Neurologische Untersuchung: ein Drei-Minuten-Screening

Wenn es um neurologische Untersuchungen geht, werden viele nur dann durchgeführt, wenn ein Patient mit einem bestimmten Problem wie Taubheit oder Schwindel auftaucht, sagt S. Andrew Josephson, MD. Er leitet das Neurohospitalisten-Programm und ist Vorsitzender der neurologischen Abteilung an der University of California, San Francisco (UCSF).

Aber auf der Konferenz zum Management des hospitalisierten Patienten im letzten Herbst an der UCSF argumentierte Dr. Josephson, dass Krankenhausärzte eine zwei- bis dreiminütige neurologische Screening-Untersuchung bei jedem Patienten im Krankenhaus beherrschen und anwenden sollten, unabhängig von der Diagnose, mit der er oder sie eingeliefert wurde.

„Genauso wie man bei jemandem, der mit einem Schlaganfall eingeliefert wird, Herz und Lunge abhören würde, ist es sinnvoll, eine grundlegende neurologische Untersuchung bei jedem Patienten durchzuführen, um zu sehen, ob etwas neurologisch vor sich geht“, sagte er. „Auf diese Weise können Sie Störungen erfassen, die sonst übersehen werden würden.“

„Lassen Sie den Patienten laufen. Das ist das nützlichste Element bei einer neurologischen Untersuchung.“

~ S. Andrew Josephson, MD
University of California, San Francisco

Dr. Josephson erinnerte seine Zuhörer daran, dass sich die neurologische Untersuchung in Tests für sieben separate Komponenten gliedert: mentaler Status, Hirnnerven, Motorik, Reflexe, Sensorik, Koordination und Gangbild. Aber als Teil einer Screening-Untersuchung „würde ich nie die Reflexe testen“, gab er zu und reduzierte sie auf nur sechs Elemente.

Und weil Ärzte die meisten Informationen in einer begrenzten Zeitspanne erhalten müssen, umriss Dr. Josephson die ertragreichen Tests, die Krankenhausärzte für jedes Untersuchungselement durchführen sollten.

Gemütszustand
Der größte Teil des Screenings für den Geisteszustand ist einfach die Anamnese. „Wenn jemand eine kohärente Anamnese erheben kann, hat er einen ziemlich guten mentalen Status“, betonte Dr. Josephson. Er würde auch zwei sehr kurze zusätzliche Untersuchungen durchführen.

Der einfachste Weg, das häufigste mentale Statusproblem im Krankenhaus – das Delirium – herauszufinden, ist ein Test der Ziffern vorwärts am Krankenbett. Beginnen Sie mit dem Aufsagen von drei oder vier Zahlen, die Sie den Patienten sagen und die sie wiederholen sollen. „Aber Sie müssen sie im Abstand von einer Sekunde sagen, und das ist wirklich wichtig. Sie müssen langsamer werden und vielleicht sogar auf eine Uhr schauen.“

Wenn die Patienten Ihnen diese Zahlen wiederholen können, gehen Sie zu einer fünfstelligen und dann zu einer sechsstelligen Zahlenfolge über. „Sie testen die Aufmerksamkeit, nicht das Gedächtnis, und der durchschnittliche Amerikaner kann sieben Ziffern vorwärts sagen.“ Patienten, die weniger als fünf Ziffern vorwärts sagen können, „haben ein Aufmerksamkeitsdefizit und sind im Krankenhaus im Delirium. Punkt.“ Während Ärzte Patienten mit Delirium tremens leicht identifizieren können, „haben wir Schwierigkeiten, diejenigen mit hypoaktivem Delirium zu erkennen, so dass dieser Test diese Patienten aufspürt.“

Der Ziffern-Vorwärts-Test funktioniert sogar bei Patienten mit Demenz. „Selbst Patienten, die aus einem Pflegeheim mit Alzheimer verlegt werden, sollten in der Lage sein, fünf Ziffern vorwärts zu rechnen“, erklärte er. „Wenn sie nur drei machen können, haben sie wahrscheinlich ein Delirium, das ihre Demenz überlagert.“

Der andere wichtige Bereich, der getestet werden muss, ist die Sprache, was nicht dasselbe ist wie Sprechen. „Lallende Sprache, wie Dysarthrie, ist ein Hirnnervenproblem“, sagte er. „Sprache ist die Fähigkeit, Wörter herauszubekommen oder sie zu verstehen.“ Ärzte sollten drei Sprachelemente testen: Geläufigkeit, Verständnis und Wiederholung.

