Trattamento e gestione della colite pseudomembranosa in chirurgia

Nei casi lievi o moderati di colite pseudomembranosa, la sola terapia di supporto è sufficiente. Questo include l’interruzione o il cambiamento degli antibiotici incriminati, evitando narcotici e agenti antidiarroici, mantenendo l’assunzione di liquidi ed elettroliti e l’isolamento enterico. La maggior parte dei pazienti – il 75% dei pazienti sintomatici e il 25% dei pazienti con colite – avrà un recupero completo entro 10 giorni. Nei casi fulminanti o intrattabili, sarà necessaria l’ospedalizzazione per l’idratazione endovenosa.

Il trattamento orale con agenti antimicrobici efficaci contro il C difficile è il trattamento preferito. Non esiste un trattamento parenterale affidabile per la colite pseudomembranosa.

Nei pazienti anziani e in quelli gravemente malati, il trattamento antibiotico empirico dovrebbe essere iniziato quando si sospetta la diagnosi. Nei casi gravi, nei casi in cui la terapia di supporto fallisce, e nei casi in cui l’antibiotico incriminato non può essere interrotto, un breve ciclo (7-10 giorni) di terapia antibiotica specifica dovrebbe essere somministrato insieme alla terapia di supporto, e l’antibiotico incriminato dovrebbe essere cambiato con un altro agente appropriato quando possibile. Le malattie ricorrenti rispondono bene al trattamento ripetuto con vancomicina.

Nei casi con recidive multiple, esistono alcuni schemi terapeutici suggeriti. Un corso lungo (4-6 settimane) di antibiotico orale può essere somministrato, seguito da una graduale diminuzione, o pulsazione, della vancomicina (125 mg q6hr per 1 settimana, 125 mg q12hr per 1 settimana, 125 mg q24hr per 1 settimana, o 125 mg q48hr per 1 settimana; seguito da 125 mg q72hr per 2 settimane). Un altro regime suggerito è la somministrazione di 5-7 giorni di periodi di trattamento antibiotico intermittente alternati a periodi senza antibiotici.

Il trattamento con una combinazione di vancomicina e rifampicina è stato riportato per avere successo in alcuni casi.

Terapia antimicrobica

Vancomicina

La vancomicina è il trattamento più affidabile della malattia (90-100% di tasso di risposta negli uomini adulti). Il rischio di sviluppare ceppi batterici resistenti deve essere considerato. Poiché la vancomicina orale è assorbita poco, l’alta concentrazione nelle feci richiesta per il trattamento del C difficile può essere raggiunta senza effetti collaterali sistemici. Il dosaggio raccomandato è 125 mg per via orale (PO) ogni 6 ore per 7-14 giorni per gli adulti e 500 mg/1,73 m2 ogni 6 ore per i neonati. Può essere usato come prova terapeutica nei neonati per stabilire la diagnosi.

Vancomycin 500 mg ogni 6 ore è il trattamento di scelta per l’enterocolite stafilococcica, la tiflite e i pazienti gravemente malati con colite da C difficile. Nei pazienti che non migliorano prontamente, una rivalutazione è giustificata per assicurarsi che non sia stata mancata un’altra diagnosi. Se la diagnosi rimane la stessa, la vancomicina dovrebbe essere passata al metronidazolo. Quando la terapia parenterale è l’unico trattamento possibile a causa dell’ileo paralitico, si raccomanda l’uso di vancomicina e metronidazolo IV, integrati da vancomicina 500 mg ogni 6 ore tramite sondino nasogastrico o clistere.

Metronidazolo

Metronidazolo è un trattamento economico ed efficace per la colite pseudomembranosa. Ha un tasso di risposta dell’86-92% se usato per via orale negli uomini adulti. È uguale alla vancomicina nel tasso di ricaduta con un profilo di effetti collaterali più alto. Si raccomanda un dosaggio di 250 mg PO ogni 6 ore per 7-10 giorni. Non è raccomandato per i bambini o per le donne durante la gravidanza.

Fidaxomicin

Fidaxomicin è un antibiotico macrolide che è battericida contro C difficile in vitro. Il dosaggio raccomandato è 200 mg PO ogni 12 ore per 10 giorni. Il rischio di recidiva è inferiore dopo la terapia con fidaxomicina rispetto alla terapia con vancomicina.

