Trattamento della trombosi

Scritto da: Lisa Anselmo PharmD, BCOP, Edward Libby MD

Editori: Stephan Moll, MD e Sara Critchley, MS, RN

Trombosi è il termine medico per un coagulo di sangue anormale in un’arteria o una vena. La capacità del corpo di formare coaguli di sangue è la sua difesa naturale contro il sanguinamento. I coaguli si formano attraverso una serie di reazioni chimiche tra speciali cellule del sangue (piastrine) e proteine (fattori di coagulazione) nel sangue. Le piastrine e i fattori lavorano insieme per regolare il processo di coagulazione per iniziare e fermare la coagulazione come il corpo ne ha bisogno. A volte il processo non funziona correttamente e un coagulo si forma nei vasi sanguigni, bloccando il flusso di sangue ai tessuti circostanti. Ci sono due tipi principali di coaguli. Il loro effetto sul corpo dipende dal tipo e dalla posizione del coagulo.

• Trombosi arteriosa: il coagulo si trova in un’arteria, di solito nel cuore o nel cervello, e causa un infarto o un ictus.
• Trombosi venosa-il coagulo si trova in una vena, di solito una delle vene profonde della gamba (trombosi venosa profonda; DVT) e causa gonfiore e dolore.

I coaguli possono anche rompersi e viaggiare in un’altra parte del corpo e causare un altro blocco. Quando questo accade, si chiama embolo.

Per trattare i coaguli di sangue e prevenire i danni che causano, i medici usano anticoagulanti, che sono comunemente chiamati diluenti del sangue, per diminuire il potere di coagulazione del sangue e prevenire la crescita di un coagulo. Gli anticoagulanti più comuni usati oggi sono l’eparina, l’eparina a basso peso molecolare e il warfarin.

Eparina

L’eparina è un anticoagulante (fluidificante del sangue) forte e ad azione rapida. Di solito viene somministrata in ospedale per via endovenosa (un piccolo ago inserito in una vena), ma può anche essere somministrata tramite un’iniezione sotto la pelle. L’eparina per via endovenosa funziona rapidamente; entro pochi minuti dalla sua somministrazione, la maggior parte dei pazienti ha un’eccellente anticoagulazione che previene ulteriori coaguli. Tuttavia, i pazienti che ricevono l’eparina devono essere monitorati ogni giorno con un esame del sangue per vedere se viene data la dose corretta. Il medico regolerà la dose di eparina in base ai risultati delle analisi del sangue. Poiché i livelli di eparina cambiano spesso nei pazienti, il medico deve controllare i livelli frequentemente. Il nome dell’esame del sangue usato per controllare il livello di eparina di un paziente è il tempo di tromboplastina parziale attivato (aPTT).

Per i pazienti che hanno un nuovo coagulo, l’eparina viene solitamente somministrata con un altro anticoagulante, il warfarin (Coumadin®). Il warfarin è una pillola che i pazienti possono prendere a casa per un’anticoagulazione a lungo termine. Poiché possono essere necessari 5-7 giorni (o più) perché il warfarin faccia effetto, i pazienti prenderanno inizialmente entrambi i farmaci. Una volta che il warfarin è completamente attivo, l’eparina viene interrotta e il paziente può tornare a casa dall’ospedale.

I vantaggi dell’eparina sono il suo basso costo e l’azione rapida (il sangue può essere anticoagulato rapidamente). Gli svantaggi dell’eparina includono la necessità di frequenti esami del sangue per controllare i livelli di anticoagulazione e l’ospedalizzazione per ottenere un farmaco per via endovenosa. I pazienti dovrebbero aspettarsi di stare in ospedale 5-10 giorni per trattare un nuovo coagulo.

L’effetto collaterale più grave dell’eparina è il sanguinamento. Altri effetti collaterali includono rash cutaneo, mal di testa, sintomi di raffreddore e disturbi di stomaco. Un effetto collaterale meno comune è la perdita di forza ossea se i pazienti prendono l’eparina per lunghi periodi di tempo (di solito mesi). Questo è generalmente un problema solo per le donne in gravidanza. Un raro effetto collaterale dell’eparina è una condizione chiamata trombocitopenia indotta da eparina (HIT). La HIT è talvolta chiamata erroneamente “allergia all’eparina”. Si verifica in un piccolo numero di pazienti, ma ha sintomi molto gravi tra cui il peggioramento della coagulazione e lo sviluppo di nuovi coaguli, che possono portare a ictus, infarto, trombosi venosa profonda e morte.

Eparine a basso peso molecolare

Le eparine a basso peso molecolare (LMWH) sono simili all’eparina ma molto più facili da usare. I farmaci disponibili negli Stati Uniti sono la Dalteparina (Fragmin®), l’Enoxaparina (Lovenox®) e la Tinzaparina (Innohep®).

L’utilizzo delle LMWH presenta due vantaggi rispetto all’eparina:

• I pazienti possono essere trattati a casa, perché la LMWH viene somministrata tramite un’iniezione sotto la pelle. Questo elimina o riduce il tempo che i pazienti devono passare in ospedale per trattare il loro coagulo.
• I pazienti generalmente non hanno bisogno di essere monitorati con un esame del sangue quando prendono la LMWH.

