CHARCOT ARTHROPATHIE (NEUROARTHROPATHIE)

Wat is Charcot artropathie?

Charcot artropathie, ook bekend als Charcot neuroarthropathie of Charcot voet en enkel, is een syndroom bij patiënten die perifere neuropathie, of verlies van gevoel, in de voet en enkel hebben. Patiënten kunnen botbreuken en ontwrichtingen van botten en gewrichten ondervinden met een minimaal of geen bekend trauma.

Symptomen

In eerste instantie kan er sprake zijn van zwelling, roodheid en verhoogde warmte van de voet en enkel. Later, wanneer fracturen en dislocaties optreden, kunnen er ernstige misvormingen van de voet en enkel optreden, waaronder inzakking van het middenvoetgewelf (vaak wipvoet genoemd) of instabiliteit van de enkel en achtervoet. Het syndroom doorloopt drie algemene stadia:

• Stadium 1 (acuut, ontwikkeling-fragmentatie): duidelijke roodheid, zwelling, warmte; vroege röntgenfoto’s tonen zwelling van de weke delen, en enkele weken na het begin kunnen botfragmentatie en gewrichtsdislocatie worden waargenomen
• Stadium 2 (subacuut, coalescentie): verminderde roodheid, zwelling en warmte; röntgenfoto’s tonen vroege botgenezing
• Stadium 3 (chronisch, reconstructie-consolidatie): roodheid, zwelling, warmte opgelost; botgenezing of nonunion en resterende misvorming zijn vaak aanwezig.

Oorzaken

Charcotvoet komt voor bij patiënten met perifere neuropathie als gevolg van diverse aandoeningen, waaronder diabetes mellitus, lepra, syfilis, poliomyelitis, chronisch alcoholisme, of syringomyelia. Herhaaldelijk microtrauma dat de snelheid van genezing overschrijdt, kan fracturen en dislocaties veroorzaken. Veranderingen in de circulatie kunnen resorptie van bot veroorzaken, waardoor het bot verzwakt en de gevoeligheid voor fracturen en dislocatie toeneemt.

Charcot arthropathie kan elk deel van de voet en enkel aantasten. Er kunnen meerdere regio’s bij betrokken zijn. Bij fracturen en dislocaties zijn vaak meerdere botten en gewrichten betrokken, met uitgebreide fragmentatie en misvorming.

Diagnose

Tussen het begin van de symptomen en de diagnose kunnen enkele weken of maanden liggen. Vaak wordt Charcot artropathie in eerste instantie verkeerd gediagnosticeerd, omdat de symptomen kunnen lijken op die van een verwonding of infectie. De diagnose is gebaseerd op een grote waarschijnlijkheid voor dit probleem bij patiënten met neuropathie. Verhoogde roodheid, zwelling en warmte kunnen de enige vroege tekenen zijn. Immobilisatie en elevatie kunnen helpen om onderscheid te maken tussen infectie en vroege Charcot. Sommige patiënten hebben pijn. Op de eerste foto’s kan zwelling van de weke delen te zien zijn zonder botveranderingen, maar op herhaalde röntgenfoto’s enkele weken of maanden later kunnen bot- en gewrichtsveranderingen te zien zijn.

Behandelingen

Non-chirurgische: Niet-chirurgische behandeling omvat een beschermende spalk, loopbrace, orthese of gips. Vroege gewichtsbelasting wordt in stadium één door 41 procent van de specialisten en in stadium twee door 49 procent van de specialisten toegestaan; andere specialisten adviseren geen gewichtsbelasting. Nadat in het derde stadium een stabiele genezing is vastgesteld, omvat de behandeling aanpassingsschoeisel met beschermende orthesen.

chirurgisch: geselecteerde patiënten met instabiliteit in het beginstadium kunnen worden behandeld met open reductie en interne fixatie en fusie. In latere stadia kunnen chirurgische opties worden gekozen voor osteotomie en fusie (correctie van de misvorming) of ostectomie (verwijdering van een benige prominentie die een ulcus kan veroorzaken).

Herstel

Het herstel kan enkele maanden duren. De genezing na een operatie kan twee keer zo lang duren dan bij een niet-diabetische voet. Bij een Charcot-voet en -enkel kan voor genezing na fusie zes maanden bescherming en orthesen nodig zijn.

De Charcot-voet en -enkel kunnen terugkomen of opvlammen. Het komt ook vaak voor dat beide voeten zijn aangetast, waardoor de aantasting blijvend kan zijn. Patiënten gebruiken beschermend schoeisel en orthesen, en beperken staan en lopen tot wat nodig is voor de dagelijkse activiteiten. Regelmatige levenslange follow-up door een specialist is noodzakelijk.

Risico’s en complicaties

Ernstige misvormingen kunnen het inzakken van de middenvoetboog (de zogeheten ‘rocker bottom’-voet) omvatten, met een daarmee gepaard gaand plantair middenvoetzweer. Misvormingen kunnen zich voordoen in elk deel van de voet en enkel en resulteren in zweren als gevolg van benige druk tegen de schoen of de grond; zweren kunnen geïnfecteerd raken en infecties kunnen ledemaat- en levensbedreigend zijn. Sommige Charcot-gewrichten, zoals de enkel, kunnen genezen met fibreus weefsel (non-union) en dit kan resulteren in grote instabiliteit (“slappe voet”) die kan predisponeren voor zweren en moeilijk te ondersteunen kan zijn met braces.

Vragen

Waarom is het gebruikelijk dat er een vertraging zit tussen het begin van de verschijnselen en de diagnose van Charcot voet?
De eerste verschijnselen van Charcot voet zijn niet-specifiek en worden meestal gezien bij andere, meer voorkomende aandoeningen zoals infecties en reumatologische aandoeningen. Veel patiënten hebben geen pijn of hebben pijn door reeds bestaande neuropathie. Artsen die niet gespecialiseerd zijn in orthopedische voet- en enkelproblemen zien een Charcot-voet soms maar heel weinig keer in hun hele carrière, minder vaak dan andere aandoeningen zoals septische artritis, jicht, reumatoïde artritis en andere inflammatoire artropathieën.

Geeft een vertraging tussen het optreden van de verschijnselen en de diagnose een slechtere prognose?
Niet noodzakelijk. Sommige gevallen van Charcot artropathie worden instabiel in een zeer vroeg stadium en zijn gedestabiliseerd voordat de patiënt de dokter ziet. Andere gevallen kunnen destabiliseren zelfs als de voet en enkel vroeg in het beloop van het probleem optimaal worden beschermd. Vroegtijdige bescherming kan het risico op verdere instabiliteit bij sommige patiënten helpen verminderen, maar ondanks vroege bescherming kan instabiliteit optreden. De massieve botfragmentatie kan heel anders instabiliteit veroorzaken dan een fractuur als gevolg van trauma bij een niet-neuropathische patiënt.

Wat is de algemene prognose?
Als een stabiele, schoenbare of braceerbare voet kan worden verkregen en behouden, is de prognose over het algemeen goed. Regelmatige bezoeken aan een orthopedisch voet- en enkelchirurg zijn echter belangrijk om er zeker van te zijn dat er in de loop der tijd geen veranderingen optreden. Veranderingen in de stand van de voet of enkel kunnen leiden tot problemen met schoeisel, orthesen of tot mogelijke ulceratie en infectie.

In sommige gevallen kan geen schoenbare, braceerbare voet worden verkregen en zijn de resultaten van conservatieve of chirurgische behandeling slechter. Aanhoudende ulceratie, infectie en het falen van de behandeling kunnen leiden tot mogelijke amputatie.