Trattamento e gestione della malattia occlusiva aortoiliaca
Scelta della procedura chirurgica
La ricostruzione arteriosa diretta sul segmento arterioso aortoiliaco malato è ben consolidata. La TEA aortoiliaca e la AFB sono i due mezzi tradizionali per trattare chirurgicamente l’AIOD. Le due procedure hanno rischi e risultati simili, e i risultati hanno superato la prova del tempo. Nel 1966, Blaisdell ha introdotto il bypass axillofemorale come tecnica extra-anatomica per migliorare l’afflusso alle estremità inferiori senza la necessità di una procedura addominale. Da allora, con l’avvento degli stent arteriosi, la riparazione endovascolare delle lesioni aortoiliache è diventata un’alternativa ragionevole da considerare se l’anatomia patologica è adatta.
Tromboendarterectomia
TEA dell’aorta e delle arterie iliache è stata la prima procedura ricostruttiva eseguita per AIOD. Il concetto è semplice. Esiste un piano di dissezione tra la media arteriosa e la placca che la ostacola. Quando si entra nel piano appropriato, l’intima arteriosa, la placca e la lamina elastica interna della media vengono rimosse come un unico campione.
All’inizio, i chirurghi erano preoccupati che la porzione rimanente della parete arteriosa non fosse abbastanza robusta da contenere il sangue sotto la pressione arteriosa. Con più esperienza, tuttavia, è diventato chiaro che la porzione rimanente del vaso (lamina elastica esterna della media e avventizia) dopo la TEA ha fornito un condotto sicuro e durevole con un’eccellente pervietà a lungo termine. Quando la TEA aortoiliaca viene utilizzata per trattare la malattia aterosclerotica occlusiva di tipo I, i tassi di pervietà sono eccellenti. Tuttavia, i risultati non sono altrettanto buoni quando la TEA viene applicata a pazienti con lesioni occlusive distali più estese nelle arterie iliache esterne e femorali.
Oggi, la TEA aortoiliaca non viene utilizzata così comunemente come la AFB, principalmente perché la procedura è più adatta a pazienti che hanno aterosclerosi di tipo I con malattia occlusiva limitata all’aorta infrarenale e alle arterie iliache comuni (vedere l’immagine sotto). I pazienti con aterosclerosi di tipo 1 rappresentano una minoranza dei pazienti con PAD. Inoltre, i chirurghi più giovani potrebbero non aver avuto un’adeguata esposizione alla tecnica della TEA aortoiliaca durante la loro formazione e quindi potrebbero non avere un’esperienza appropriata nell’uso della procedura per trattare la PAD.
Il principale vantaggio della TEA aortoiliaca rispetto alla AFB convenzionale per il trattamento dell’AIOD è che non è necessario materiale protesico per eseguire la ricostruzione arteriosa. Anche per i chirurghi più esperti, le infezioni dell’innesto protesico aortico si verificano nello 0,5-3% dei pazienti dopo AFB.
Molti pazienti vengono sottoposti a TEA aortoiliaca non per la rimozione delle placche che ostruiscono il flusso sanguigno ma, piuttosto, per la rimozione della fonte di ateroembolismo che causa la sindrome del dito blu. La TEA aortoiliaca è ideale per questa indicazione perché l’ateroma degenerato incriminato viene rimosso, lasciando una superficie pulita e lucente che viene presto coperta da un nuovo endotelio funzionale.
L’unico svantaggio significativo della TEA rispetto all’AFB è che è necessaria una dissezione più grande e meticolosa per esporre e controllare i rami dell’aorta infrarenale.
Infine, la TEA aortoiliaca non dovrebbe essere eseguita se le placche occlusive coinvolgono le arterie iliache esterne e femorali più distali. La “coda” dell’ateroma nell’arteria iliaca comune può estendersi nell’orifizio dell’arteria iliaca esterna, e questa lingua di solito viene rimossa facilmente nel corso della procedura. Tuttavia, se esiste una malattia diffusa nelle arterie iliache esterne e femorali più distali, l’AFB è un’alternativa più adatta.
Passaggio aortobifemorale
AFB è l’alternativa chirurgica aperta più comune usata per trattare l’AIOD. Nelle prime esperienze di chirurgia aortica, veniva spesso eseguito un AFB unilaterale o anche un bypass aortoiliaco (AIB) per limitare l’estensione della procedura. Tuttavia, con l’aumentare dell’esperienza con queste operazioni, l’utilizzo delle arterie femorali comuni come obiettivo di deflusso ha chiaramente prodotto risultati di pervietà a lungo termine migliori.