Die Geläufigkeit des Patienten ist aus der Anamnese ersichtlich. Um das Verständnis zu testen, gibt man dem Patienten einen Befehl in drei Schritten, der die Mittellinie überschreitet. Er bittet die Patienten, den rechten Daumen zu nehmen, das linke Ohr zu berühren und die Zunge herauszustrecken.

Als Wiederholung lässt er die Patienten den Satz „Heute ist ein sonniger Tag in San Francisco“ wiederholen – ein Scherz, wie er anmerkt, weil es so selten sonnige Tage gibt. Schlechte Leistungen bei einem oder mehreren Sprachelementen können auf eine Aphasie wie Broca, Wernicke, Global oder Conduction hinweisen.

Was sollte man nicht tun, um den mentalen Status im Krankenhaus zu testen? Machen Sie keine Mini-Mental-Status-Untersuchung. „Viele Leute verschwenden Zeit damit, zu fragen, in welchem Stockwerk Sie sind und wer der Präsident ist“, sagt Dr. Josephson. „Diese Dinge sind bei einer neurologischen Screening-Untersuchung nicht besonders hilfreich.“

KRANIALNERVEN
Als Neurologe scherzte Dr. Josephson: „Ich kann eine Stunde lang alle Hirnnerven testen.“ Aber Ärzte, die eine neurologische Screening-Untersuchung durchführen, brauchen nur vier schnelle Tests.

Erst schauen Sie sich die Pupillen der Patienten an, dann testen Sie ihre extraokularen Bewegungen mit beiden offenen Augen, indem Sie die Patienten bitten, Ihrem Finger zu folgen.

„Sie suchen nach Nystagmus und fragen, ob die Patienten doppelt sehen“, bemerkte er. Wichtig ist: Gehen Sie nicht zu schnell und zeichnen Sie kein Pluszeichen, sondern ein großes H. „Extraokulare Bewegungen testen die Hirnnerven III, IV und VI, und die Patienten müssen nach innen und unten schauen, um den linken vierten Nerv zu testen. Ein Pluszeichen testet nicht den IV.“

Als Nächstes testen Sie die Gesichtsmuskulatur. „‚Zeigen Sie mir Ihre Zähne, heben Sie die Augenbrauen.‘ Du suchst nach einer Gesichtsstarre.“ Und der letzte kurze Screening-Test für Hirnnerven ist der Test der Gesichtsfelder, „von dem ich weiß, dass er Ängste aus früheren Neurologie-Rotationen zurückbringt“, sagte Dr. Josephson. „Aber denken Sie daran: Die Gesichtsfelder beginnen am Augapfel und gehen den ganzen Weg zurück zu den Okzipitallappen, beidseitig. Wenn die Gesichtsfelder in Ordnung sind, wissen Sie, dass ein großer Teil des Gehirns in Ordnung ist.“

Um den Test durchzuführen, „stellen Sie sich auf die gleiche Höhe wie der Patient, dann sagen Sie: ‚Ich möchte, dass Sie auf meine Nase schauen, dann zeigen Sie auf diejenige meiner Hände, die wackelt‘, dann wackle ich mit meiner Hand in jedem der vier Quadranten. Wenn das normal ist, können Sie aufhören.“

Bei verwirrten Patienten versucht Dr. Josephson, die extraokulare Bewegung zu testen, indem er seinen Ausweis an das Gesicht des Patienten hält und ein großes H macht. „Die Leute werden sich immer auf Gesichter konzentrieren.“ Man kann die Gesichtsfelder bei solchen Patienten testen, indem man sie auf das Gesicht fokussieren lässt und dann mit einem einzelnen Finger jede Gesichtsfeldhälfte anfahren lässt. „Was passieren sollte, ist, dass sie auf beiden Seiten zur Bedrohung blinzeln“, sagte er. „Wenn sie das nicht tun, ist das ein Zeichen für ein Gesichtsfelddefizit.“

