è una caratteristica della malattia e un barometro della gravità della malattia”, ha detto il dottor Bartlett.

Un’altra caratteristica clinica? Un odore caratteristico e nauseante di feci dolci che alcuni hanno paragonato al letame di cavallo. Il dottor Bartlett usa l’odore come uno strumento per diagnosticare i pazienti con diarrea che hanno precedentemente avuto C. diff, per aiutare a determinare se potrebbero avere una ricaduta. “Se riferiscono che l’odore è tornato, allora questo è un segnale. E se dicono che l’odore era lì prima ma non è lo stesso questa volta, allora probabilmente non è una vera ricaduta”, ha detto.

Gestione

Fluorochinolone e cefalosporina sono i colpevoli numero uno e due in termini di antibiotici che causano C. diff, ha detto il dottor Bartlett. Tali agenti inducenti chiaramente devono essere fermati nel paziente con sospetto C. diff, e un antimicrobico diverso utilizzato per trattare qualsiasi condizione ha reso necessario un antibiotico per cominciare.

I “tre grandi” agenti induttori, che dovrebbero essere evitati come antibiotici alternativi per un paziente con C. diff, sono clindamicina, beta-lattamici ad ampio spettro e fluorochinoloni. Gli agenti non induttori sono antisettici urinari, sulfamidici e qualsiasi agente senza attività antibatterica. Se non è possibile scegliere un agente non induttore, i seguenti portano un rischio di induzione più basso dei “tre grandi”: beta-lattamici a spettro stretto, macrolidi, tetracicline, aminoglicosidi, farmaci anti-stafilococco, metronidazolo, trimetoprim/sulfametossazolo (TMP/SMX), vancomicina e rifampicina.

Alcuni pazienti potrebbero non gradire alcuni di questi farmaci alternativi, in base all’esperienza passata, ha detto il dottor Bartlett. “Io do ad ogni paziente questa lista” dei vari agenti induttori, e loro possono dire cosa gli piace e cosa no, ha detto.

Ancora, praticamente qualsiasi antibiotico può causare il C. diff. Il dottor Bartlett ha ricordato la storia di una donna di 25 anni che ha preso l’infezione dopo essere stata trattata per la malattia infiammatoria pelvica con metronidazolo orale e vancomicina. “Ha preso il C. diff dagli unici due farmaci che sono usati per trattarlo!”, ha detto.

Il prossimo passo nella gestione è quello di interrompere ed evitare l’uso di agenti antiperistaltici per 10-14 giorni, a causa della preoccupazione per l’ileo, ha detto il dottor Bartlett.

Una volta che questi passi sono presi, è il momento di un test delle feci. Il test immunoenzimatico (EIA) è usato nel 95% dei laboratori negli Stati Uniti. È veloce ed economico ed è specifico al 98%, ma sensibile solo al 70-80%, “e non serve a niente averne due”, ha notato il dottor Bartlett.

Con il 99% di sensibilità e il 98% di specificità, il test PCR in tempo reale per il gene della tossina B è “il nuovo ragazzo sul blocco – e se il tuo laboratorio lo fa, è probabilmente il tuo miglior test attuale”, ha detto. Rileva l’insetto stesso, non la tossina, quindi è importante che siano presenti anche i sintomi clinici, ha aggiunto.

Un’altra opzione è utilizzare un test ibrido. La rilevazione del glutammato deidrogenasi (GDH), combinata con l’EIA, ha l’alta specificità di quest’ultimo e l’80-98% di sensibilità del primo. Questi due, più la PCR, forniscono una risposta in circa un’ora, ha detto.

Trattamento

La malattia grave da C. diff è definita come una conta dei globuli bianchi superiore a 15.000, più di 10 movimenti intestinali al giorno, e la presenza di colite pseudomembranosa e dolore grave. La vancomicina è il farmaco di scelta per il trattamento: 125 mg per bocca quattro volte al giorno per 10-14 giorni.

La malattia moderata richiede 250 mg di metronidazolo per bocca quattro volte al giorno per 10-14 giorni, mentre la malattia lieve non richiede alcun trattamento. Circa un terzo dei pazienti migliora senza alcun trattamento, anche se “la maggior parte di noi tratta quasi chiunque con C. diff”, ha detto il dottor Bartlett.

La resistenza non è un problema con entrambi i farmaci, e il tasso di ricaduta è circa lo stesso per entrambi al 20%. Il metronidazolo è principalmente favorito per la malattia moderata perché è meno costoso della vancomicina orale.

“In ospedale diamo la vancomicina in forma di flebo da far bere al paziente, ed è una frazione del costo. Ogni tanto si trova una farmacia ambulatoriale che la formula in quel modo, e quindi il prezzo per una fornitura di dieci giorni passa da 900 a 90 dollari. Il metronidazolo è un po’ più economico”, ha detto il dottor Bartlett.

Per i casi gravi e come ultima risorsa, i trapianti di feci hanno quasi sempre successo, ha notato il dottor Bartlett. La persona ideale per farlo è il tecnico di radiologia che fa i clisteri di bario: Non so quanti di voi hanno fatto (un trapianto di feci), ma patofisiologicamente è un sogno”, ha detto il dottor Bartlett. “Esteticamente, fa schifo”.

Relapse

La recidiva è stata a lungo una sfida con il C. diff. Fortunatamente, lo stesso trattamento che il dottor Bartlett prescrisse ai suoi pazienti nel 1978 funziona bene ancora oggi: una dose decrescente di vancomicina, seguita da una dose “ad impulso”, come segue:

• 125 mg di vancomicina quattro volte al giorno per 10-14 giorni, poi
• 125 mg di vancomicina due volte al giorno per sette giorni, poi
• 125 mg di vancomicina una volta al giorno per sette giorni, poi
• 125 mg di vancomicina a giorni alterni per quattro a sei settimane. La teoria – che non è stata testata, ma è comunque presente nelle linee guida di trattamento – è questa: La minuscola dose di vancomicina ad impulsi è appena sufficiente a mantenere l’insetto una spora, ma non abbastanza per alterare la flora intestinale concorrente. Mentre il C. diff è tranquillo, la flora normale ha la possibilità di tornare nel corso di quattro a sei settimane.