L’AFB unilaterale viene eseguita oggi raramente perché l’estremità che è stata trascurata inizialmente raramente è veramente sana e invariabilmente mostra sintomi di aterosclerosi progressiva. Pertanto, la AFB bilaterale è appropriata per evitare la necessità di successive procedure operative di afflusso sull’arto che dimostra una malattia occlusiva meno estesa.
L’approccio originale alla AFB era transaddominale. Come approccio alternativo, l’esposizione retroperitoneale dell’aorta può essere utilizzata per evitare di entrare nel peritoneo. Alcuni autori hanno sostenuto questo approccio sulla base di un vantaggio teorico di un minor numero di problemi polmonari, una più rapida risoluzione dell’ileo postoperatorio e un minor numero di giorni in ospedale. Altri studi non hanno supportato questo beneficio proposto.
In alcune circostanze, un bypass che serve entrambe le gambe può essere costruito usando una singola arteria iliaca comune come sito donatore. Questa procedura può essere eseguita attraverso un approccio transperitoneale o retroperitoneale.
Un ampio studio di Abdelkarim et al ha dimostrato un’associazione tra l’uso preoperatorio di statine e una minore mortalità a 30 giorni dopo AFB per AIOD, suggerendo che questa può essere un’area di potenziale miglioramento della qualità, dato che un terzo dei pazienti sottoposti a questa procedura non riceve statine.
Passaggio extra-anatomico
Per i pazienti a più alto rischio che hanno meno probabilità di tollerare un’operazione addominale, a metà degli anni ’60 è stato sviluppato il bypass extra-anatomico. Il bypass ascellobifemorale forniva un mezzo extracavitario per migliorare il flusso di sangue alle estremità inferiori. Questa procedura si è dimostrata particolarmente utile nel trattamento delle infezioni dell’innesto aortico. Tuttavia, la pervietà a lungo termine del bypass extra-anatomico è nettamente inferiore a quella dell’AFB convenzionale.
Angioplastica e stenting
Con l’avvento dell’angioplastica percutanea transluminale (PTA) e dello stenting, sono ora disponibili eccellenti alternative minimamente invasive alla chirurgia ricostruttiva aperta convenzionale.
Se applicato al problema anatomico appropriato, i risultati dell’angioplastica iliaca/posizione di stent rivaleggiano con i risultati della chirurgia aperta. Per le stenosi isolate dell’arteria iliaca comune segmentale, l’angioplastica/stenting rivaleggia con i risultati della chirurgia aperta. Per la malattia occlusiva che coinvolge diffusamente il segmento aortoiliaco, la riparazione chirurgica aperta diretta offre ancora il miglior risultato a lungo termine. Tuttavia, attraverso trattamenti basati su catetere (angioplastica/stenting), ai pazienti con un rischio operativo significativo dovuto a malattie in comorbilità può essere offerta una terapia.
Preparazione all’intervento
Perché la maggior parte dei pazienti con AIOD hanno più di 50 anni, trovare una cardiopatia ischemica associata non è raro, anche se non sono presenti i classici sintomi anginosi. Hertzer et al hanno trovato che la maggior parte dei pazienti sottoposti a operazioni aortiche per malattia arteriosa occlusiva avevano arterie coronarie malate quando è stata eseguita l’arteriografia coronarica. Inoltre, Porter et al hanno trovato una significativa incidenza di placche occlusive nelle arterie carotidi in un gruppo simile di pazienti. Chiaramente, l’AIOD non esiste in un vuoto. Tuttavia, nonostante l’associazione della malattia occlusiva arteriosa coronarica ed extracranica con la PAD, è chiaro che non tutti i pazienti hanno bisogno di un’ampia valutazione preoperatoria prima di sottoporsi alla chirurgia aortica.
Le valutazioni cardiache preoperatorie sono riservate ai pazienti che hanno un reperto anormale all’elettrocardiografia (ECG) o una storia di angina di nuova insorgenza o instabile e a quelli con sintomi di disfunzione ventricolare (ortopnea, dispnea da sforzo). I pazienti che hanno avuto un’angioplastica coronarica o un bypass o che hanno una storia di angina stabile con farmaci appropriati probabilmente non hanno bisogno di una valutazione cardiaca preoperatoria, a meno che non si sia verificato un cambiamento nella tolleranza all’esercizio o nel pattern anginoso.
