Bookshelf

Treatment / Management

De enkel kan in vijf richtingen ontwricht raken: anterieur, posterieur, lateraal, mediaal of superioraal. Deze beschrijvingen beschrijven de positie van de talus ten opzichte van de distale tibia. De eerste vier dislocaties kunnen vaak gemakkelijk worden gereduceerd op de spoedafdeling met procedurele sedatie. Een superieure dislocatie resulteert meestal in een pilonfractuur en vereist, zoals hierboven vermeld, orthopedische consultatie. Zowel procedurele sedatie als intra-articulaire hematoomblokkade (IAHB) zijn uitstekende opties voor reductie en bij enkelfractuur-dislocaties kan IAHB worden overwogen als eerstelijns middel.

Het doel van de behandeling is het verkrijgen van anatomische uitlijning van de distale tibia en fibula, met een congruent tibiotalair gewricht op de AP, laterale en mortis aanzichten van de enkel. Bij een juiste reductie moet het bredere deel van de talaire koepel zich terug in de enkelmortis bevinden. De voet moet zich in neutrale dorsaalflexie bevinden op het laterale aanzicht met een volledig congruente taluskoepel-distale tibia relatie.

Reductie van een enkeldislocatie vereist idealiter twee artsen voor de reductie en één arts voor de procedurele sedatie indien beschikbaar, maar er is een aangepaste Quigley-manoeuvre beschreven die reductie en spalking door één arts mogelijk maakt. Deze reductiemanoeuvre berust op het eerst laten buigen van de knie om het gastrocnemiuscomplex te ontspannen, dan het accentueren van de bestaande misvorming, gevolgd door zachte tractie en dan het uitoefenen van een richtinggebonden kracht tegengesteld aan het oorspronkelijke letsel. Specifieke manoeuvres worden hieronder besproken.

Reductie van een anterieure dislocatie wordt op de volgende manier uitgevoerd:

1. Buig de knie licht.
2. Met de ene hand de voorvoet vastpakken en met de andere hand de hiel, dorsiflex de voet om de misvorming te accentueren en de talus los te maken.
3. Terwijl een assistent tegentractie op het been uitoefent, oefent u directe tractie uit op de voet en de hiel om het been te strekken en de voet en de talus te bewegen zodat ze terug op hun plaats vallen tussen het scheenbeen en het kuitbeen.

Reductie van een posterieure dislocatie wordt op de volgende manier uitgevoerd:

1. Flex de knie.
2. Terwijl een assistent tegentractie op het been uitoefent, pakt u met de ene hand de hiel vast en met de andere hand de dorsale middenvoetsbeentjes.
3. Flex de voet lichtjes plantair om de talus los te maken.
4. Trek vervolgens aan de voet met zowel het dorsale deel als de hiel (waardoor het been langer wordt) terwijl u de talus anterior in positie schuift. Het kan nodig zijn om een tweede assistent neerwaartse druk te laten uitoefenen op het scheenbeen en het kuitbeen terwijl de voet in positie wordt getrokken.

Reductie van een laterale of mediale fractuur-dislocatie maakt gebruik van dezelfde principes, maar vereist manipulatie van de voet door de tenen respectievelijk mediaal of lateraal in anatomische positie te draaien, zodat de patella en de voet in dezelfde richting wijzen. Controleer opnieuw het gevoel, de palpabele pulsen, de beweging van de tenen en de capillaire refill.

Als de voet goed gereduceerd is, breng dan een posterieure spalk en bijbehorende U-vormige spalk (stijgbeugel) aan. Controleer de beweging van de tenen, de palpabele pulsen, de capillaire refill en het gevoel van de voet na de manipulatie en spalk, en bevestig de correcte anatomische uitlijning met behulp van röntgenfoto’s na de reductie. Zorg ervoor dat uw orthopedisch consulent op de hoogte is van elke manipulatie die is uitgevoerd en beschikbaar is om de fracturen die bij de dislocatie horen definitief te behandelen.

Eenvoudige enkeldislocaties die een concentrische reductie hebben, kunnen vaak niet-operatief worden behandeld. De initiële behandeling in termen van immobilisatie en gewichtdragende status is controversieel en hangt vaak af van de stabiliteit van de enkel die bij het onderzoek wordt vastgesteld. Er zijn rapporten die variëren van vroege gewichtsbelasting in een CAM-walker tot immobilisatie in het gips gedurende 6 weken gevolgd door progressieve gewichtsbelasting. Als de patiënt 2-6 weken na het letsel nog steeds pijn en een gevoel van instabiliteit heeft, moeten inversie- en eversiestijfheidsfoto’s worden gemaakt en vergeleken met de niet-geïnfecteerde zijde. Deze röntgenfoto’s worden beoordeeld op kanteling van de talus tijdens belasting. MRI-beelden kunnen ook worden verkregen om te beoordelen of er letsel is opgetreden aan de ligamenteuze complexen van de enkel.

