ANTICOAGULATIEDRUGS: WHAT NURSES NEED TO KNOW

Het doel van deze CE-activiteit is om verpleegkundigen en nurse practitioners te voorzien van kennis en vaardigheden om patiënten met antistollingsmedicijnen te managen. Na het lezen van dit artikel bent u in staat om:

• Algemene indicaties voor het gebruik van anticoagulantia te identificeren
• Voorschriften voor monitoring te beschrijven
• Beschouw belangrijke veiligheidsimplicaties te overwegen om complicaties te helpen voorkomen
• De educatieve behoeften van patiënten/familieleden met betrekking tot anticoagulantia te bespreken

Auteurs: Dana Moore, MS, RN, CSHA Regina Hendrix, MSN, MPA, RN-BC Deena Conti, BSN, RN Felix Guzman, BSN, RN

Antistollingsmedicijnen zijn geneesmiddelen met een hoog risico.1 Er is een zeer klein venster voor therapeutische dosering: te veel van een geneesmiddel kan bloedingen veroorzaken, en te weinig kan leiden tot stolling. In 2008 publiceerde de Joint Commission een nieuwe National Patient Safety Goal (NPSG) voor antistollingsmedicijnen met een hoog risico die voor behandeling worden gebruikt. Deze doelstelling, met als implementatiedatum januari 2009, vereist van organisaties dat zij gestandaardiseerde praktijken ontwikkelen en implementeren om schade te beperken. Hoewel de NPSG van toepassing is op alle anticoagulantia, zal dit onderwijsaanbod zich richten op de meest gebruikte anticoagulantia: ongefractioneerde heparine (UFH), heparine met een laag moleculair gewicht (LMWH) en warfarine.

Monitoring en veiligheidsimplicaties
Heparine vereist nauwgezette monitoring vanwege de smalle therapeutische index, het verhoogde risico op bloedingen en de kans op door heparine geïnduceerde trombocytopenie (HIT). Monitoring omvat een grondige beoordeling van de patiënt van top tot teen op mogelijke bijwerkingen en laboratoriummonitoring.

Bloedingen zijn de meest voorkomende bijwerking en kunnen zich op verschillende manieren presenteren: epistaxis, tandvleesbloeding, hemoptoë, hematurie, melena of bloeding. Ongediagnosticeerde en ongecontroleerde bloedingen kunnen leiden tot cardiovasculaire collaps of cardiale tamponade. Bij ernstige bloedingen moet de heparine worden gestopt en kan zo nodig protaminesulfaat worden toegediend.

Heparinegeïnduceerde trombocytopenie (HIT) is een antilichaamgemedieerde reactie die wordt gekenmerkt door een sterke daling van het aantal bloedplaatjes – gewoonlijk een daling van 50% van de bloedplaatjes ten opzichte van de uitgangswaarde2 – binnen 5 tot 10 dagen na blootstelling aan heparine. Het is een potentieel levensbedreigende aandoening die trombose veroorzaakt bij ongeveer 50% van de getroffen patiënten. De behandeling bestaat uit het staken van alle heparineproducten (inclusief spoelingen) en het toedienen van een niet-heparine anticoagulans. Zorgverleners moeten de geschiedenis van HIT zorgvuldig documenteren in het medisch dossier, en patiënten moeten worden opgevoed om alle zorgverleners op de hoogte te brengen van de geschiedenis van HIT.