Immediatamente prima dell’induzione dell’anestesia, l’anestesista posiziona un catetere epidurale. Anche se il catetere non viene utilizzato durante la procedura, il sollievo analgesico fornito dall’instillazione di agenti narcotici e anestetici locali nel periodo postoperatorio è inestimabile.
Inoltre, una dose sistemica di una cefalosporina perioperatoria viene somministrata per via endovenosa prima dell’incisione della pelle. L’antibiotico viene continuato dopo l’intervento per 24-28 ore per abbassare il rischio di infezione dell’innesto.
Dettagli operativi
Sia la TEA che la AFB possono essere eseguite attraverso un’incisione longitudinale mediana o trasversale intra-addominale e possono anche essere eseguite attraverso un’esposizione retroperitoneale dell’aorta.
Con la TEA è necessaria una dissezione maggiore. La mobilizzazione circonferenziale totale dell’aorta infrarenale e delle arterie iliache comuni è necessaria per eseguire la TEA aortoiliaca. L’estensione prossimale della dissezione è il livello delle arterie renali fino a quando le placche occlusive non si estendono prossimalmente e impinge sugli orifizi di questi vasi. Se la malattia occlusiva si estende cefalad alle arterie renali, la dissezione deve essere portata prossimalmente all’origine dell’arteria mesenterica superiore (SMA) per consentire il posizionamento della pinza occludente aortica alla base di questo vaso.
Un approccio alternativo per il controllo surrenale dell’aorta è il posizionamento della pinza aortica sopra il livello dell’asse celiaco, una manovra che non è difficile ed è abbastanza familiare ai chirurghi vascolari. Le arterie lombari, sacrali medie e mesenteriche inferiori (IMA) devono essere gestite utilizzando i loop dei vasi per controllare il backbleeding quando l’aorta è aperta.
Fare attenzione a identificare e preservare eventuali rami arteriosi renali accessori, che possono essere presenti in ben il 20% dei pazienti. Inoltre, la porzione prossimale delle arterie iliache esterne e ipogastriche deve essere sezionata adeguatamente per consentire il posizionamento di pinze occludenti su questi vasi abbastanza distali dall’origine per visualizzare la porzione prossimale dell’arteria iliaca esterna
La parte difficile della dissezione avviene intorno all’aorta distale e alle arterie iliache comuni prossimali. La vena cava inferiore e le vene iliache comuni possono essere abbastanza aderenti alle arterie in questo punto, e bisogna fare attenzione ad evitare lesioni a queste vene. Dopo che la dissezione è completata, 5000 unità di eparina endovenosa vengono somministrate prima dell’occlusione arteriosa.
I morsetti distali vengono posizionati per primi per ridurre l’incidenza di ateroembolia che può verificarsi dopo l’applicazione del morsetto aortico. Un’incisione longitudinale è fatto in aorta, che si estende da 2 cm distale alla pinza occludente aortica prossimalmente a 2 cm prossimale alla biforcazione aortica distalmente. Posizionare la linea di incisione sul lato destro della superficie anteriore dell’aorta per evitare l’origine del IMA.
Il piano di endarterectomia è facilmente stabilito dove la malattia ateromatosa è più grave. Afferrare la placca e spingere via delicatamente la parete arteriosa rimanente. La dissezione continua distalmente fino a raggiungere la biforcazione, e il piano appropriato è continuato nell’orifizio di ogni arteria iliaca comune.
L’arteria iliaca può essere incisa longitudinalmente (se l’iliaca comune è lunga), o anche trasversalmente, direttamente sopra la biforcazione iliaca comune. L’autore preferisce un’incisione longitudinale che si estende dall’arteria iliaca comune prossimale 2 cm dall’origine alla biforcazione iliaca perché permette al chirurgo una migliore visione della superficie endarterectomizzata e il punto finale endarterectomia. Un ponte di parete arteriosa è conservato tra l’incisione dell’aorta addominale e le incisioni iliache comuni.
Una volta che l’intera placca è mobilizzato nella iliaca comune, l’intero campione può essere tirato in una direzione cefalad e rimosso interamente come un unico campione che ha qualche somiglianza con un paio di pantaloni.