MOTOR
Bei der motorischen Untersuchung muss man auf eine Schwäche vom Typ der oberen motorischen Neuronen achten, was eine Schwäche ist, die durch eine Läsion des Gehirns oder des Rückenmarks verursacht wird, erklärte Dr. Josephson. Er erinnerte die Zuhörer daran, dass jede Bewegung ein Zwei-Neuronen-System ist. Das erste, das seinen Zellkörper in der Hirnrinde hat, sendet ein Axon durch den Hirnstamm, das mit einem zweiten Neuron irgendwo im Rückenmark synaptiert.

„Sein Axon verlässt sofort das Rückenmark und geht hinaus zu dem Muskel, den Sie bewegen wollen“, sagte er. „Wir bezeichnen dasjenige im Gehirn und im Rückenmark als oberes motorisches Neuron“, während dasjenige, das zum Muskel hinausgeht, das untere ist.

Die gute Nachricht, fügte er hinzu, ist, dass, wenn obere motorische Neuronen verletzt werden, „die resultierende Schwäche einem vorhersagbaren Muster folgt, das als oberes motorisches Muster oder als pyramidales Muster bekannt ist.“ Dieses Muster ist wie folgt: Distale Muskeln sind immer schwächer als proximale Muskeln, und Streckmuskeln sind schwächer als Beugemuskeln.

So können Sie chronische Schlaganfallpatienten sehen, bei denen „ihre Schulter sehr gut ist, aber ihre Hand ist schwach“ (distal ist schwächer als proximal). Oder „sie können gut zupacken, aber ihre Finger nicht strecken“ (Beuger sind stärker als Strecker).

Um die Motorik zu überprüfen, testen Sie zunächst die Pronatorendrift. Lassen Sie die Patienten ihre Hände mit den Handflächen nach oben ausstrecken, die Finger spreizen und die Augen schließen. Wenn ein Arm nach unten driftet und/oder eine Handfläche zum Boden zeigt, deutet das darauf hin, dass der Supinator-Muskel (ein Strecker) im Oberarm schwächer ist als der Pronator teres, ein Beuger.

„Wenn der Strecker bevorzugt schwach ist, wird der Pronator teres gewinnen“, sagte er.

Der zweite Screening-Test dauert 20 Sekunden für schnelle Fingerbewegungen und Fußtapsen. Lassen Sie die Patienten jeweils eine Hand nehmen und Daumen und Zeigefinger wiederholt zusammenführen, so schnell sie können. Lassen Sie sie auch jeden Fuß so schnell wie möglich tippen, einen nach dem anderen.

„Sie suchen nach einem Unterschied in der Geschwindigkeit“, sagte er. „Wenn eine Seite langsamer ist als die andere, ist das ein Zeichen von Schwäche.“

Nächstes Beispiel: Testen Sie einen Muskel in jeder Extremität auf Kraft. Welcher? „Sie nehmen den Muskel, von dem Sie glauben, dass er am ehesten schwach ist.“ In den oberen Extremitäten ist das der distale Strecker, „also nehme ich normalerweise die Fingerstrecker.

Für die unteren Extremitäten wählt er die Dorsalflexoren des großen Zehs und sagt den Patienten, dass sie ihre Zehen zum Kopf hin ausrichten und sich nicht von ihm nach unten drücken lassen sollen.

