Aortoiliac Occlusive Disease Treatment & Management

Choice of surgical procedure

Directe arteriële reconstructie op het zieke aortoiliacale arteriële segment is goed ingeburgerd. Aortoiliacale TEA en AFB zijn de twee traditionele manieren om AIOD chirurgisch te behandelen. De twee procedures hebben vergelijkbare risico’s en resultaten, en de resultaten hebben de tand des tijds doorstaan. In 1966 introduceerde Blaisdell de axillofemorale bypass als een extra-anatomische techniek om de instroom naar de onderste ledematen te verbeteren zonder dat daarvoor een abdominale procedure nodig was. Sindsdien, met de komst van arteriële stents, is endovasculaire reparatie van aortoiliacale laesies een redelijk alternatief geworden om te overwegen als de pathologische anatomie geschikt is.

Thromboendarterectomie

TEA van de aorta en de arteria iliaca was de eerste reconstructieve ingreep die voor AIOD werd uitgevoerd. Het concept is eenvoudig. Er bestaat een dissectievlak tussen de arteriële media en de verstoppende plaque. Wanneer het juiste vlak wordt betreden, worden de arteriële intima, de plaque en de inwendige elastische lamina van de media als één enkel specimen verwijderd.

Vroeg waren chirurgen bezorgd dat het overblijvende deel van de arteriële wand niet stevig genoeg was om het bloed onder arteriële druk te houden. Met meer ervaring, echter, werd het duidelijk dat het resterende deel van het schip (externe elastische lamina van de media en adventitia) na TEA een veilige en duurzame conduit met een uitstekende lange termijn patency. Wanneer aortoiliacale TEA wordt gebruikt om occlusieve ziekte van type I met atherosclerose te behandelen, zijn de patencypercentages uitstekend. De resultaten zijn echter minder goed wanneer TEA wordt toegepast bij patiënten met meer uitgebreide distale occlusieve laesies in de externe iliacale en femorale slagaders.

Tegenwoordige wordt aortoiliacale TEA niet zo vaak gebruikt als AFB, voornamelijk omdat de procedure het meest geschikt is voor patiënten met type I atherosclerose met occlusieve ziekte die beperkt is tot de infrarenale aorta en de common iliacale slagaders (zie de afbeelding hieronder). Patiënten met type 1 atherosclerose vormen een minderheid van de patiënten met PAD. Bovendien hebben jongere chirurgen tijdens hun opleiding mogelijk niet voldoende kennisgemaakt met de techniek van aortoiliacale TEA en hebben zij daarom mogelijk niet de juiste ervaring met het gebruik van de procedure om AIOD te behandelen.

Type I atherosclerose met occlusieve ziekte beperkt tot de infrarenale aorta en de gemeenschappelijke iliacale slagaders.

Het belangrijkste voordeel van aortoiliacale TEA boven conventionele AFB voor de behandeling van AIOD is dat er geen prothetisch materiaal nodig is om de arteriële reconstructie uit te voeren. Zelfs bij de meest ervaren chirurgen komen aortaprothese-infecties voor bij 0,5-3% van de patiënten na AFB.

Veel patiënten ondergaan aortoiliacale TEA niet voor verwijdering van de plaques die de bloedstroom belemmeren, maar veeleer voor verwijdering van de bron van atheroembolie die het blauwe-teen-syndroom veroorzaakt. Aortoiliacale TEA is bij uitstek geschikt voor deze indicatie omdat het beledigende gedegenereerde atheroom wordt verwijderd, waardoor een schoon, glinsterend oppervlak achterblijft dat spoedig wordt bedekt met nieuw functioneel endotheel.

Het enige belangrijke nadeel van TEA in vergelijking met AFB is dat een grotere, meer zorgvuldige dissectie nodig is om de takken van de infrarenale aorta bloot te leggen en te controleren.

TEA bij aortoiliacale aorta mag ten slotte niet worden uitgevoerd als occlusieve plaques de meer distale externe iliacale en femorale arteriën omvatten. De “staart” van het atheroom in de gemeenschappelijke arteria iliaca kan zich uitstrekken tot in de opening van de externe arteria iliaca, en deze tong wordt gewoonlijk gemakkelijk verwijderd in de loop van de procedure. Als er echter diffuse ziekte bestaat in de meer distale externe iliacale en femorale slagaders, is AFB een geschikter alternatief.

Aortobifemorale bypass

AFB is het meest voorkomende open chirurgische alternatief dat wordt gebruikt om AIOD te behandelen. In de vroege ervaring met aortachirurgie werd vaak een unilaterale AFB of zelfs een aortoiliacale bypass (AIB) uitgevoerd om de omvang van de procedure te beperken. Naarmate echter meer ervaring met deze operaties werd opgedaan, leverde het gebruik van de gemeenschappelijke femorale slagaders als uitstroomdoel duidelijk betere resultaten op het gebied van patency op lange termijn op.