Laboratoriummonitoring omvat gewoonlijk metingen van stollingen, zoals geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT), protrombinetijd (PT), plasmaheparineconcentratie (antifactor UFH Xa), stollingstijd in volbloed, geactiveerde stollingstijd, plus een volledig bloedbeeld (CBC) om bloedplaatjes te controleren en te beoordelen op bloedingen. De aPTT wordt het meest gebruikt als een globale maatstaf voor de algemene antistolling van een patiënt. Elke instelling bepaalt zijn eigen therapeutische bereik, gewoonlijk 1,5 tot 2,5 maal de controle-aPTT. Het is belangrijk op te merken dat aPTT een indirecte meting is van het therapeutische effect van heparine; daarom kunnen aPTT-niveaus worden beïnvloed door talrijke biologische factoren, zoals lupusanticoagulantia, factor XII-deficiëntie, verhoogde procoagulantiefactor VIII, orale anticoagulantia, leverziekten en medicatie-interacties. Ook kan de aPTT beïnvloed worden door het reagens dat gebruikt wordt om de test uit te voeren; er kan variatie zijn in de aPTT tussen instellingen als gevolg van het gebruikte reagens. Het is belangrijk op te merken dat er een sterk verband bestaat tussen subtherapeutische aPTT-waarden en terugkerende trombo-embolie; aan de andere kant van het spectrum is er een toename van 7% in de kans op bloedingen voor elke 10 seconden verhoging van de aPTT, zelfs wanneer de aPTT niet meer dan 100 seconden bedraagt.3

De anti-Xa assay is een alternatieve laboratoriummeting voor anticoagu-latie. Deze test is een directe meting van de heparineactiviteit en meet het vermogen van met heparine gebonden antitrombine (AT) om één enzym, Factor Xa, te remmen. Het therapeutische bereik voor anti-Xa UHF-activiteit is 0,3 tot 0,7 internationale eenheden heparine per milliliter. Hoge waarden duiden op een hoog heparineniveau; lage waarden op een laag heparineniveau. De interferentie van de hierboven besproken biologische factoren is minimaal, maar uit onze ervaring in het Johns Hopkins Hospital (JHH) blijkt dat een klein aantal patiënten een normale anti-Xa UFH-test heeft met een verhoogde aPTT. Vanwege de bloedingsrisico’s kan een combinatie van beide tests gunstig zijn bij patiënten met een complexe ziekte.

Verpleegkundige-gestuurde heparine nomogrammen voor IV heparine toediening worden in JHH gebruikt om de antistollingsbehoeften van veel volwassen patiënten te beheren. Zorgverleners bestellen een antistollingsdoelstelling voor heparinetherapie, en verpleegkundigen gebruiken een klinisch algoritme om de zorg te sturen. De verpleegkundigen verkrijgen de basislaboratoriumonderzoeken, berekenen en dienen de initiële bolusdosis toe, bestellen en evalueren de antistollingslaboratoriumonderzoeken, en titreren de heparine tot het therapeutische doel op basis van het klinische algoritme en de presentatie van de patiënt. Laboratoriummonitoring omvat het verkrijgen en evalueren van labuitslagen om de 6 uur na een dosisverandering totdat twee opeenvolgende antistollingslabuitslagen binnen de doelstelling liggen.

Patiënten die worden behandeld met antistollingsmiddelen moeten worden voorgelicht over hun verhoogde risico op bloedingen, het monitoren van bloedingen, het omgaan met bloedingen als deze zich voordoen, en geneesmiddelspecifieke informatie.

Laag Moleculair Gewicht Heparine (LMWH)

Indicatie
Laag Moleculair Gewicht Heparine (LMWH) wordt, net als UFH, gebruikt voor de behandeling en preventie van VTE. LMWH heeft een aantal voordelen ten opzichte van UFH: een langere halfwaardetijd, hogere biologische beschikbaarheid, een voorspelbare dosisrespons, en een verminderd risico op HIT. De dosering is gebaseerd op het gewicht van de patiënt, het toedieningsschema en patiënt-specifieke overwegingen.

Monitoring en veiligheidsimplicaties
De verpleegkundige beoordeling voor de patiënt met LMWH is dezelfde als voor de patiënt met UFH; laboratoriummonitoring is echter zelden nodig.4 Controle op anti-Xa LMWH kan gerechtvaardigd zijn bij specifieke aandoeningen van de patiënt: obesitas (BMI groter dan 50 kg/m2); klein gestalte (minder dan 50 kg); verminderde nierfunctie (creatinineklaring kleiner dan 30 ml/min); en zwangerschap. De anti-Xa-laboratoriumtest voor LMWH verschilt van de anti-Xa-laboratoriumtest voor UFH; streefwaarden (piekwaarden) voor anti-Xa LMWH zijn ongeveer 0,6 tot 1,0,5

De dosering van LMWH moet worden aangepast als de anti-Xa niet in het gewenste streefwaardenbereik ligt op voorschrift van de zorgverlener.

