Superare il fallimento dell’anestesia: Aumentare le probabilità di successo con il blocco IA

Gli igienisti dentali spesso fanno affidamento sul tradizionale blocco del nervo alveolare inferiore (IANB), noto anche come approccio Halsted, più l’aggiunta del blocco buccale per l’anestesia del quadrante mandibolare durante la terapia parodontale non chirurgica (NSPT). Questo duo di iniezione è l’approccio più spesso insegnato per la competenza clinica dai programmi di educazione all’igiene dentale, quindi è quello che molti di noi sono abituati e si sentono più sicuri di usare. Uno studio del 2014 ha rivelato che meno del 20% dei programmi di formazione in igiene dentale richiede agli studenti di dimostrare la competenza clinica per la tecnica di blocco mandibolare Gow-Gates, che è la tecnica di blocco mandibolare più popolare praticata durante la formazione in igiene dentale.1

Lo IANB anestetizza (su un lato) il nervo alveolare inferiore (IA), il nervo mentale, il nervo incisivo e il nervo linguale. Le strutture anestetizzate includono: le polpe dei denti mandibolari; i tessuti linguali associati e il periostio; i tessuti molli facciali e il periostio dei denti mandibolari anteriori al forame mentale. Anche i due terzi anteriori della lingua, il pavimento della bocca, il corpo della mandibola e la porzione inferiore del ramus sono anestetizzati. L’iniezione del blocco buccale è necessaria per anestetizzare i tessuti molli del viso nella regione molare.2-4

Il problema con la IANB tradizionale è l’alto tasso di fallimento. Anestetizzare la mandibola adulta è più impegnativo che la mascella a causa dello spessore dell’osso corticale, specialmente nella regione posteriore; la localizzazione inaffidabile dei punti di riferimento e dei nervi (che sono spesso asimmetrici nei singoli pazienti); il potenziale di innervazione accessoria; e la profondità di penetrazione dei tessuti molli necessaria per raggiungere l’obiettivo.2-5 Un’attenta revisione della tecnica di base per fornire la IANB è il primo passo per aumentare la percentuale di successo.

Figura 1: Punti di riferimento, mandibola, lato sinistro.

Figura 2: Palpazione della tacca coronoide, lato destro.

Figura 3: Esempio di posizione del forame mandibolare rispetto alla lingula, lato destro.

Figura 4: Mandibola, lato sinistro; sito di inserimento. Intersezione della linea verde orizzontale tracciata dalla tacca coronoidea al rafe pterigomandibolare (PMR) e la linea gialla verticale tracciata a tre quarti della distanza dalla tacca coronoidea al PMR.

Rivedere l’anatomia

Spolverate il vostro vecchio cranio della scuola di igiene. Se non ne possedete uno, considerate di comprarne uno. Questo è particolarmente essenziale per chi impara con le mani. Ho comprato il mio primo diversi anni fa quando ho iniziato a fare le mie immagini per i corsi CE. Lo porto sul posto in modo che i partecipanti possano vedere e sentire l’anatomia mentre parlo delle iniezioni. Il cranio tridimensionale anatomicamente corretto è molto più utile per sentire l’anatomia e praticare l’angolazione che guardare solo le immagini. Crani decenti possono essere acquistati per circa 100 dollari. Spiegate al produttore che avete bisogno di un cranio che rifletta accuratamente i punti di riferimento importanti (lingula, forame mandibolare, cresta obliqua interna, forame mentale, ecc.) Poi, trova il tuo libro di testo di anatomia della testa e del collo, e insieme al cranio comincia a localizzare i punti di riferimento importanti. Anche se è vero che la posizione della lingula varia abbastanza, notate come è posizionata rispetto al forame mandibolare, e fate pratica mettendo il vostro pollice/dito alla tacca coronoide e palpando la cresta obliqua interna (vedi figure 1, 2).

L’obiettivo per la deposizione è il nervo IA dopo che esce dal forame ovale ma prima che entri nel forame mandibolare. Si noti che il forame mandibolare è parzialmente coperto dalla spesso elusiva lingula (“linguetta”) (vedi Figura 3). Il deposito deve essere entro 1 mm dal bersaglio per un’anestesia efficace.

