Casus verslag: Wat veroorzaakte acute buikpijn aan de linkerzijde bij een gezonde jonge man?

Een 27-jarige man komt op de spoedeisende hulp met hevige buikpijn die al 3 dagen aanhoudt. Hij zegt dat hij verder in goede gezondheid verkeert. Hij heeft geen verandering in zijn darmgewoonten en is koortsvrij.

De patiënt meldt dat hij de dag ervoor bij zijn arts is geweest vanwege krampachtige pijn in het periumbilicale gebied. Hij werd toen gediagnosticeerd met gastro-enteritis en naar huis gestuurd met antibiotica (ciprofloxacine en metronidazol).

Toen de patiënt zich op de afdeling Spoedeisende Hulp meldt, is zijn pijn verplaatst naar het kwadrant linksonder van zijn buik. De bevindingen bij palpatie van het abdomen zijn niet opmerkelijk, afgezien van waakzaamheid in de linker onderbuik. De patiënt heeft geen lokale gevoeligheid boven het McBurney’s punt. Laboratoriumtesten omvatten een volledig bloedbeeld, dat een normaal aantal witte bloedcellen (WBC) toonde van 8.500 ml bloed met een linkse verschuiving. Zijn C-reactief proteïnegehalte is verhoogd, met 196 mg/L.

Diagnose

Computatietomografie (CT) met intraveneus contrast van het abdominaal bekkengebied toont midgut malrotatie van de dunne darm naar rechts en een cecum aan de linkerkant. De arts constateert een ontstoken appendix aan de linkerzijde, gecompliceerd door een periappendiceale flegmavorming.

Behandeling en resultaat

De patiënt wordt opgenomen voor een spoedoperatie, en zijn appendix wordt laparoscopisch verwijderd. Trocars worden op de volgende plaatsen ingebracht: 1 x 10 mm in het infraumbilicale gebied, nog eens 10 mm in het rechteronderkwadrant, en een laatste 5 mm in het suprapubische gebied.

De chirurgen bevestigen de aanwezigheid van de ileocecale klep en het cecum aan de linkerkant, grenzend aan het sigmoïd. Zij constateren een ontstoken appendix en zien een harde structuur rond de punt, die doet denken aan een flegma. De chirurgen devasculariseren de mesoappendix en doorsnijden de appendix met behulp van twee endoloops, en verwijderen het specimen met behulp van een endobag. Na bevestiging van voldoende hemostase worden alle lagen van de buikwand gesloten.

Follow-up

De volgende dag wordt de patiënt gestart met een helder vloeibaar dieet met geleidelijke progressie naar kleine hoeveelheden licht verteerbaar voedsel. Evaluatie van de patiënt de volgende dag toont aan dat hij in zeer goede fysieke conditie is en zijn dieet verdraagt. Hij wordt naar huis ontslagen.

Op basis van de pathologische resultaten van de patiënt concluderen de chirurgen dat de patiënt een acute diverticulaire appendicitis had met peri-appendiceale mucocele zonder aanwijzingen voor lymfovasculaire invasie of tekenen van maligniteit.

Discussie

Acute pijn of gevoeligheid in het linker onderkwadrant van de buik heeft een verscheidenheid aan mogelijke etiologieën, waaronder linkszijdige primaire epiploïsche appendagitis, acute diverticulitis (meestal gezien bij oudere patiënten), een lange rechtszijdige acute appendicitis die projecteert in het linker onderkwadrant, en een linkszijdige acute appendicitis.1

Acute appendicitis is een veel voorkomende reden voor een spoedoperatie – en als de diagnose snel wordt gesteld, is de prognose gunstig. Vertraging in de diagnose van acute appendicitis kan ernstige gevolgen hebben – 36 uur na het begin van de symptomen neemt het risico op perforatie met 5% per 12 uur toe.2

Een grondig klinisch onderzoek in combinatie met beeldvorming is de gebruikelijke aanpak voor het stellen van de diagnose appendicitis. Van de beeldvormende modaliteiten is de gouden standaard een abdominaal-pelvincale CT-scan met intraveneus contrast, die de tijd tot diagnose kan verkorten en zeer accuraat is bij de diagnose van acute appendicitis.3,4 Gegevens suggereren een potentiële accuratesse van 98% wanneer een abdominale CT-scan wordt gecombineerd met een lichamelijk onderzoek.5

Ondanks goed vastgestelde diagnostische criteria wordt bij ongeveer een op de vier patiënten die zich presenteren met acute appendicitis de verkeerde diagnose gesteld.6 Hoewel de meningen van deskundigen over de bruikbaarheid van de Alvarado-score uiteenlopen, heeft deze score nog steeds diagnostische waarde op zichzelf of in aanvulling op beeldvorming.7

Aanpak van vertraagde diagnose

Linker appendicitis is een atypische presentatie die steeds vaker een rol speelt bij vertraagde diagnose. Twee zeer zeldzame aangeboren afwijkingen die bij linkszijdige acute appendicitis worden vastgesteld zijn midgut malrotatie en situs inversus.8 Linkszijdige acute appendicitis moet worden overwogen bij elke patiënt die zich presenteert met acute pijn in het kwadrant linksonder — en vooral bij jongere patiënten.

