Reazione avversa alla clip di marcatura a base di titanio: case report di una potenziale complicazione

Introduzione

La reazione avversa al dispositivo di marcatura metallico, incluso il titanio, è uno scenario improbabile dopo interventi minori al seno, cioè il posizionamento della clip.

Questo può diventare una potenziale causa di dolore e disagio per quanto riguarda il seno interessato.

Segnaliamo un caso unico di una paziente donna che ha presentato effetti indesiderati derivanti dall’inserimento di clip in titanio. Mentre i marcatori di clip sono comunemente usati per una migliore localizzazione dei siti di biopsia, tali reazioni sono molto rare, e quindi, una diagnosi adeguata può essere difficile da stabilire.

Saranno analizzati l’imaging del seno, l’esame fisico e la revisione della letteratura.

Rapporto del caso

Una donna di 65 anni si è presentata all’unità sintomatica con un nodulo al seno sinistro ed è stato fissato un appuntamento per la clinica di valutazione del triplo seno.

L’esame fisico del seno sinistro sintomatico non ha rivelato risultati sospetti.

La radiografia del seno ha mostrato un’asimmetria mammografica nel quadrante esterno superiore del seno sinistro (Figura 1). Il livello di sospetto per la malignità era basso, e questo è stato quindi assegnato al BI-RADS 4A.

Questo persisteva su ulteriori viste. L’ecografia ad alta risoluzione non ha rivelato alcuna massa focale sospetta. C’erano solo alcuni cambiamenti fibrocistici minimi che potrebbero potenzialmente correlarsi con i risultati mammografici indeterminati. Tuttavia, l’esame ecografico non è stato determinante.

L’imaging è stato rivisto e sono state prese decisioni in merito alla biopsia del nucleo con posizionamento della clip in titanio.

La paziente ha informato il team che in precedenza aveva avuto alcune lievi reazioni cutanee avverse ai metalli di base, ovvero materiali comuni come rame, piombo, nichel o alluminio utilizzati nei costumi o nei gioielli. Non c’era storia di precedenti interventi medici, malattie autoimmuni e dermatite atopica, e non era a conoscenza di alcuna allergia o contatto precedente con il titanio.

Siccome l’asimmetria in linea con un’area di interesse era ben visibile alla mammografia, è stata scelta una clip in titanio hydro-mark a forma di bobina aperta per consentire il potenziale follow-up e la correlazione esatta con l’ecografia. Le clip hydro-mark sono inossidabili, basate sulla tecnologia idrogel, e sono composte sia da idrogel che da titanio. Questi marcatori idratano il sito di interesse dopo l’implementazione e successivamente consentono la visualizzazione a lungo termine sia con gli ultrasuoni che con la sequenza RM pesata in T2. Inoltre, l’anomalia mammografica sul lato sinistro della nostra paziente non era palpabile. Così, la clip in titanio è stata utilizzata per marcare il sito campionato e fornire una buona correlazione attraverso tutte le altre modalità di imaging del seno che potrebbe essere utilizzato per ulteriori verifiche in futuro, se necessario.

Mammografia post-clip confermato che la posizione del marcatore corrispondeva bene con l’anomalia mammografica (Figura 1).

L’esame istopatologico successivo ha rivelato cambiamenti fibrotici benigni senza evidenza di malignità o atipia. Pertanto, data la diagnosi finale positiva, non sono stati necessari ulteriori esami di imaging e la paziente è stata dimessa.

Tuttavia, 7 settimane dopo, la stessa persona si è ripresentata con dolore e disagio crescenti nel quadrante superiore esterno del seno sinistro.

Sono stati nuovamente eseguiti un esame ecografico ad alta risoluzione e una mammografia. Non sono state visualizzate raccolte drenanti o ascessi (Figura 2). La clip del marcatore è stata identificata, e la posizione è stata correlata alla tenerezza della paziente (Figura 2). Per il resto, le apparenze sull’imaging erano irrilevanti.

Quindi, in seguito a una riunione multidisciplinare, sono stati richiesti la risonanza magnetica e un secondo parere professionale. Questi non hanno contribuito, non hanno dimostrato alcun nuovo reperto significativo né hanno suggerito di modificare la gestione.

La donna ha continuato ad essere sintomatica, sentiva un disagio crescente persistente, prurito, e ha insistito per la rimozione della componente metallica. Non c’erano manifestazioni dermatologiche o sistemiche associate. Un ascesso o un’altra raccolta drenabile dopo la biopsia sono stati esclusi con un’ecografia e il sospetto di una reazione avversa al titanio è stato sollevato.

Tuttavia, la paziente è stata informata che è ancora incerto se qualsiasi intervento invasivo potrebbe trattare completamente i suoi sintomi.

Sono state discusse le opzioni possibili riguardo alle procedure interventistiche chirurgiche e radiologiche.

In seguito alle conversazioni e al permesso concesso in piena conoscenza dei rischi e dei benefici, la paziente ha deciso di sottoporsi all’escissione con clip a vuoto guidata da ecografia. La procedura è stata eseguita con successo in anestesia locale. La clip in titanio all’interno del campione di tessuto è stata identificata (Figura 3).

Nessuna complicazione immediata o ritardata è stata osservata. Inoltre, i sintomi indesiderati si sono successivamente risolti. La durata totale dell’impianto della clip di titanio nel seno interessato è stata di 15 settimane. L’esame istopatologico ha dimostrato un’infiltrazione linfocitaria dei tessuti (Figura 4). Non è stato identificato alcun granuloma evidente da corpo estraneo. L’istologia in combinazione con la storia clinica e la radiologia del seno erano suggestivi di una reazione ritardata e di una sensibilizzazione al materiale di titanio.

