Anesthesie falen overwinnen: Vergroot uw kans op succes met het IA-blok

Tandhygiënisten vertrouwen vaak op het traditionele inferieure alveolaire zenuwblok (IANB), ook bekend als de Halsted-benadering, plus de toevoeging van het buccale blok voor mandibulaire kwadrantanesthesie tijdens niet-chirurgische parodontale therapie (NSPT). Dit injectieduo is de benadering die het vaakst wordt onderwezen voor klinische bekwaamheid door opleidingsprogramma’s voor mondhygiënisten, dus het is wat velen van ons gewend zijn en zich het meest vertrouwd voelen om te gebruiken. Uit een onderzoek uit 2014 bleek dat minder dan 20% van de opleidingen voor mondhygiëne van studenten verlangt dat zij klinische bekwaamheid aantonen voor de Gow-Gates mandibulaire bloktechniek, die de op een na populairste mandibulaire bloktechniek is die tijdens de opleiding voor mondhygiëne wordt beoefend.1

De IANB verdooft (aan één kant) de nervus alveolaris inferior (IA), de nervus mentalisus, de nervus incisiveus en de nervus lingualis. De verdoofde structuren omvatten: de pulpa van de mandibulaire tanden; het bijbehorende linguale weefsel en periosteum; en het zachte weefsel en periosteum van het gezicht van de mandibulaire tanden anterieur aan het mentale foramen. Het voorste tweederde deel van de tong, de mondbodem, het onderkaakslichaam en het inferieure deel van de ramus worden eveneens verdoofd. De buccale blokinjectie is nodig om het zachte weefsel in het gezicht in de molaarstreek te verdoven.2-4

Het probleem met de traditionele IANB is het hoge faalpercentage. Het verdoven van de volwassen onderkaak is een grotere uitdaging dan de bovenkaak vanwege het dikke corticale bot, vooral in de posterieure regio; onbetrouwbare locatie van oriëntatiepunten en zenuwen (die vaak asymmetrisch zijn bij individuele patiënten); mogelijkheid van accessoire innervatie; en de diepte van de zachte-weefselpenetratie die nodig is om het doel te bereiken.2-5 Zorgvuldige beoordeling van de basistechniek voor het aanbrengen van de IANB is de eerste stap in het verhogen van de succeskans.

Figuur 1: Landmarks, onderkaak, linkerzijde.

Figuur 2: Palperen van de coronoïd notch, rechterzijde.

Figuur 3: Voorbeeld van een positie van het mandibulaire foramen ten opzichte van de lingula, rechterzijde.

Figuur 4: Onderkaak, linkerzijde; plaats van inplanting. Snijpunt van de horizontale groene lijn getrokken van de coronoïde inkeping tot de pterygomandibulaire raphe (PMR) en de verticale gele lijn getrokken op driekwart van de afstand van de coronoïde inkeping tot de PMR.

Bekijk de anatomie

Stof je oude schedel van de hygiëneschool eens af. Als je er geen hebt, overweeg er dan een te kopen. Dit is vooral essentieel voor hands-on leerlingen. Ik kocht mijn eerste een paar jaar geleden toen ik begon met het maken van mijn eigen beelden voor CE cursussen. Ik neem het mee op locatie zodat deelnemers de anatomie kunnen zien en voelen terwijl ik over de injecties praat. De anatomisch correcte, 3-D schedel is zo veel nuttiger voor het voelen van anatomie en het oefenen van angulatie dan het kijken naar plaatjes alleen. Degelijke schedels kun je kopen voor ongeveer $100. Leg de fabrikant uit dat je een schedel nodig hebt die de belangrijke herkenningspunten (lingula, mandibulair foramen, interne oblique ridge, mentale foramen, etc) nauwkeurig weergeeft. Zoek vervolgens uw handboek over hoofd-halsanatomie en begin samen met de schedel de belangrijke herkenningspunten te bepalen. Hoewel het waar is dat de plaats van de lingula nogal varieert, noteer hoe deze is gepositioneerd ten opzichte van het mandibulaire foramen, en oefen het plaatsen van uw duim/vinger bij de coronoïde inkeping en het palperen van de interne schuine kam (zie figuren 1, 2).