Unilaterale AFB wordt tegenwoordig nog maar zelden uitgevoerd omdat het extremiteit dat aanvankelijk werd verwaarloosd zelden echt gezond is en steevast symptomen van progressieve atherosclerose vertoont. Daarom is bilaterale AFB aangewezen om de noodzaak van latere instroomoperaties te vermijden in het lidmaat dat minder uitgebreide occlusieve ziekte vertoont.

De oorspronkelijke benadering van AFB was transabdominaal. Als alternatieve benadering kan retroperitoneale blootstelling van de aorta worden gebruikt om het binnendringen in het peritoneum te vermijden. Sommige auteurs hebben deze aanpak bepleit op basis van een theoretisch voordeel van minder longproblemen, snellere oplossing van de postoperatieve ileus, en minder dagen in het ziekenhuis. Andere studies hebben dit voorgestelde voordeel niet bevestigd.

In sommige omstandigheden kan een bypass voor beide benen worden aangelegd met gebruikmaking van een enkele gemeenschappelijke iliacale slagader als donorplaats. Deze procedure kan worden uitgevoerd via een transperitoneale of een retroperitoneale benadering.

Een grote studie van Abdelkarim et al toonde een verband aan tussen preoperatief gebruik van statines en een lagere 30-dagen mortaliteit na AFB voor AIOD, wat suggereert dat dit een gebied kan zijn waar kwaliteitsverbetering mogelijk is, gezien het feit dat een derde van de patiënten die deze procedure ondergaan geen statines krijgt.

Extra-anatomische bypass

Voor patiënten met een hoger risico die een abdominale operatie minder goed verdragen, werd in het midden van de jaren zestig de extra-anatomische bypass ontwikkeld. Axillobifemorale bypass bood een extracavitaire manier om de bloedstroom naar de onderste ledematen te verbeteren. Deze procedure bleek vooral nuttig bij de behandeling van aortatransplantaatinfecties. De patency op lange termijn van extra-anatomische bypass is echter duidelijk inferieur aan die van conventionele AFB.

Angioplastie en stenting

Met de komst van percutane transluminale angioplastie (PTA) en stenting zijn er nu uitstekende minimaal invasieve alternatieven voor conventionele open reconstructieve chirurgie beschikbaar.

Als het wordt toegepast op het juiste anatomische probleem, zijn de resultaten van iliacale angioplastiek/stentplaatsing rivaliserend met de resultaten van open chirurgie. Voor geïsoleerde segmentale stenoses van de gemeenschappelijke iliacale slagader zijn angioplastiek/stenting vergelijkbaar met de resultaten van open chirurgie. Bij occlusieve aandoeningen waarbij het aortoiliacale segment diffuus is betrokken, biedt directe open chirurgische reparatie nog steeds het beste resultaat op lange termijn. Door middel van katheterbehandelingen (angioplastie/stenting) kan echter therapie worden aangeboden aan patiënten met een aanzienlijk operatierisico als gevolg van comorbide ziekten.

Voorbereiding op de operatie

Omdat de meeste patiënten met AIOD ouder zijn dan 50 jaar, is het vinden van geassocieerde ischemische hartziekte niet ongewoon, zelfs als klassieke anginale symptomen niet aanwezig zijn. Hertzer et al vonden dat de meeste patiënten die aorta-operaties ondergingen voor arteriële occlusieve ziekte, zieke kransslagaders hadden wanneer coronaire arteriografie werd uitgevoerd. Bovendien vonden Porter et al een significante incidentie van occlusieve plaques in de halsslagaders bij een vergelijkbare groep patiënten. Het is duidelijk dat AIOD niet in een vacuüm bestaat. Ondanks de associatie van coronaire en extracraniële arteriële occlusieve aandoeningen met PAD, is het echter duidelijk dat niet elke patiënt een uitgebreide preoperatieve evaluatie nodig heeft voordat hij een aortachirurgische ingreep ondergaat.

Preoperatieve cardiale evaluaties zijn voorbehouden aan patiënten met een abnormale bevinding op de elektrocardiografie (ECG) of een voorgeschiedenis van nieuwe of instabiele angina pectoris en aan patiënten met symptomen van ventriculaire disfunctie (orthopneu, dyspneu bij inspanning). Patiënten die een coronaire angioplastiek of bypass hebben ondergaan of die in het verleden stabiele angina met de juiste medicatie hebben gehad, hebben waarschijnlijk geen preoperatieve cardiale evaluatie nodig, tenzij er een verandering is opgetreden in de inspanningstolerantie of het anginale patroon.