Il sito di inserimento è determinato dall’intersezione di due linee immaginarie (vedi Figura 4):

– Altezza: linea orizzontale immaginaria dalla tacca coronoide al rafe pterigomandibolare (PMR) circa 6-10 mm superiore e parallelo al piano occlusale mandibolare.

– Anteroposteriore (front-to-back): Linea verticale immaginaria a tre quarti della distanza dalla tacca coronoidea al PMR.2 Alcuni esperti riferiscono che la linea verticale dovrebbe essere due terzi della distanza.3

Figura 5: Primo contatto con l’osso; dopo il ritiro parziale; dirigere la canna più anteriormente.

Figura 7: Lato sinistro; palpare la cresta interna (linea tratteggiata nera) con il dito non dominante; farlo scorrere posteriormente fino a quando la cresta “scompare”; inserire appena sopra la cima di quel punto (X bianca); angolare e avanzare secondo la tradizionale IANB. Il cerchio blu tratteggiato rappresenta il sito di inserimento della IANB tradizionale.

Rivedere la tecnica di base:

I libri di testo sono molto utili, specialmente per rivedere i dettagli delle caratteristiche anatomiche e della tecnica. Il tuo libro di testo di anestesia locale può essere una guida o puoi comprarne uno più aggiornato, nuovo o usato, online. I libri di testo usati delle edizioni più recenti che ho acquistato online sono sempre stati in ottime condizioni. Ho dato un’occhiata al mio libro di testo originale di anestesia locale del 1979 per confrontare la tecnica di quell’epoca con quella raccomandata attualmente (vedi tabella 1). I maggiori cambiamenti che ho individuato sono stati:

1. Non si raccomanda più di depositare gocce di anestetico davanti all’ago lungo il percorso verso il bersaglio. 2. Un test di aspirazione dovrebbe essere eseguito in due o tre piani, non solo uno. 3. Di solito non c’è bisogno di fornire un’iniezione separata per il nervo linguale durante il prelievo, poiché il nervo linguale è di solito anestetizzato dalla deposizione sul bersaglio.

Naturalmente, gli autori hanno opinioni diverse, ma per quanto riguarda l’approccio di Halstad, sembrano piuttosto coerenti.

Suggerimenti e trucchi

Ci sono probabilmente tanti approcci alla IANB quanti sono i clinici. Di seguito sono descritti alcuni suggerimenti per correggere gli errori ed evitare un’anestesia insufficiente durante la somministrazione della IANB per NSPT.

1. Il deposito troppo in basso (sotto il forame mandibolare) è l’errore più comune e la causa più comune di fallimento. Per correggere, reinserire 5-10 mm al di sopra del sito di iniezione originale. Molti anni fa, quando lavoravo in uno studio parodontale a Milpitas, California, un endodontista mi mostrò una tecnica che migliorò la mia percentuale di successo: palpare la cresta obliqua interna con un dito non dominante e seguirla superiormente. Il sito di inserimento è direttamente sopra il dito nel punto in cui la cresta obliqua interna non è più palpabile. Usando questo approccio, l’anestetico viene depositato più in alto (vedi Figura 7), sopra l’area bersaglio della IANB tradizionale e sotto il bersaglio per la tecnica Gow-Gates.
2. Innervazione accessoria – Un’anestesia inadeguata della porzione mesiale del primo molare mandibolare può risultare a causa dell’innervazione accessoria, che molti esperti suggeriscono sia probabilmente dovuta alla mancanza di anestesia del nervo miloide. Le soluzioni hanno incluso la fornitura di (1) il blocco del nervo miloioideo,4 (2) iniezioni di PDL, o (3) blocchi nervosi di Gow-Gates o Vazirani-Akinosi. Tuttavia, studi recenti hanno dimostrato che un’iniezione supplementare sopraperiostea buccale all’apice del primo molare mandibolare usando mezza cartuccia di articaina al 4% aumenta l’efficacia dello IANB.6-8 Il successo può essere aumentato attraverso l’uso di articaina tamponata.7