De auteurs die deze casus rapporteerden, merkten op dat vertraagde diagnose en chirurgie waarschijnlijker zijn bij patiënten die zich atypisch presenteren, niet grondig worden onderzocht, verdovende pijnmedicatie krijgen en vervolgens worden ontslagen van de spoedeisende hulp, worden gediagnosticeerd als patiënten met gastro-enteritis, en niet de juiste ontslag- of follow-up-instructies krijgen.6

Opties voor chirurgische behandeling

De auteurs die deze casus rapporteerden, hebben vervolgens de literatuur bestudeerd en eenvoudige appendectomie geïdentificeerd als de optimale benadering voor gevallen waarbij het volgende aan de orde is:

• Benigne appendiceale mucocele

• Negatieve resectiemarges

• Geen tekenen van perforatie, en meer dan 2 cm verwijderd van de basis9

Bij een geperforeerde appendix daarentegen, en/of positieve resectiemarges en/of appendiceale lymfadenopathie suggereren dat de voorkeursoptie een colectomie van het rechterlid zou zijn, gecombineerd met een destructieve cytoreductieve operatie, in combinatie met verwarmde intraperitoneale chemotherapie of vroege postoperatieve intraperitoneale chemotherapie.10

In geval van perforatie met een positieve cytologie maar negatieve resectieranden en negatieve appendiceale lymfeklieren zou alleen appendectomie en een debulking cytoreductieve chirurgie en verwarmde intraperitoneale chemotherapie of vroeg postoperatieve intraperitoneale chemotherapie nodig zijn.10

Hoewel laparoscopie in toenemende mate wordt gebruikt voor de initiële chirurgische behandeling van appendiceale mucocele, bevelen de auteurs die deze casus rapporteren aan de open benadering te gebruiken voor een van de volgende gevallen:

• Trauma aan het chirurgische specimen tijdens het vastpakken

• Aanzienlijke uitbreiding van de tumor voorbij de appendix

• Tekenen van gedissemineerde kwaadaardige ziekte, waaronder peritoneale afzettingen11

Conclusie

De auteurs concluderen dat linkszijdige acute appendicitis steeds vaker een rol speelt bij misdiagnose, en moet worden overwogen bij patiënten met pijn in het linkeronderkwadrant.

1. Hou SK, et al. Diagnosis of appendicitis with left lower quadrant pain. J Chin Med Assoc 2005; 68(12): 599-603

2. Wagner PL, et al. Defining the current negative appendectomy rate: For whom is preoperative computed tomography making an impact? Surgery 2008; 144(2): 276-282

3. Rao PM, et al. Sensitiviteit en specificiteit van de individuele CT tekenen van appendicitis: Ervaring met 200 helicale appendiceale CT-onderzoeken. J Comput Assist Tomogr 1997; 21(5): 686-692

4. Stroman DL, et al. De rol van computertomografie bij de diagnose van acute appendicitis. Am J Surg 1999; 178: 485-489

5. Jones K, et al. Zijn negatieve appendectomieën nog aanvaardbaar? Am J Surg 2004; 188(6): 748-754

6. Kryzauskas M, et al. Wordt acute appendicitis nog steeds verkeerd gediagnosticeerd? Open Med (Wars) 2016; 11(1): 231-236

7. Ozsov Z, Yenidogain E. Evaluatie van het Alvarado scoringssysteem in het management van acute appendicitis. Turk J Surg 2017; 33(3): 200-204

8. Akbulut S, et al. Linkszijdige appendicitis: Review of 95 published cases and a case report. World J Gastroenterol 2010; 16(44): 5598-5602

9. Saliba C, et al. Pitfalls of Diagnosing Left Lower Quadrant Pain Causes: Making the Uncommon Common Again. Am J Case Rep 2019; 20: 78-82

10. Palanivelu C, et al. Laparoscopische rechter hemicolectomie voor mucocele als gevolg van een laaggradig appendiceaal mucineus neoplasma. JSLS 2008; 12(2): 194-197

11. Navarra G, et al. Slijmerig cystadenoom van de appendix: Is het veilig om het via een laparoscopische benadering te verwijderen? Surg Endosc 2003; 17(5): 833-834