Fare attenzione ad esaminare il punto finale distale nell’arteria iliaca. Una lingua di ateroma può continuare nell’origine delle arterie iliache esterne e ipogastriche. Questa coda di ateroma deve essere asportata in un piano più superficiale per evitare di estendere l’endarterectomia nel piano più profondo utilizzato per eseguire TEA. Il piano dell’ateroma in realtà è facile da discernere perché l’ateroma di solito è un colore giallo più scuro e ha una consistenza diversa dal più normale intima aderente.
Dopo qualsiasi placca residua e/o filamenti di media vengono rimossi, le arteriotomie sono chiuse con suture continue in polipropilene. Se l’aorta è piccola (< 2 cm), viene utilizzato un cerotto protesico in Dacron a porosità zero per evitare il restringimento che può verificarsi durante la chiusura primaria di un’arteriotomia longitudinale. Una volta che il flusso sanguigno è stato ripristinato, le pulsazioni femorali devono essere palpate per confermare la presenza di un adeguato afflusso.
Una simile esposizione aortica viene utilizzata per eseguire AFB. Inoltre, l’arteria femorale comune, l’arteria femorale superficiale prossimale (SFA), e l’arteria femorale profonda prossimale (profunda femoris) sono mobilizzate attraverso incisioni longitudinali all’inguine che sono fatte appena lateralmente al polso femorale. Se il polso non è presente, la linea corretta di incisione si trova misurando 3-4 dita laterali al tubercolo pubico.
Coprire la pelle in un telo di plastica impregnato di povidone-iodio per evitare il contatto della pelle con l’innesto protesico. L’aorta infrarenale immediatamente adiacente alle arterie renali viene mobilizzata. La mobilizzazione circonferenziale dell’aorta non è necessaria. L’arteria femorale comune e i suoi rami sono mobilizzati dal legamento inguinale alla biforcazione, esponendo abbastanza della SFA e l’arteria femorale profonda per consentire il posizionamento di un morsetto occludente arterioso.
L’anastomosi aortica può essere eseguita in un end-to-end o una configurazione end-to-side utilizzando sutura continua in polipropilene. Anche se parzialmente occludendo morsetti aortici sono stati utilizzati nell’esecuzione di anastomosi end-to-side, una migliore visione del lume aortico si ottiene con l’uso di morsetti prossimali e distali che occludono totalmente l’aorta.
Se l’aorta è piena di detriti aterosclerotici che appare sciolto e può embolizzare quando il flusso viene ripristinato, eseguire un end-to-end anastomosi aortica e oversew l’aorta distale. La configurazione dell’anastomosi prossimale non è importante quanto la sua posizione. L’anastomosi all’aorta deve essere posizionata vicino alle arterie renali per evitare la malattia ateromatosa e/o aneurismatica ricorrente che può coinvolgere l’aorta infrarenale che rimane prossimale all’anastomosi aortica.
Una volta che l’anastomosi prossimale è completata e nessun sanguinamento è presente, gli arti dell’innesto protesico sono passati con attenzione attraverso tunnel retroperitoneale che sono stati fatti prima che il paziente ha ricevuto eparina endovenosa. I tunnel sono fatti direttamente anteriormente alle arterie iliache e posteriormente agli ureteri. Le vene iliache circonflesse devono essere evitate durante la creazione del tunnel e il passaggio degli arti dell’innesto. L’incisione parziale del legamento inguinale può aiutare nella costruzione del tunnel e nell’identificazione di queste grandi vene fastidiose.
L’arteria femorale comune viene incisa longitudinalmente, e viene creata un’anastomosi femorale convenzionale da estremità a lato con sutura continua in polipropilene. Fare attenzione ad esaminare le origini dei due rami di deflusso dell’arteria femorale comune (cioè, l’SFA e l’arteria femorale profonda). Non di rado, la SFA ha una malattia occlusiva significativa. Se la SFA è occlusa, qualsiasi stenosi nella porzione prossimale dell’arteria femorale profonda deve essere riparato per assicurare adeguata pervietà a lungo termine dell’arto innesto aortico. Se l’arteria femorale comune è gravemente malata, può essere necessario eseguire una TEA locale limitata per facilitare un’adeguata anastomosi femorale.