Un’anestesia inadeguata dei denti anteriori può risultare a causa del crossover del nervo incisivo. Fornire il blocco incisivo sul lato controlaterale ha dimostrato di essere un buon rimedio.9 Ai fini della NSPT, un’adeguata anestesia linguale (non fornita dal blocco incisivo) può essere facilmente ottenuta in aree limitate fornendo infiltrazioni interpapillari agli aspetti mesiali e distali dei denti interessati.2 Le infiltrazioni dovrebbero essere confortevoli per il paziente perché i tessuti del viso saranno già anestetizzati dal blocco incisivo. Le alternative includono la somministrazione di iniezioni sopraperiostee o iniezioni PDL.

3. Nervo IA bifido-In meno dell’1% della popolazione,3 un nervo IA bifido può essere presente e può comportare un’anestesia inadeguata. Spesso un secondo canale mandibolare posizionato più in basso è visibile sulla radiografia. Le soluzioni includono il deposito di anestetico locale più inferiore ai punti di riferimento tradizionali, la somministrazione di iniezioni sopraperiostee su buccale e linguale dei denti interessati, o la somministrazione di iniezioni PDL.
4. Ulteriori strategie-Studi hanno dimostrato che l’uso di anestetici locali tamponati si traduce in un’iniezione più confortevole e in un’insorgenza più rapida;10 che l’articaina è sicura e ha più successo nel produrre anestesia rispetto alla lidocaina per infiltrazioni e blocchi;7 e che posizionare il paziente in posizione verticale dopo l’iniezione facilita la diffusione dell’anestetico locale nell’area.3

I protocolli tecnici, le raccomandazioni per gli agenti e l’armamentario si evolvono. La revisione frequente degli approcci basati sull’evidenza per fornire l’anestesia mandibolare è essenziale per un controllo del dolore sicuro ed efficace. RDH

1. Webb L. Best practices in local anesthesia teaching methodology for dental hygiene education. Victoria, BC Canada: CDHA National Conference poster sessions; ottobre 2015.
2. Malamed S. Handbook of Local Anesthesia. 6° ed. St. Louis, MO: Elsevier; 2013.
3. Logothetis DD. Anestesia locale per l’igienista dentale. 2nd ed. St. Louis, MO: Elsevier; 2017.
4. Bassett B, DiMarco A, Naughton D. Local Anesthesia for Dental Professionals. New York, NY: Pearson; 2010.
5. Malamed S. Il blocco mandibolare è passé? JADA. 2011;142(9 suppl):3S-7S.
6. Meechum JG. L’uso della tecnica anestetica di infiltrazione mandibolare negli adulti. JADA. 2011;142(9suppl): 19S-24S.
7. Malamed S. Articaine 30 anni dopo. Salute orale. http://www.oralhealthgroup.com/features/1003919408/ Pubblicato il 4 febbraio 2016. Accessed April 15, 2016.
8. Kanaa JM, Whitworth JM, Corbett IP, Meechan JG. L’infiltrazione buccale di articaina migliora l’efficacia del blocco del nervo alveolare inferiore con lidocaina. Int Endodont J. 2009;42:238-246.
9. Webb L. Indagare il blocco incisivo. RDH. 2015;35(9):94-96.
10. Malamed S, Tavana S, Falkal M. Insorgenza più rapida e iniezione più confortevole con lidocaina alcalinizzata 2% 1:100.000 epinefrina. Compendio di educazione dentale-Aegis. 2013;34(1):10-20.

LAURA J. WEBB, RDH, MS, CDA, è un esperto clinico, educatore e relatore che ha fondato LJW Education Services (ljweduserv.com). Fornisce corsi di metodologia educativa e servizi di consulenza per l’accreditamento dei programmi di educazione dentale alleata e corsi CE per i clinici. Laura parla spesso sui temi dell’anestesia locale e della strumentazione parodontale non chirurgica. Ha ricevuto il premio ADHA Alfred C. Fones 2012. Può essere contattata all’indirizzo [email protected].