Discussione

Il caso presentato ha stimolato un punto di discussione in corso e ha sollevato domande riguardo alle reazioni avverse ai materiali a base di titanio.

A causa della rarità di tale fenomeno, può essere difficile diagnosticare la potenziale allergia o qualsiasi complicazione collegata.1

Casi limitati di sensibilità al titanio sono stati documentati in letteratura e le presentazioni cliniche erano variabili.1 Alcuni pazienti presentavano dolore come nel nostro caso. Inoltre, c’erano manifestazioni di dermatite da contatto, forte prurito, eruzione cutanea, reazioni infiammatorie granulomatose o addirittura il fallimento dell’hardware ortopedico.1-4

Un caso interessante di reazione allergica e di esacerbazione della dermatite atopica precedentemente riportato, in seguito all’inserimento di tre marcatori in titanio in una donna sottoposta a chirurgia conservativa del seno, ha dimostrato una tempistica simile a quella della nostra paziente.3

Entrambe le donne hanno presentato reazioni ritardate circa 2 mesi dopo l’impianto dei marcatori in titanio.3 Tuttavia, le manifestazioni cliniche erano diverse. La nostra paziente ha sperimentato un aumento del dolore e del prurito limitato solo al sito di inserimento del metallo e non vi era alcuna malattia dermatologica associata, mentre l’altra paziente riportata ha esibito una grave esacerbazione della dermatite atopica diffusa.3

I sintomi associati alla dermatite atopica sono migliorati ma non completamente risolti dopo la rimozione della clip.3 In confronto, nel caso del nostro paziente è stata notata una completa risoluzione dei sintomi dopo l’escissione sotto vuoto a ultrasuoni.

Sono stati evidenziati anche casi di reazioni cutanee avverse e di disagio associati a impianti di conduzione ancorati all’osso e penetranti la pelle, utilizzati per trattare pazienti con perdita uditiva conduttiva.5

Anche se il titanio è ampiamente utilizzato e considerato sicuro in campo medico, si dovrebbe discutere un’accurata anamnesi riguardante eventuali risposte immunitarie o reazioni di ipersensibilità prima del posizionamento di qualsiasi dispositivo.3,6

Tuttavia, è importante sottolineare il fatto che i comuni test cutanei allergici dedicati sono di uso limitato, ovvero comportano il rischio di false reazioni che potrebbero non riflettere la risposta immunitaria adeguata.4,6

Per esempio, nel 2006, è stato riportato un caso di ipersensibilità all’osteosintesi in titanio in un paziente con risultati negativi del test cutaneo ed è stato necessario rimuovere il materiale incriminato per ottenere la guarigione della frattura.6

Quindi, potrebbe essere equivoco e impegnativo stabilire la causa sottostante dei sintomi basandosi solo sul test cutaneo. Il test di trasformazione dei linfociti si è rivelato più sensibile per valutare la sospetta allergia al titanio nel caso riportato.6

Attualmente, non esistono metodi precisi o standard per testare le potenziali predisposizioni all’allergia al titanio. Pertanto, ulteriori indagini riguardo ai test diagnostici allergici associati al titanio sarebbero utili per stabilire il pieno significato della potenziale sensibilizzazione a questo materiale.7

Figura 1 Nel 2017, una paziente di 65 anni si è presentata all’unità di senologia sintomatica con noduli al seno sinistro. La mammografia ha rivelato un’area indeterminata a bassa densità nel quadrante superiore esterno del seno sinistro (freccia lunga). Questa è stata sottoposta a core biopsies e al successivo posizionamento di una clip in titanio (frecce corte).

Figura 2 Sette settimane dopo, la stessa paziente si è ripresentata all’unità di senologia con una storia di crescente dolore e disagio per quanto riguarda la parte superiore esterna marcata del seno sinistro. L’ecografia ad alta risoluzione ha rivelato un marcatore di clip in titanio (freccia) irrilevante. Non c’era alcuna raccolta drenante o alcun reperto significativo che giustificasse i sintomi. La posizione del dolore era ben correlata alla tenerezza della paziente.

Figura 3 Lo stesso paziente sintomatico ha richiesto la rimozione della componente metallica ed è stata effettuata un’escissione con clip a vuoto. La procedura ha avuto successo e la clip in titanio all’interno dei campioni bioptici è stata visualizzata (freccia).

Figura 4 Microfotografia illustra l’istopatologia dello stesso paziente come nelle figure 1-3.

La verifica microscopica dei campioni bioptici ha mostrato un’infiltrazione linfocitaria del tessuto suggestiva di una possibile reazione di ipersensibilità ritardata. Non è stato identificato alcun granuloma evidente da corpo estraneo.

Conclusione

Le reazioni ai dispositivi a base di titanio sono molto rare e, per quanto ne sappiamo, solo poche segnalazioni sono state pubblicate in letteratura. Pertanto, tali casi possono causare un dilemma diagnostico significativo e indurre in errore vari professionisti indipendentemente dall’esperienza.

Il rischio di reazione al titanio è eccezionalmente non comune, e occorre fare più ricerche riguardo alle potenziali sequele avverse associate a questi marcatori di biopsia.

La completa risoluzione dei sintomi dopo la rimozione del materiale incriminato può essere rassicurante e può aiutare a stabilire la diagnosi in presenza di uno scenario clinico adeguato.

La reazione avversa ai marcatori in titanio, sebbene rara, potrebbe essere una possibile causa di dolore persistente settimane dopo l’inserimento di queste clip. Un’ulteriore verifica radiologica ed eventualmente la rimozione delle clip con esame istopatologico sono necessari per la gestione della condizione del paziente.