Ricostruzione del legamento femoro-rotuleo mediale (MPFL)

La ricostruzione del legamento femoro-rotuleo mediale è una procedura chirurgica indicata nei pazienti con instabilità patellare più grave. Il legamento femoro-rotuleo mediale è una banda di tessuto che si estende dall’epicondilo femorale mediale all’aspetto superiore della rotula. Il legamento femoro-rotuleo mediale è il legamento principale che stabilizza la rotula e aiuta a prevenire la sublussazione (dislocazione parziale) o la lussazione della rotula. Questo legamento può rompersi o danneggiarsi in caso di lussazione laterale della rotula. La lussazione può essere causata da un colpo diretto al ginocchio, da una lesione da torsione alla parte inferiore della gamba, da una forte contrazione muscolare o da un’anomalia congenita come superfici articolari poco profonde o malformate.

La ricostruzione del legamento femoro-rotuleo mediale con innesti di tessuto viene fatta seguendo i principi di base della ricostruzione dei legamenti come:

• Selezione dell’innesto: Si deve scegliere un innesto forte e rigido; il legamento nativo ha una forza che si avvicina ai 200 Newton, e la maggior parte degli innesti sono molto più forti.
• Posizione: L’innesto deve essere situato anatomicamente.
• Tensione corretta: la tensione impostata nell’innesto deve essere appropriata; questo è fondamentale, perché un innesto lasciato troppo lento non ripristina la stabilità, ma un innesto fissato troppo stretto può causare dolore femoro-rotuleo e persino accelerare l’usura condrale a causa della pressione eccessiva.
• Fissazione sicura: si dovrebbe ottenere una fissazione stabile dell’innesto.

Tecnica chirurgica

La procedura chirurgica di ricostruzione del legamento femoro-rotuleo mediale prevede le seguenti fasi:

Selezione e raccolta dell’innesto: Il chirurgo farà un’incisione cutanea sul ginocchio all’altezza dell’epicondilo mediale e dell’aspetto mediale della rotula (rotula). Il grasso sottocutaneo sottostante e la fascia vengono tagliati per esporre i punti di riferimento anatomici del MPFL nativo

Posizione del punto isometrico femorale: L’innesto deve essere posizionato anatomicamente per evitare che si estenda eccessivamente e causi un cedimento durante i movimenti articolari. L’origine sul femore mediale è chiamata punto di Schottle, dal nome del chirurgo che ha meglio descritto l’anatomia. L’inserzione rotulea è ampia, copre i terzi prossimali e centrali della rotula mediale. Si preparano le ancore di sutura e l’incavo femorale.

Tensione corretta: la tensione è impostata nell’innesto e deve essere sufficientemente appropriata per controllare l’escursione laterale pur consentendo la traduzione fisiologica della rotula da un lato all’altro.

Fissazione sicura: Il tendine viene suturato nell’attacco mediale della rotula con ancore di sutura, e fissato nella cavità femorale mediale con una vite di interferenza.

Cura post-operatoria

Un tutore per il ginocchio deve essere usato, bloccato in estensione, senza portare il peso per le prime 3 settimane, seguito dal portare il peso come tollerato con il tutore bloccato in estensione per le 3 settimane successive. Il tutore viene smontato a 6 settimane dall’intervento. Se l’intervento viene eseguito sulla gamba motrice, si raccomanda di non guidare per le prime 6 settimane post operatorie. È previsto un rigoroso protocollo di terapia fisica che comprende una terapia due volte alla settimana con esercizi “a casa” nei restanti giorni della settimana. Una progressione graduale e incrementale guidata dal fisioterapista è essenziale, poiché uno sforzo insufficiente potrebbe risultare in un ginocchio rigido e debole, e un’attività o uno stress eccessivo (svezzamento del tutore o delle stampelle troppo presto) potrebbe compromettere l’innesto nel suo stato più fragile.

