Adverse reaction regarding titanium-based marker clip: case report of a potential complication

Introduction

Adverse reactie op metalen markeringshulpmiddel, waaronder titanium, is een onwaarschijnlijk scenario na kleine ingrepen in de borst, namelijk het plaatsen van clips.

Dit kan een potentiële oorzaak worden van pijn en ongemak met betrekking tot de getroffen borst.

Wij rapporteren een uniek geval van een vrouwelijke patiënte die zich presenteerde met ongewenste effecten als gevolg van het inbrengen van een clip met titanium. Hoewel clipmarkers gewoonlijk worden gebruikt om biopsieplaatsen beter te kunnen traceren, zijn dergelijke reacties zeer zeldzaam, en daarom kan het stellen van een adequate diagnose een uitdaging zijn.

Borstbeeldvorming, lichamelijk onderzoek en literatuuronderzoek worden geanalyseerd.

Casusverslag

Een 65-jarige vrouw presenteerde zich met knobbeligheid in de linkerborst op de symptomatische afdeling en er werd een afspraak gemaakt voor een drievoudige borstbeoordelingspolikliniek.

Lichamelijk onderzoek van de symptomatische linkerborst toonde geen verdachte bevindingen.

Borstradiologie toonde een mammografische asymmetrie in het bovenste buitenkwadrant van de linkerborst (figuur 1). Het niveau van verdenking op maligniteit was laag, en daarom werd hieraan BI-RADS 4A toegekend.

Deze bleef bestaan bij aanvullende onderzoeken. Sonografie met hoge resolutie toonde geen verdachte focale massa. Er waren slechts enkele minimale fibrocysteuze veranderingen die mogelijk correleerden met onbestemde mammografische bevindingen. Het sonografisch onderzoek was echter niet van belang.

De beeldvorming werd opnieuw bekeken en er werd besloten tot een kernbiopsie met plaatsing van een titanium clip.

De patiënte deelde het team mee dat zij eerder lichte huidreacties had gehad op onedele metalen; namelijk gewone materialen zoals koper, lood, nikkel of aluminium die worden gebruikt in kostuums of juwelen. Er was geen voorgeschiedenis van eerdere medische ingrepen, auto-immuunziekten en atopische dermatitis, en ze was zich niet bewust van enige allergie of eerder contact met titanium.

Omdat de asymmetrie in overeenstemming met een gebied van belang goed te zien was op de mammografie, werd gekozen voor een open spoelvormige hydro-mark titanium clip om de mogelijke follow-up en de exacte correlatie met sonografie mogelijk te maken. De hydro-mark clips zijn roestvrij, gebaseerd op hydrogeltechnologie, en bestaan uit zowel hydrogel als titanium. Deze markers hydrateren de plaats van interesse na het aanbrengen en maken vervolgens visualisatie op lange termijn mogelijk met zowel echografie als T2-gewogen MRI-sequentie. Bovendien was de mammografische afwijking aan de linkerzijde bij onze patiënte niet zichtbaar. De titanium clip werd dus gebruikt om de plaats van het monster te markeren en een goede correlatie te bieden met alle andere beeldvormingsmodaliteiten van de borst, die indien nodig in de toekomst voor verdere verificatie kunnen worden gebruikt.

Post-clip mammogram bevestigde dat de locatie van de marker goed overeenkwam met de mammografische afwijking (figuur 1).

Vervolgend histopathologisch onderzoek toonde goedaardige fibrotische veranderingen zonder aanwijzingen voor maligniteit of atypie. Gezien de positieve einddiagnose was verdere beeldvorming niet nodig en de patiënte werd ontslagen.

Na 7 weken presenteerde dezelfde persoon zich echter opnieuw met toenemende pijn en ongemak in het bovenste buitenkwadrant van de linkerborst.

Echografisch onderzoek met hoge resolutie en mammografie werden opnieuw verricht. Er werd geen draineerbare verzameling of abces gevisualiseerd (figuur 2). De marker clip werd geïdentificeerd, en de locatie kwam overeen met de gevoeligheid van de patiënt (figuur 2). Voor het overige waren de verschijnselen op de beeldvorming onopvallend.

Daarom werden, na een multidisciplinaire bespreking, MRI en een tweede professionele opinie aangevraagd. Deze waren niet van belang, toonden geen nieuwe significante bevindingen aan en suggereerden niet om de behandeling te wijzigen.

De vrouw bleef symptomatisch, voelde aanhoudend toenemend ongemak en jeuk, en drong aan op verwijdering van de metalen component. Er waren geen geassocieerde dermatologische of systemische manifestaties. Een abces of andere draineerbare collectie post-biopsie werden uitgesloten met een echografie en verdenking van bijwerking van titanium werd opgeworpen.

De patiënte werd echter geïnformeerd dat het nog onzeker is of invasieve interventies haar symptomen volledig zouden behandelen.

Mogelijke opties met betrekking tot chirurgische en radiologische interventionele procedures werden besproken.

Na gesprekken en toestemming verleend in volledige kennis van risico’s en voordelen, besloot de patiënte om echogeleide vacuüm clip excisie te ondergaan. De procedure werd met succes uitgevoerd onder plaatselijke verdoving. De titanium clip in het weefselmonster werd geïdentificeerd (figuur 3).

Er werden geen onmiddellijke of uitgestelde complicaties waargenomen. Bovendien verdwenen de ongewenste symptomen later. De totale duur van de implantatie van de titanium clip in de aangetaste borst bedroeg 15 weken. Histopathologisch onderzoek toonde lymfocytaire infiltratie van de weefsels aan (figuur 4). Er werd geen openlijk vreemd lichaam granuloom geïdentificeerd. De histologie in combinatie met de klinische voorgeschiedenis en de radiologie van de borst wezen op een vertraagde reactie en sensibilisatie voor titaniummateriaal.