Wight et al. voerden een systematische review uit en meldden dat 88% van de patiënten met gesloten zuivere enkeldislocaties zonder operatie werden behandeld. Chirurgische behandelingen bestonden uit reconstructie of herstel van deltoideusbanden, schroef- of koordfixatie van de tibiofibulaire syndesmosis, externe fixatie, en reconstructie of herstel van laterale ligamenten. Patiënten met open letsels werden in 95% van de gevallen behandeld met chirurgisch debridement, waarbij de helft van deze patiënten een acuut ligamentherstel onderging.

Een fractuur-dislocaties van de enkel worden vaak operatief behandeld omdat zij resulteren in instabiele bimalleolaire en trimalleolaire fracturen. Na een concentrische reductie kunnen deze letsels op een vergelijkbare manier worden benaderd als instabiele enkelfracturen die niet tot een dislocatie hebben geleid. De belangrijkste principes van chirurgische fixatie zijn het verkrijgen van een anatomische reductie van het articulaire oppervlak, het herstellen van de lengte van de fibula, en het gebruik van starre fixatie.

De chirurgische benadering is afhankelijk van de aard van de fractuur. Bimalleolaire fracturen worden vaak benaderd met een 2-incisietechniek met fixatie van de fibula via een laterale benadering en fixatie van de mediale malleolus met een mediale benadering. Trimalleolaire fracturen worden ook behandeld via een 2-incisie benadering met ofwel een gecombineerde posterolaterale en mediale of posteromediale en laterale benadering om toegang te krijgen tot de fibula, mediale malleolus, en posterieure malleolus.

Percutane technieken zijn beschreven voor fixatie van de mediale malleolus, echter, open benaderingen bieden directe visualisatie van fractuurreductie. De mediale benadering kan worden uitgevoerd met een longitudinale incisie of via de benadering beschreven door Colonna en Ralston in 1951. Bij deze benadering wordt gebruik gemaakt van een incisie die vier inches boven en één inch achter de mediale malleolus begint, die vervolgens anterieur en distaal naar het midden van de malleolus buigt en vervolgens distaal posterieur naar de tip van de malleolus buigt. De dissectie wordt tot op het bot gebracht en zowel anterieur als posterieur subperiostaal gereflecteerd met behoud van het deltoideus ligament. Dit geeft toegang tot volledige visualisatie van de fractuurfragmenten om anatomische reductie te verkrijgen. De dissectie kan indien nodig posterieur worden uitgevoerd om toegang te krijgen tot een posterieur malleolair fragment. Dit wordt gedaan door de peesschede van de tibialis posterior en de flexor digitorum pees in te snijden en de pezen anterior te spiegelen. De neurovasculaire bundel en de flexor hallucis longus (FHL) pees worden posterieur teruggetrokken, wat toegang geeft tot de malleolus posterior.

De fixatie van de mediale malleolus omvat een anatomische reductie met behulp van een reductieklem, gevolgd door een beoordeling van de reductie door directe visualisatie en fluoroscopische beeldvorming. De wijze van fixatie van de mediale malleolus is afhankelijk van de oriëntatie van de breuk. Letsels van het type supinatie-externe rotatie, pronatie-abductie en pronatie-externe rotatie resulteren vaak in een transversale mediale malleolusfractuur. Deze fracturen worden meestal gefixeerd met één of twee schroeven die vanuit de tip van de mediale malleolus worden geplaatst en loodrecht op de fractuurlijn worden gericht. Bicorticale schroeffixatie biedt een grotere constructiestijfheid dan unicorticale schroeven. Supinatie-adductie letsels resulteren meestal in een verticaal georiënteerd fractuurpatroon. Deze fracturen vereisen een mediale plaat en schroefconstructie die in een buttress of anti-glide mode worden geplaatst om proximale migratie van het fractuurfragment te voorkomen.