Domande frequenti

• Qual è la tecnica migliore per la ricostruzione del MPFL?
  • Più della maggior parte delle procedure ortopediche, ci sono numerose varianti per la ricostruzione del MPFL che producono risultati efficaci e ripristinano la stabilità della rotula. La tecnica attuale del Dr. Rice comprende un tendine semitendinoso allograft, che è sostanzialmente più forte del MPFL nativo. Questo viene fissato al terzo superiore e medio della rotula mediale con un paio di ancore di sutura da 1,8 mm. Queste ancore sono minuscole ma forti, con una fissazione sicura che riduce al minimo la possibilità di un aumento dello stress nella rotula rispetto alle ancore più grandi o ai tunnel, che nel peggiore dei casi potrebbero portare alla frattura della rotula. L’altra estremità dell’innesto a doppio filamento viene poi agganciata in una presa sull’origine anatomica del condilo femorale mediale (nota come punto di Schottle) con una vite di interferenza biocomposita. Questi impianti non sono metallici e invisibili ai raggi X, e non richiedono mai la rimozione.
• Quanto è efficace la ricostruzione del MPFL nel restituire stabilità al ginocchio? Che possibilità ho di dislocare di nuovo la mia rotula?
  • L’intervento di ricostruzione del MPFL è attendibilmente efficace. Le probabilità di lussazione dopo l’intervento sono in genere dell’1-3%, il che significa che il 97-99% dei pazienti non si lusserà mai più dopo l’intervento.
• Quando posso tornare a fare sport dopo la ricostruzione del MPFL?
  • oIl ritorno allo sport varia in base all’età, al livello di attività, al livello di forma fisica, alla conformità alla terapia, allo sforzo e alla capacità di guarigione innata di un individuo, tra gli altri fattori. La maggior parte degli atleti tornano a correre/saltare/tagliare gli sport circa 6 mesi dopo l’intervento chirurgico.
• Devo scegliere un tendine autograft o allograft per la mia ricostruzione MPFL?
  • Un’abbondante ricerca sulla chirurgia di ricostruzione del MPFL non ha rivelato una differenza significativa tra il tendine autograft e quello allograft. Poiché c’è una certa morbilità nel prelievo del tendine del bicipite femorale del paziente e nessun chiaro beneficio dell’autotrapianto rispetto all’allotrapianto, il Dr. Rice preferisce l’allotrapianto per questo intervento. In tutta la ricerca di medicina sportiva ortopedica, la ricostruzione extraarticolare (ricostruzione dei legamenti al di fuori della capsula articolare) spesso dimostra risultati comparabili tra l’autotrapianto e l’allotrapianto. Questo è in contrasto con la ricostruzione tendinea intraarticolare, con l’esempio classico della ricostruzione dell’ACL, di cui il Dr. Rice è un forte sostenitore del tessuto autograft.
• Ho bisogno di un intervento di osteotomia (per esempio, osteotomia del tubercolo tibiale) con il mio intervento di ricostruzione MPFL?
  • Probabilmente no. La maggior parte dei pazienti che considerano la ricostruzione del MPFL non hanno bisogno di un’osteotomia, ma questo dipende da diverse variabili che il Dr. Rice analizza attentamente su base individuale, compresa, ma non solo, la distanza tubercolo tibiale-scanalatura trocleare, o distanza TT-TG. Quando la TT-TG è di 20 mm o superiore, l’osteotomia del tubercolo tibiale (TTO) sarà in genere aggiunta per medializzare il tubercolo tibiale e diminuire la distanza sotto i 15 mm, di solito più vicina ai 10 mm. Una TT-TG nativa sotto i 15 mm è rassicurante e non è indicata alcuna osteotomia. 16-19mm è una “zona grigia” con altri fattori come la displasia trocleare considerata, ma in genere questi pazienti sono meglio serviti con una ricostruzione MPFL isolata. Il raro paziente che ha fallito una ricostruzione MPFL anatomica, correttamente eseguita isolato avrebbe probabilmente un TTO aggiunto in un ambiente di revisione, per il bene di utilizzare tutti gli ‘strumenti’ procedurali disponibili per ripristinare la stabilità.

Procedimenti al ginocchio

• Ricostruzione del legamento crociato
• Ricostruzione del PCL
• Ricostruzione del MCL
• Riparazione e ricostruzione del LCL
• Ricostruzione del legamento anterolaterale
• Riparazione tutto-all’interno della riparazione del menisco
• Menisectomia
• Osteotomia del tubercolo tibiale
• Rilascio laterale artroscopico
• Escissione della plica
• Rimozione dei corpi mobili
• Sinoviectomia
• Debridement del cuscinetto grasso infrapatellare
• Sottocondroplastica
• Condroplastica
• Riparazione del tendine del quadricipite
• Riparazione del tendine rotuleo
• Artroplastica totale del ginocchio
• Ricostruzione del legamento patello-femorale (MPFL)
• Procedure cartilaginee: Microfrattura, perforazione, trasferimento autografo osteocondrale, trapianto allograft osteocondrale
• Platelet Rich Plasma