Direct voor de inductie van anesthesie plaatst de anesthesioloog een epidurale katheter. Hoewel de katheter niet tijdens de ingreep wordt gebruikt, is de pijnstillende werking van de narcotische en plaatselijke verdovingsmiddelen in de postoperatieve periode van onschatbare waarde.

Daarnaast wordt een systemische dosis van een perioperatief cefalosporine intraveneus toegediend voordat de huidincisie wordt gemaakt. Het antibioticum wordt postoperatief gedurende 24-28 uur gecontinueerd om het risico van graftinfectie te verlagen.

Operatieve details

Zowel TEA als AFB kunnen worden uitgevoerd via een longitudinale middellijn- of een transversale intra-abdominale incisie en kunnen zelfs worden uitgevoerd via een retroperitoneale blootstelling aan de aorta.

Meer dissectie is nodig bij TEA. Totale circumferentiële mobilisatie van de infrarenale aorta en de gemeenschappelijke iliacale arteriën is vereist om aortoiliacale TEA uit te voeren. De proximale omvang van de dissectie is het niveau van de nierslagaders, zolang de occlusieve plaques zich niet proximaal uitstrekken en inbreuk maken op de openingen van deze vaten. Als de occlusieve ziekte zich cephalad tot de nierslagaders uitstrekt, moet de dissectie proximaal tot de oorsprong van de superieure mesenterische slagader (SMA) worden uitgevoerd om plaatsing van de aorta-afsluitende klem aan de basis van dit vat mogelijk te maken.

Een alternatieve benadering voor suprarenale controle van de aorta is plaatsing van de aortakruisklem boven het niveau van de as coeliacus, een manoeuvre die niet moeilijk is en vrij bekend is bij vasculaire chirurgen. De lumbale, middelste sacrale en inferieure mesenteriale (IMA) slagaders moeten worden beheerd door gebruik te maken van vaatlussen om rugbloedingen te controleren wanneer de aorta wordt geopend.

Zorg ervoor dat alle accessoire nierslagadertakken, die bij 20% van de patiënten aanwezig kunnen zijn, worden geïdentificeerd en behouden. Bovendien moet het proximale deel van de externe iliacale en hypogastrische slagaders voldoende worden ontleed om plaatsing van occluderende klemmen op deze vaten mogelijk te maken, ver genoeg van de oorsprong om het proximale deel van de externe iliacale slagader te bekijken

Het moeilijke deel van de dissectie vindt plaats rond de distale aorta en proximale gemeenschappelijke iliacale slagaders. De inferieure vena cava en de gemeenschappelijke iliacale aders kan heel hechtend aan de slagaders op dit punt, en zorg moet worden genomen om letsel aan deze aders te voorkomen. Nadat de dissectie is voltooid, worden voorafgaand aan de arteriële occlusie 5000 eenheden intraveneuze heparine toegediend.

De distale klemmen worden eerst geplaatst om de incidentie van atheroembolie te verminderen die kan optreden na toepassing van de aortaklem. Er wordt een longitudinale incisie in de aorta gemaakt, die zich uitstrekt van 2 cm distaal van de aorta-afsluitklem proximaal tot 2 cm proximaal van de aorta-bifurcatie distaal. Plaats de incisielijn aan de rechterkant van het voorste oppervlak van de aorta om de oorsprong van de IMA te vermijden.

Het endarterectomievlak wordt gemakkelijk vastgesteld op de plaats waar de atheromateuze ziekte het ernstigst is. Pak de plaque vast en duw voorzichtig de resterende arteriële wand weg. De dissectie wordt distaal voortgezet tot de bifurcatie is bereikt, en het juiste vlak wordt voortgezet in de opening van elke gemeenschappelijke iliacale slagader.

De iliacale slagader kan in de lengte worden ingesneden (als de gemeenschappelijke iliacale lang is), of zelfs in de breedte, direct boven de gemeenschappelijke iliacale bifurcatie. De auteur geeft de voorkeur aan een longitudinale incisie die zich uitstrekt van de proximale gemeenschappelijke iliacale slagader tot 2 cm van de oorsprong tot de iliacale bifurcatie, omdat de chirurg dan een beter zicht heeft op het ge-endarterectomiseerde oppervlak en het eindpunt van de endarterectomie. Tussen de abdominale aorta-insnijding en de gemeenschappelijke iliacale insnijdingen blijft een brug van de arteriële wand behouden.

Als de volledige plaque in de gemeenschappelijke iliacale is gemobiliseerd, kan het volledige specimen in cefaladale richting worden getrokken en in zijn geheel worden verwijderd als één enkel specimen dat enige gelijkenis vertoont met een broek.