Het doel voor afzetting is de IA zenuw nadat deze het foramen ovale verlaat maar voordat deze het mandibulaire foramen binnenkomt. Merk op dat het mandibulaire foramen gedeeltelijk wordt bedekt door de vaak ongrijpbare lingula (“tongetje”) (zie figuur 3). De plaatsing moet binnen 1 mm van het doel liggen voor een effectieve verdoving.

De inbrengplaats wordt bepaald door het snijpunt van twee denkbeeldige lijnen (zie afbeelding 4):

– Hoogte: denkbeeldige horizontale lijn van coronoïdale inkeping tot pterygomandibulaire raphe (PMR) ongeveer 6-10 mm superieur en evenwijdig aan het mandibulaire occlusale vlak.

– Anteroposterior (van voren naar achteren): Denkbeeldige verticale lijn op driekwart van de afstand van de coronoïde inkeping tot de PMR.2 Sommige deskundigen melden dat de verticale lijn tweederde van de afstand moet zijn.3

Figuur 5: Vroeg botcontact; na gedeeltelijke terugtrekking; richt de loop meer naar anterior.

Figuur 7: Linkerkant; palpeer binnenrand (zwarte stippellijn) met nietdominante vinger; schuif deze posterieur totdat de rand “verdwijnt”; breng in net over de top van dat punt (witte X); hoek en breng verder volgens traditionele IANB. De blauwe cirkel stelt de inbrengplaats voor van de traditionele IANB.

Bekijk de basistechniek:

Wetboeken zijn zeer nuttig, vooral voor het doornemen van de details van anatomische kenmerken en techniek. Uw leerboek over plaatselijke anesthesie kan een leidraad zijn of u kunt een actueler leerboek, nieuw of gebruikt, online kopen. Tweedehands leerboeken van de meest recente edities die ik online heb gekocht, zijn altijd in uitstekende staat geweest. Ik heb mijn oorspronkelijke leerboek over lokale anesthesie uit 1979 bekeken om de techniek uit die tijd te vergelijken met wat momenteel wordt aanbevolen (zie tabel 1). De grootste veranderingen die ik tegenkwam waren:

1. Het wordt niet langer aanbevolen om druppels verdovingsmiddel voor de naald te deponeren op weg naar het doel. 2. Een aspiratietest moet worden uitgevoerd in twee of drie vlakken, niet slechts één. 3. Er is gewoonlijk geen behoefte om een afzonderlijke injectie voor de linguale zenuw tijdens terugtrekking te verstrekken, aangezien de linguale zenuw gewoonlijk van depositie bij het doel wordt verdoofd.

Natuurlijk, hebben de auteurs verschillende meningen, maar met betrekking tot de Halstad-benadering, schijnen zij vrij consistent.

Tips en trucs

Er zijn waarschijnlijk evenveel benaderingen van IANB als er clinici zijn. Hieronder worden enkele suggesties beschreven voor het corrigeren van fouten en het vermijden van onvoldoende anesthesie tijdens het aanbrengen van de IANB voor NSPT.

1. Te lage plaatsing (onder het mandibulaire foramen) is de meest voorkomende fout en de meest voorkomende oorzaak van falen. Om dit te corrigeren, plaatst u 5-10 mm hoger dan de oorspronkelijke injectieplaats opnieuw. Vele jaren geleden, toen ik werkte in een parodontologenpraktijk in Milpitas, Californië, liet een endodontoloog mij een techniek zien die mijn slagingskans verhoogde: palpeer de interne schuine kam met een niet-dominante vinger en volg deze superieur. De inbrengplaats is direct boven de vinger op het punt waar de interne schuine kam niet langer voelbaar is. Bij deze benadering wordt het verdovingsmiddel hoger aangebracht (zie figuur 7), boven het doelgebied van de traditionele IANB en onder het doelgebied van de Gow-Gates techniek.
2. Accessoire innervatie-Onvoldoende anesthesie van het mesiale deel van de mandibulaire eerste molaar kan het gevolg zijn van accessoire innervatie, die volgens veel deskundigen waarschijnlijk te wijten is aan een gebrek aan anesthesie van de mylohyoid zenuw. Oplossingen zijn onder meer (1) de mylohyoid zenuwblokkade,4 (2) PDL injecties, of (3) Gow-Gates of Vazirani-Akinosi zenuwblokkades. Recente studies hebben echter aangetoond dat een aanvullende buccale supraperiosteale injectie aan de apex van de mandibulaire eerste molaar met een halve patroon van 4% articaïne de effectiviteit van de IANB verhoogt.6-8 Het succes kan worden vergroot door het gebruik van gebufferde articaïne.7