De fibula kan worden benaderd via een rechte laterale of posterolaterale benadering. De posterolaterale benadering heeft het voordeel dat zowel de fibula als de malleolus posterior toegankelijk zijn indien nodig. De laterale incisie wordt halverwege tussen de anterieure en posterieure randen van de fibula geplaatst en begint distaal van de tip van de fibula en strekt zich proximaal uit. De lengte van de incisie is afhankelijk van de plaats en het patroon van de breuk. Er wordt tot op het bot gedissecteerd en de fibula wordt door scherpe dissectie blootgelegd. De chirurg moet zich bewust zijn van de oppervlakkige peroneuszenuw, die typisch van posterieur naar anterieur over de fibula loopt op ongeveer 12 cm van de tip van de fibula. De fixatiestrategie hangt opnieuw af van de oriëntatie en het patroon van de breuk. De principes van fixatie omvatten het herstel van de anatomische lengte van de fibula, anatomische reductie in eenvoudige fractuurpatronen, en starre fixatie. De lengte van de fibula wordt intra-operatief beoordeeld op röntgenfoto’s van het mortuarium en kan worden geschat door vergelijking van de talocrurale hoek van de geblesseerde en de niet-geblesseerde extremiteit. Eenvoudige schuine fractuurpatronen kunnen worden behandeld met lag screw fixatie loodrecht op de fractuur om compressie te geven op de plaats van de fractuur. Lagschroeven worden gewoonlijk aangevuld met een lateraal geplaatste plaat op een neutraliserende manier om rotatiestabiliteit aan de breuk te geven. Dwarsfracturen worden meestal behandeld met compressieplaten en gecompartimenteerde fracturen worden behandeld met brugplaten. Compressieplaatsing berust op een anatomische reductie en compressie over de plaats van de breuk. Hierdoor is er weinig tot geen micromotie op de plaats van de breuk en geneest de breuk door primaire botgenezing zonder eelt. Brugplateren werkt via het concept van het toestaan van micromotie tussen gecomminueerde fractuurfragmenten. Dit maakt secundaire botgenezing mogelijk via initiële eeltvorming en vervolgens remodellering.

Er is geen consensus over de behandeling van posterieure malleolaire fracturen. Voor de meeste orthopedische chirurgen is de beslissing om de malleolus posterior te fixeren afhankelijk van de grootte van de breuk. Kleine avulsiefracturen hoeven meestal niet gefixeerd te worden, maar grote verplaatste fragmenten vaak wel. Veel auteurs pleiten voor fixatie van de malleolus posterior als het meer dan 25-30% van het articulaire oppervlak betreft. De malleolus posterior kan worden benaderd via een posterolaterale benadering of de eerder genoemde posteromediale benadering. Bij de posterolaterale benadering wordt een incisie gemaakt halverwege de Achillespees en de achterste rand van de fibula. De nervus suralis bevindt zich aan de laterale rand van de achillespees en moet worden geïdentificeerd en beschermd. Diepe dissectie wordt gedaan tussen de FHL mediaal en de peroneale pezen lateraal. Dissectie van de buik van de FHL-spier van het posterieure oppervlak van de tibia geeft toegang tot het posterieure malleolusfragment. De posterieure malleolus fractuur is typisch verticaal georiënteerd en kan worden behandeld met ofwel bicorticale schroeven loodrecht op de fractuur of kan op dezelfde manier worden behandeld als de eerder beschreven verticale type mediale malleolus fracturen, met een steun- of anti-glide type plaat om verticale migratie van de fractuur te voorkomen.

Nadat de malleoli zijn behandeld, is de laatste structuur die moet worden geëvalueerd de tibiofibulaire syndesmosis. Een nauwkeurige diagnose van syndesmoseletsel intra-operatief is moeilijk, en chirurgische indicaties voor fixatie blijven controversieel. Syndesmoseletsels komen voor in 10 tot 13% van alle enkelfracturen. Chirurgen evalueren de syndesmosis meestal met behulp van intra-operatieve inspanningsröntgenfoto’s. Twee veel gebruikte belastingstests zijn de externe rotatiebelastingstest en de laterale belastingstest. De externe rotatietest wordt uitgevoerd door eerst een mortisfoto te maken en vervolgens de enkel te belasten met dorsaalflexie en externe rotatie, gevolgd door een herhaling van de mortisfoto. Als de syndesmosis of de mediale vrije ruimte nog verder afbrokkelt, wordt aangenomen dat de syndesmosis instabiel is en moet worden gefixeerd. De laterale belastingstest wordt opnieuw uitgevoerd met een mortisaanzicht en vervolgens met een instrument zoals een bothaak of een puntige reductieklem om de fibula lateraal te trekken. Als de syndesmosis verder afbreekt, wordt aangenomen dat hij instabiel is en moet worden gefixeerd. In een studie van Stoffel et al. werd geconcludeerd dat de laterale belastingstest betrouwbaarder was bij het opsporen van syndesmotisch letsel dan de externe rotatiespanning.

Syndesmosis fixatie werd klassiek bereikt door compressie reductie met een reductieklem of manuele reductie door de chirurg gevolgd door fixatie met één of twee schroeven die vanuit de fibula in de tibia parallel aan het tibiotalaire gewricht werden geplaatst. Meer recentelijk is er enthousiasme voor het gebruik van een dynamische hechtknoop in plaats van schroeven, met de gedachte dat deze hulpmiddelen diastase voorkomen en tegelijkertijd tibiofibulaire rotatiebeweging mogelijk maken. In een recent gerandomiseerd controle-onderzoek werden betere resultaten voor de patiënt gevonden en minder radiografische syndesmotische verwijding bij gebruik van een hechtknoop, maar er blijft bezorgdheid bestaan over de hogere kosten van deze hulpmiddelen.