„Wenn all diese Tests normal sind, dann hat der Patient kein Problem mit den oberen Motoneuronen, das zu einer Schwäche führt“, sagt er. Wenn Patienten über Schwäche berichten, ist das Problem nicht ein Problem des Gehirns oder des Rückenmarks. Stattdessen können sie ein peripheres Problem wie eine Neuropathie oder Myopathie haben. „Aber sie sind nicht durch die zentralen Ursachen geschwächt, über die wir uns Sorgen machen, wie zum Beispiel einen Schlaganfall.“

Was funktioniert nicht als motorischer Test? Niemals Handgriffe machen, sagte Dr. Josephson. „Handgriffe sind große Beugemuskeln“, betonte er. „Dasselbe gilt für das Treten in den unteren Extremitäten.“

SENSORISCH
DR. JOSEPHSON gab zu, dass die sensorische Untersuchung sehr frustrierend sein kann, „weil sie komplett vom Patienten abhängt und völlig subjektiv ist.“ Für diejenigen, die einen sensorischen Test durchführen können, schlägt er vor, die Zehen kurz mit zwei Modalitäten zu testen.

Unter mehreren Testmodalitäten, so betont er, sprechen Temperatur und Schmerz die spinothalamische Bahn an, während Vibration und Gelenkstellung helfen, die dorsale Säule zu testen. „Man muss aus jeder Gruppe eine auswählen“, erklärte er. „Sie können eine kalte Stimmgabel verwenden, wenn Sie möchten, oder einen zerbrochenen Zungenspatel, um den Schmerz zu testen und dann den Sinn für die Gelenkposition.“

Aber wenn Sie nur die Temperatur und den Nadelstich testen, „verpassen Sie die Person mit Tabes dorsalis oder einem B12-Mangel.“

Koordination
Der einzige Test, den Dr. Josephson empfahl, um die Koordination zu überprüfen, ist Finger-Nase-Finger. „Asymmetrie ist das, wonach ich suche“, sagte er seinen Zuhörern im Krankenhaus. „Wenn jemand bei der Finger-Nasen-Finger-Koordination beidseitig schlecht abschneidet, ist es normalerweise ein Stoffwechselproblem.“ Aber wenn ein Patient auf einer Seite gut abschneidet, aber auf der anderen schlecht, „ist das eine Kleinhirnläsion, bis das Gegenteil bewiesen ist. Das ist ein echtes Warnsignal.“

Der größte Fehler, den er sieht, wenn Kliniker diesen Test durchführen, ist, dass sie ihren eigenen Finger nicht weit genug vom Patienten weghalten. „Der Tremor oder die Dysmetrie kommt nur dann zum Vorschein, wenn der Ellenbogen vollständig ausgestreckt ist“, bemerkte er. „Sie müssen weit genug hinten stehen, damit die Person Ihren Finger gerade noch erreichen kann.“

GAIT
Während der Finger-Nasen-Finger die Kleinhirnhemisphären testet, testet er nicht den Mittellinien-Vermis, „diese kleine wurmartige Struktur zwischen den beiden Hemisphären.“ Die einzige Möglichkeit, das mittlere Kleinhirn zu testen, besteht darin, den Patienten laufen zu lassen.

„Für Ärzte, die meinen, dass sie keine drei Minuten für eine neurologische Untersuchung bei jedem Patienten erübrigen können, hier ist die eine Sache, die ich ihnen raten würde zu tun: Lassen Sie den Patienten laufen“, sagte Dr. Josephson. „Das ist die beste Beurteilung der Funktion und das nützlichste Element in einer neurologischen Untersuchung.“

Während Sie den Patienten laufen lassen, „würde ich einen Romberg-Test durchführen.“ Er fügte jedoch hinzu, dass der Romberg-Test, der ein dreistufiger Prozess ist, sehr missverstanden wird.

Um den Test durchzuführen, lassen Sie die Patienten stehen, die Füße zusammenlegen und die Augen schließen. „Wenn sie fallen, wenn sie die Augen schließen, ist das ein positiver Romberg“, sagte Dr. Josephson. „Der Romberg testet die Funktion der dorsalen Säule und die Propriozeption. Es ist ein Test der Empfindung, und Sie können Patienten fallen sehen, die eine diabetische Neuropathie oder einen B12-Mangel haben.“

Edward Doyle ist Herausgeber von Today’s Hospitalist

Veröffentlicht in der April 2018 Ausgabe von Today’s Hospitalist