Onvoldoende anesthesie van de anterieure tanden kan het gevolg zijn van een kruising van de nervus incisive. Het is aangetoond dat het een goede remedie is om het incisief blok aan de contralaterale zijde toe te dienen.9 In het kader van NSPT kan adequate linguale anesthesie (die niet door het incisief blok wordt bereikt) gemakkelijk worden bereikt in beperkte gebieden door interpapillaire infiltraties toe te dienen aan de mesiale en distale aspecten van de betrokken tanden.2 De infiltraties moeten comfortabel zijn voor de patiënt omdat het gezichtsweefsel al verdoofd zal zijn door het incisief blok. Alternatieven zijn het toedienen van supraperiosteale injecties of PDL-injecties.

3. Bifide IA zenuw-In minder dan 1% van de populatie,3 kan een bifide IA zenuw aanwezig zijn, wat kan resulteren in onvoldoende verdoving. Vaak is op de röntgenfoto een tweede, meer inferieur gepositioneerd mandibulair kanaal zichtbaar. Oplossingen zijn onder meer het aanbrengen van plaatselijke verdoving meer inferieur aan de traditionele oriëntatiepunten, het toedienen van supraperiostale injecties op buccaal en linguaal van de getroffen tanden, of het toedienen van PDL-injecties.
4. Aanvullende strategieën – Studies hebben aangetoond dat het gebruik van gebufferde lokale anesthetica resulteert in een comfortabelere injectie en een sneller begin;10 dat articaïne veilig is en meer succes heeft bij het produceren van anesthesie dan lidocaïne voor infiltratie en blokkades;7 en dat het rechtop zetten van de patiënt na de injectie de verspreiding van het lokale anestheticum in het gebied vergemakkelijkt.3

Technische protocollen, aanbevelingen voor middelen, en het arsenaal evolueren. Regelmatige herziening van evidence-based benaderingen voor het verstrekken van mandibulaire anesthesie is essentieel voor een veilige en effectieve pijnbestrijding. RDH

1. Webb L. Best practices in local anesthesia teaching methodology for dental hygiene education. Victoria, BC Canada: CDHA National Conference poster sessions; October 2015.
2. Malamed S. Handbook of Local Anesthesia. 6th ed. St. Louis, MO: Elsevier; 2013.
3. Logothetis DD. Local Anesthesia for the Dental Hygienist. 2nd ed. St. Louis, MO: Elsevier; 2017.
4. Bassett B, DiMarco A, Naughton D. Local Anesthesia for Dental Professionals. New York, NY: Pearson; 2010.
5. Malamed S. Is het mandibulaire blok passé? JADA. 2011;142(9 suppl):3S-7S.
6. Meechum JG. The use of mandibular infiltration anesthetic technique in adults. JADA. 2011;142(9suppl): 19S-24S.
7. Malamed S. Articaïne 30 jaar later. Mondgezondheid. http://www.oralhealthgroup.com/features/1003919408/ Gepubliceerd 4 februari 2016. Accessed April 15, 2016.
8. Kanaa JM, Whitworth JM, Corbett IP, Meechan JG. Articaine buccale infiltratie verhoogt de effectiviteit van lidocaine inferior alveolar nerve block. Int Endodont J. 2009;42:238-246.
9. Webb L. Onderzoek naar het incisief blok. RDH. 2015;35(9):94-96.
10. Malamed S, Tavana S, Falkal M. Sneller begin en comfortabeler injectie met gealkaliseerde 2% lidocaïne 1:100.000 epinephrine. Compendium voor tandheelkundig onderwijs-Aegis. 2013;34(1):10-20.

LAURA J. WEBB, RDH, MS, CDA, is een ervaren clinicus, opleider en spreker die LJW Education Services (ljweduserv.com) heeft opgericht. Zij verzorgt onderwijsmethodologiecursussen en accreditatieadviesdiensten voor tandheelkundige opleidingsprogramma’s en CE-cursussen voor clinici. Laura spreekt regelmatig over de onderwerpen lokale anesthesie en niet-chirurgische parodontale instrumentatie. Ze ontving in 2012 de ADHA Alfred C. Fones Award. Ze is te bereiken op [email protected].