Bij de overgang van een heparine-infuus naar subcutane LMWH moet het infuus gelijktijdig met de eerste dosis LMWH worden gestaakt.

Patiëntenvoorlichting
De behoefte aan voorlichting van de patiënt is vergelijkbaar met die van UFH. Bovendien moeten patiënten die LMWH zelf gaan toedienen worden geïnstrueerd over de juiste subcutane toedieningstechniek.

Warfarine (Coumadin)

Indicatie
Warfarine heeft vergelijkbare klinische indicaties als UFH. Het is beschikbaar in zowel IV als orale formuleringen, maar wordt het meest gebruikt als oraal antistollingsmiddel. Het verdient de voorkeur boven UFH en LMWH wanneer een patiënt langdurige antistolling nodig heeft.

Monitoring en veiligheidsimplicaties
Warfarine heeft een smalle therapeutische index, dus monitoring omvat beoordeling op mogelijke bijwerkingen, laboratoriumtesten voor dosistitratie, en waakzaamheid voor mogelijke interacties met geneesmiddelen en voedsel.

Bloedingen zijn de meest voorkomende bijwerking, het vaakst in het maagdarmkanaal. Warfarine kan huidnecrose veroorzaken, of het cholesterol embolus syndroom. Specifieke patiëntvariabelen kunnen het metabolisme van het geneesmiddel beïnvloeden. De International Normalized Ratio (INR) is de aanbevolen methode om warfarine te controleren, en het streefdoel wordt door de zorgverlener vastgesteld op basis van de klinische indicatie. Een INR-doel van 2 tot 3 kan geschikt zijn voor de behandeling of preventie van trombo-embolie; hogere doelen van 2,5 tot 3,5 kunnen geschikt zijn voor patiënten met een hoog risico.6 De basislijn INR en CBC moet worden verkregen vóór de start van de warfarinetherapie en opnieuw worden beoordeeld totdat het therapeutische bereik is bereikt. Het kan 2 tot 3 dagen duren vooraleer de INR een wijziging in de dosering weerspiegelt, zodat dagelijkse verhogingen van de dosis om het beoogde doel te bereiken gewoonlijk niet aangewezen zijn. Indien een patiënt overschakelt van IV heparine naar PO warfarine, moet de heparine worden voortgezet gedurende ten minste 24 uur nadat de INR het opgedragen doelbereik heeft bereikt. Dagelijkse controle van PT/INR en aPTT wordt aanbevolen voor patiënten die gelijktijdig heparine en warfarine gebruiken.

Warfarine heeft veel potentiële interacties met geneesmiddelen en voedingsmiddelen. Veel voorgeschreven geneesmiddelen die de antistolling en INR kunnen verhogen zijn: acetaminophen, metronidazol, sulfamethoxalone en omeprazol. Voedingsmiddelen die vitamine K bevatten kunnen de antistolling en INR verlagen.

Patiëntenvoorlichting
Onderwerpen voor patiënten met warfarine zijn onder meer: medicatietrouw, INR-doelstelling, belang van laboratoriumcontrole, en de noodzaak om veranderingen in het medicijngebruik door te geven aan de zorgverlener. Voedingsvoorlichting is van cruciaal belang, met name voor voedingsmiddelen die vitamine K bevatten. De patiënt hoeft voedingsmiddelen die rijk zijn aan vitamine K niet te vermijden, maar de patiënt moet consequent zijn met zijn consumptiegewoonten.

Conclusie
Antistollingsmedicijnen kunnen levensreddend zijn. Verpleegkundigen moeten de patiënt die antistollingsmedicijnen krijgt zorgvuldig beoordelen, nauwlettend in de gaten houden en uitgebreid voorlichten om het volledige voordeel van antistollingstherapie te garanderen en mogelijke schade tot een minimum te beperken.