La fidaxomicina è stata trovata superiore alla vancomicina per i pazienti con cancro che hanno C difficile. In uno studio multicentrico che includeva 1105 soggetti con diarrea associata a C difficile, 183 dei quali avevano tumori solidi o neoplasie ematologiche, il trattamento con fidaxomicina era superiore al trattamento con vancomicina nei pazienti con cancro, risultando in una maggiore cura e tassi di risposta sostenuta per la diarrea, un tempo più breve per la risoluzione della diarrea (TTROD), e meno recidive.

I tassi di guarigione per la diarrea erano complessivamente più bassi nei pazienti con cancro che negli altri (79,2% vs 88,6%). Mentre i tassi di cura per i pazienti non affetti da cancro erano approssimativamente gli stessi con la fidaxomicina che con la vancomicina (88,5% vs 88,7%), quelli per i pazienti affetti da cancro erano più alti con la fidaxomicina che con la vancomicina (85,1% vs 74,0%), sebbene la differenza non fosse statisticamente significativa.

Bacitracina

La dose raccomandata di bacitracina è 500-1000 mg PO ogni 6 ore per 7-19 giorni. Come terapia alternativa per il sollievo sintomatico, è meno efficace della vancomicina nell’eliminare il C difficile dalle feci. Una forma orale non è disponibile, ma la forma parenterale può essere somministrata per via orale.

Teicoplanina

Teicoplanina non è disponibile negli Stati Uniti. Si confronta favorevolmente con la vancomicina, con un’emivita più lunga che permette un dosaggio meno frequente. Il dosaggio raccomandato è 100 mg PO ogni 12 ore.

Altre terapie mediche

Colestiramina

Colestiramina contiene resine leganti a scambio anionico, che esercitano il loro effetto benefico nella colite pseudomembranosa legando le tossine del C difficile ed eliminando queste tossine dal lume del colon. Viene utilizzato in pazienti con malattia lieve e nelle ricadute. Il tasso di risposta è variabile e basso in generale. La dose raccomandata è di 4 g PO ogni 6 ore. L’costipazione è l’effetto avverso più comune. Non deve essere usato contemporaneamente alla vancomicina.

Immunoglobulina endovena

È noto che gli individui con alti titoli di immunoglobulina G (IgG) antitossina hanno maggiori probabilità di recuperare rapidamente o di essere portatori asintomatici, mentre i pazienti con titoli bassi sono segnalati per avere una malattia più grave, più prolungata o ricorrente. Poiché più del 50% della popolazione ha anticorpi IgG rilevabili nel siero contro le tossine A e B di C difficile, l’immunoglobulina normale IV in pool (IVIg) ha un’attività neutralizzante della tossina. Quindi, IVIg (400 mg/kg) può essere un intervento utile nella malattia fulminante o refrattaria.

Agenti antidiarroici

I farmaci antiperistaltici dovrebbero essere evitati. Possono fornire un sollievo sintomatico temporaneo, ma possono protrarre la malattia prolungando l’esposizione della mucosa alle tossine batteriche, con conseguente danno più grave al colon. I narcotici postoperatori possono avere un ruolo simile. La difenossilato-atropina è particolarmente pericolosa nei neonati.

Ripristino della flora normale

In pazienti con recidive multiple, sono stati fatti tentativi di ricolonizzare il colon introducendo organismi per sopprimere C difficile. Alcuni risultati sono stati incoraggianti. È stato usato il Lactobacillus GG per via orale. Anche il lievito non patogeno orale, come il Saccharomycesboulardii, è stato usato efficacemente nel trattamento delle recidive multiple.

Il trapianto di microbiota fecale (come clistere o attraverso un sondino nasogastrico) da donatori sani selezionati, anche se comporta il rischio di trasmissione della malattia, è molto promettente come terapia per i casi ricorrenti o refrattari. Uno studio randomizzato di Cammarota et al ha trovato che questa terapia è significativamente migliore della vancomicina nel trattamento dell’infezione ricorrente.

Steroidi

La terapia con corticosteroidi è stata riportata come sicura ed efficace nel trattamento di casi gravi ma non è ampiamente raccomandata.

Spore clostridialiontossigeniche

Gerding et al. hanno studiato la somministrazione orale di spore del ceppo M3 (NTCD) di C difficile non tossigenico (NTCD-M3) a 173 pazienti adulti con infezione da C difficile che avevano completato con successo il trattamento con metronidazolo, vancomicina orale o entrambi allo scopo di prevenire le infezioni ricorrenti. L’NTCD-M3 orale è stato ben tollerato e apparentemente sicuro, ed è stato associato ad una significativa diminuzione dell’infezione ricorrente da C difficile.