Zorg ervoor dat u het distale eindpunt in de iliacale arterie bekijkt. Een tong van atheroma kan doorlopen tot in de oorsprong van de externe iliacale en hypogastrische slagaders. Deze staart van atheroom moet worden weggesneden in een meer oppervlakkig vlak om te voorkomen dat de endarterectomie wordt uitgebreid naar het diepere vlak dat wordt gebruikt om TEA uit te voeren. Het vlak van het atheroom is eigenlijk gemakkelijk te onderscheiden omdat het atheroom meestal een donkerder gele kleur heeft en een andere consistentie dan de meer normale adherente intima.

Nadat alle resterende plaque en / of strengen van media zijn verwijderd, worden de arteriotomieën gesloten met continue polypropyleen hechtingen. Als de aorta klein is (< 2 cm), wordt een prothetische Dacron patch zonder porositeit gebruikt om de vernauwing te vermijden die kan optreden tijdens de primaire sluiting van een longitudinale arteriotomie. Zodra de bloedstroom is hersteld, moeten de femurpulsen worden gepalpeerd om de aanwezigheid van voldoende instroom te bevestigen.

Een soortgelijke aortablootstelling wordt gebruikt om AFB uit te voeren. Bovendien worden de gemeenschappelijke liesslagader, de proximale oppervlakkige liesslagader (SFA) en de proximale diepe liesslagader (profunda femoris) gemobiliseerd via longitudinale liesincisies die net lateraal van de femurpuls worden gemaakt. Als de pols niet aanwezig is, wordt de juiste incisielijn gevonden door 3-4 vingerbreedten lateraal van de schaamknobbel te meten.

Bedek de huid met een met povidon-jodium geïmpregneerde plastic hoes om huidcontact met de prothetische graft te helpen voorkomen. De infrarenale aorta onmiddellijk grenzend aan de nierslagaders wordt gemobiliseerd. Circumferentiële mobilisatie van de aorta is niet nodig. De gemeenschappelijke femorale slagader en zijn takken worden vanaf de liesband tot aan de bifurcatie gemobiliseerd, waarbij voldoende van de SFA en de diepe femorale slagader worden blootgelegd om de plaatsing van een arteriële occluderende klem mogelijk te maken.

De aorta-anastomose kan worden uitgevoerd in een eind-tot-eind- of een eind-tot-zij-configuratie met gebruikmaking van doorlopende polypropyleenhechtdraad. Hoewel gedeeltelijk afsluitende aortaklemmen zijn gebruikt bij het uitvoeren van end-to-side anastomosen, wordt een beter zicht op het aortalumen verkregen met het gebruik van proximale en distale klemmen die de aorta volledig afsluiten.

Als de aorta gevuld is met atherosclerotisch debris dat los lijkt te zitten en kan emboliseren wanneer de doorstroming wordt hersteld, voer dan een end-to-end aorta anastomose uit en oversew de distale aorta. De configuratie van de proximale anastomose is niet zo belangrijk als de plaats ervan. De anastomose aan de aorta moet dicht bij de nierslagaders worden geplaatst om recidiverende atheromateuze en/of aneurysmale aandoeningen te helpen voorkomen die de infrarenale aorta kunnen aantasten die proximaal van de aorta-anastomose blijft.

Als de proximale anastomose is voltooid en er geen bloeding aanwezig is, worden de ledematen van het prothetische transplantaat voorzichtig door retroperitoneale tunnels geleid die zijn gemaakt voordat de patiënt intraveneuze heparine kreeg toegediend. De tunnels worden direct anterieur aan de iliacale arteriën en posterior aan de urineleiders gemaakt. De circumflexe iliacale aders moeten worden vermeden tijdens het maken van de tunnel en het doorvoeren van de graft ledematen. Een gedeeltelijke incisie van het liesligament kan helpen bij het maken van de tunnel en het identificeren van deze grote lastige aderen.

De gemeenschappelijke femorale slagader wordt in de lengte ingesneden, en een conventionele end-to-side femorale anastomose wordt gemaakt met een doorlopende hechtdraad van polypropyleen. Onderzoek zorgvuldig de oorsprong van de twee uitvloeiingstakken van de gemeenschappelijke femorale slagader (d.w.z. de SFA en de diepe femorale slagader). Niet zelden heeft de SFA een aanzienlijke occlusieve aandoening. Als de SFA is afgesloten, moet elke vernauwing in het proximale deel van de diepe femorale slagader worden hersteld om een voldoende langetermijnpatiëntie van de aortagraft te verzekeren. Als de gewone femorale slagader ernstig ziek is, kan het nodig zijn beperkte lokale TEA uit te voeren om een adequate femorale anastomose mogelijk te maken.