Discussie

Het gepresenteerde geval stimuleerde een punt van discussie en riep vragen op met betrekking tot bijwerkingen van op titanium gebaseerde materialen.

Door de zeldzaamheid van een dergelijk fenomeen, kan het een uitdaging zijn om de mogelijke allergie of eventuele gerelateerde complicaties te diagnosticeren.1

Er zijn in de literatuur een beperkt aantal gevallen van overgevoeligheid voor titaan gedocumenteerd en de klinische presentaties waren variabel.1 Sommige patiënten presenteerden zich met pijn zoals in onze casus. Bovendien waren er manifestaties met betrekking tot contactdermatitis, ernstige jeuk, huiduitslag, inflammatoire granulomateuze reacties, of zelfs falen van de orthopedische hardware.1-4

Een interessant geval van een eerder gerapporteerde allergische reactie en exacerbatie van atopische dermatitis na het inbrengen van drie titanium markers bij een vrouw die borstconserverende chirurgie onderging, toonde een vergelijkbaar tijdsbestek met betrekking tot de bijwerking, als bij onze patiënte.3

Beide vrouwen presenteerden zich met vertraagde reacties ongeveer 2 maanden na het implanteren van de titanium markers.3 De klinische manifestaties waren echter verschillend. Onze patiënte ervoer toenemende pijn en pruritus die alleen beperkt bleef tot de plaats van metalen insertie en er was geen geassocieerde dermatologische aandoening, terwijl de andere gerapporteerde patiënte ernstige exacerbatie van wijdverspreide atopische dermatitis vertoonde.3

De symptomen geassocieerd met atopische dermatitis zijn verbeterd maar niet volledig verdwenen na het verwijderen van de clip.3 Ter vergelijking: bij onze patiënte verdwenen de symptomen volledig na echo-vacuümexcisie.

Er zijn ook gevallen bekend van nadelige huidreacties en ongemak in verband met huidpenetrerende, botverankerde geleidingsimplantaten die worden gebruikt voor de behandeling van patiënten met conductief gehoorverlies.5

Ondanks het feit dat titanium op grote schaal wordt gebruikt en als veilig wordt beschouwd op medisch gebied, moet een grondige medische voorgeschiedenis met betrekking tot eventuele immuunreacties of overgevoeligheidsreacties voorafgaand aan de plaatsing van een implantaat worden besproken.3,6

Het is echter belangrijk om te benadrukken dat de gebruikelijke huidplaktests voor allergieën van beperkt nut zijn, omdat ze het risico in zich dragen van valse reacties die mogelijk niet de juiste immuunrespons weerspiegelen.4,6

In 2006 werd bijvoorbeeld een geval gemeld van overgevoeligheid voor titanium osteosynthese bij een patiënt met negatieve resultaten van de huidpatchtest, en het was nodig om het beledigende materiaal te verwijderen om de fractuur te laten genezen.6

Het kan dus twijfelachtig en uitdagend zijn om de onderliggende oorzaak van de symptomen vast te stellen op basis van alleen de huidpatchtest. De lymfocytentransformatietest bleek gevoeliger te zijn om de vermoede titaanallergie in het gerapporteerde geval te evalueren.6

Huidig zijn er geen nauwkeurige of standaardmethoden om de mogelijke predisposities voor titaanallergie te testen. Daarom zou verder onderzoek naar diagnostische allergietests voor titaan nuttig zijn om de volledige betekenis van mogelijke sensibilisatie voor dit materiaal vast te stellen.7

Figuur 2 Zeven weken later, kwam dezelfde patiënte opnieuw naar de borstafdeling met toenemende pijn en ongemak aan de linkerbovenborst. Echografie met hoge resolutie toonde een onopvallende titanium clip-marker (pijl). Er was geen draineerbare verzameling of enige significante bevindingen die de symptomen rechtvaardigden. De plaats van de pijn kwam goed overeen met de gevoeligheid van de patiënte.

Figuur 3 Dezelfde symptomatische patiënt verzocht om verwijdering van de metalen component en er werd een vacuüm clip-excisie uitgevoerd. De procedure was succesvol en de titanium clip in het biopsiemonster was zichtbaar (pijl).

Figuur 4 Microfoto illustreert de histopathologie van dezelfde patiënt als in de figuren 1-3.

Microscopische controle van de biopsiestalen toonde lymfocytaire infiltratie van het weefsel, wat duidt op een mogelijke vertraagde overgevoeligheidsreactie. Er werd geen openlijk vreemd lichaam granuloom geïdentificeerd.

Conclusie

Reacties op titanium-gebaseerde hulpmiddelen zijn zeer zeldzaam, en voor zover wij weten, zijn er slechts enkele rapporten in de literatuur gepubliceerd. Dergelijke gevallen kunnen dus een belangrijk diagnostisch dilemma veroorzaken en verschillende beroepsbeoefenaren misleiden, ongeacht hun ervaring.

Het risico van reacties op titanium is uitzonderlijk zeldzaam, en er moet meer onderzoek worden gedaan naar mogelijke bijwerkingen van deze biopsiemarkers.

Het volledig verdwijnen van de symptomen na verwijdering van het aanstootgevende materiaal kan geruststellend zijn en kan helpen de diagnose te stellen in aanwezigheid van een adequaat klinisch scenario.

Een bijwerking van de reactie op titanium markers, hoewel zeldzaam, zou een mogelijke oorzaak kunnen zijn van aanhoudende pijn weken later na het inbrengen van deze clips. Verdere radiologische verificatie en eventueel verwijdering van de clips met histopathologisch onderzoek zijn nodig voor het beheer van de toestand van de patiënt.