Gli effetti collaterali della LMWH sono molto simili all’eparina; tuttavia, la HIT e l’osteoporosi sono molto meno comuni. LMWH è costoso.

Warfarin

Warfarin (Coumadin®) è una pillola anticoagulante che si prende per bocca. Ai pazienti viene dato il warfarin per diverse ragioni. Alcuni pazienti possono prendere warfarin per poche settimane; altri dovranno prendere warfarin per il resto della loro vita. La durata del trattamento dipende dal motivo per cui un paziente ha bisogno di anticoagulanti.

Warfarin funziona rallentando il processo nel fegato che utilizza la vitamina K per fare alcune proteine (fattori di coagulazione) che causano la coagulazione. Poiché possono essere necessari diversi giorni prima che il warfarin diventi completamente efficace, l’eparina o LMWH viene somministrata fino a quando il warfarin funziona.

Come per i pazienti che prendono l’eparina, i pazienti che prendono il warfarin hanno bisogno di un esame del sangue per vedere quanto bene il farmaco sta lavorando e per essere monitorati per la sicurezza. Questo esame del sangue misura quanto tempo impiega il sangue a coagulare, ed è anche chiamato tempo di protrombina, protime, INR, o tempo di coagulazione. Poiché diversi laboratori usano metodi diversi per misurare il tempo di coagulazione, i risultati del test possono variare. Per assicurarsi che un medico possa interpretare correttamente questo test, i risultati sono riportati con un numero INR (International Normalized Ratio) che converte tutti i tempi di coagulazione nello stesso numero. Le persone che non prendono il warfarin hanno un INR intorno a 1,0 (di solito tra 0,8 e 1,2). La maggior parte dei pazienti che assumono warfarin dovrebbe avere un INR tra 2 e 3; questo è considerato il loro range terapeutico. In alcuni pazienti, è previsto un range INR più alto o più basso. Se un paziente ha un INR inferiore al suo range terapeutico, il rischio di coagulazione è maggiore; se un paziente ha un INR superiore al range terapeutico, il rischio di sanguinamento è maggiore. Quando i pazienti iniziano il warfarin, possono essere sottoposti ad analisi del sangue due o tre volte a settimana. Una volta che i pazienti sono su una dose regolare di warfarin, possono andare fino a 4 settimane tra gli esami del sangue.

Il sanguinamento è l’effetto collaterale più comune del warfarin. Altri effetti collaterali includono mal di testa, eruzione cutanea, perdita di capelli, necrosi della pelle, sindrome dell’alluce viola ed enzimi epatici elevati. A volte questi effetti collaterali andranno via col tempo; tuttavia, è importante discutere qualsiasi di questi effetti collaterali o sintomi insoliti con il tuo fornitore di assistenza sanitaria. Se gli effetti collaterali non vanno via, il medico può prescrivere un diverso fluidificante del sangue.

Punti da ricordare sull’assunzione di warfarin:

• Mantenete la vostra dieta coerente. Molti alimenti, specialmente le verdure verdi, contengono vitamina K.
• Informa il medico, l’infermiere o il farmacista che sta monitorando il tuo INR se inizi un nuovo farmaco. Alcuni farmaci, specialmente gli antibiotici, possono aumentare o abbassare il tuo INR. I farmaci antinfiammatori da banco (come l’aspirina o l’ibuprofene) possono aumentare il rischio di sanguinamento. Di solito puoi prendere l’acetaminofene (Tylenol®). Ma se si prende l’acetaminofene più di una volta al giorno e per più di una settimana, si dovrebbe dire al fornitore che controlla il tuo INR.
• Prendere farmaci a base di erbe durante l’assunzione di warfarin è sconsigliato. Molti farmaci a base di erbe possono interagire con il warfarin e cambiare il tuo INR. Alcuni di questi farmaci hanno proprietà anticoagulanti e possono metterti a maggior rischio di sanguinamento. Molti prodotti a base di erbe non elencano tutti i loro ingredienti e potrebbero non funzionare come pubblicizzato. Se devi prendere un farmaco a base di erbe, è importante che il fornitore che controlla il tuo INR sappia cosa stai prendendo.
• Prendi il warfarin alla stessa ora ogni sera. La sera è il momento migliore per prendere il warfarin perché qualsiasi cambiamento di farmaco può essere fatto durante il giorno. Se si dimentica di prendere una dose di warfarin, si hanno 8 ore per prendere il farmaco; la dose deve essere saltata dopo 8 ore.
• Limitare l’assunzione di alcol. Bere una quantità leggera o moderata di alcol (1-2 bicchieri di vino o 1-2 birre al giorno) di solito non influenza l’INR e non aumenta il rischio di sanguinamento. Tuttavia, bere una grande quantità può influenzare il modo in cui funziona il warfarin e aumentare il rischio di sanguinamento.

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Posto il 1 dicembre 2008

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