De uitdagingen van de gemeenschappelijke femorale vene bij diepe veneuze trombose

Stenting van de veneuze vene is steeds populairder geworden en is nu een geaccepteerde behandelingsoptie voor patiënten met zowel acute als chronische diepe veneuze trombose (DVT), evenals voor patiënten met symptomen die toe te schrijven zijn aan May-Thurnercompressie.1 Uit de beschikbare literatuur blijkt dat patiënten betere resultaten hebben als zij een goede instroom hebben en als de stent niet onder het ligament in de gemeenschappelijke femorale vene (CFV) uitsteekt, in vergelijking met patiënten bij wie de stent moet worden verlengd. De uitdaging bij deze patiënten is de adequaatheid van de instroom vanuit de zieke dijbeenvaten (de femorale vene en de profunda-vene), aangezien deze de CFV vormen. Bij veneuze stenting is het van het grootste belang dat er voldoende stroming is vanuit de profunda-vene, met name om ervoor te zorgen dat de stent patent blijft.2 Het is echter bekend dat stenting onder het ligament redelijk is om adequate stentpatency te garanderen.3

BEOORDELING VAN DE GEMEENSCHAPPELIJKE VENE

Preoperatieve workup vereist beoordeling van de CFV bij alle patiënten die in aanmerking komen voor veneuze stenting. Dit proces verschilt voor acute patiënten in vergelijking met patiënten die zich electief melden voor behandeling van een chronische ziekte.

Acute DVT-patiënten
In de setting van acute DVT wordt de beoordeling van de CFV vaak uitgevoerd na voltooiing van de lysis, aangezien preprocedurele beeldvorming waarschijnlijk zal aangeven dat de CFV betrokken is bij een acuut stolsel. Bovendien is het bij patiënten met acute DVT mogelijk dat transformatie van de profunda vene niet heeft plaatsgevonden bij afwezigheid van eerdere chronische ziekte. Daarom is het belangrijk ervoor te zorgen dat beide instroomvaten worden beschermd. Het is vaak nodig om het stentsysteem zelfs bij patiënten met acute DVT uit te breiden tot onder de liesband, en het niet ver genoeg caudaal uitbreiden is een frequente oorzaak van vroege stenttrombose.

Evaluatie van de CFV in acute gevallen kan op drie manieren worden bereikt: (1) tafel duplex scanning, (2) venografie, en (3) intravasculaire echografie (IVUS).

Tafel duplex scanning kan een indicatie geven met betrekking tot de diameter van de ader, persistentie van web en uitlopers, verdikking van de vaatwand, en aanwezigheid van reststolsel.4,5 Elk van deze kenmerken zou erop moeten wijzen dat het nodig kan zijn om de stents te verlengen, zelfs als de venografie een redelijk lumen laat zien.

Venografie geeft informatie over de doorstroming (hoewel er geen gestandaardiseerde methode is die “adequate” doorstroming aangeeft), de diameter van het lumen, de resterende klonter en de aan- of afwezigheid van collaterale vaten. Het is mogelijk om de confluentie van de profunda en de femorale vene met behulp van venografie af te bakenen door de patiënt tijdens de contrastinjectie een Valsalva-manoeuvre te laten uitvoeren (mits de patiënt onder plaatselijke verdoving is) of door de externe iliacale vene met een ballon af te sluiten en het contrast onder druk in te spuiten.

Figuur 1. IVUS van de CFV na acute DVT lysis, met bewijs van vaatwandoedeem. Bij sommige patiënten kan dit leiden tot een stenose, en er moet zorgvuldig worden overwogen segmenten met aanzienlijk oedeem in het gestencilde gebied op te nemen.

Volgens de auteur is IVUS een essentiële aanvulling op de beoordeling van de CFV, die het voordeel biedt van duidelijke beeldvorming van de kwaliteit van de vaatwand, een nauwkeurige diameter en een nauwkeurige beoordeling van de confluentie van de profunda en de femorale vene. De aanwezigheid van oedeem in de vaatwand wordt bijzonder goed gevisualiseerd, en in deze context kan het, zelfs als de vaatdiameter redelijk lijkt, nodig zijn de stents caudaal te verlengen om deze regio’s af te dekken (figuur 1).

Het doel is de informatie van al deze beeldvormingsmodaliteiten te combineren om ervoor te zorgen dat het principe van behandeling van “goede ader tot goede ader” wordt toegepast.

Chronische DVT-patiënten
Patiënten met chronische DVT bieden aanzienlijk meer uitdagingen als duidelijk is dat de CFV betrokken is, en deze beoordeling is van cruciaal belang bij de workup van deze patiënten. Net als bij acute patiënten is de beoordeling van de CFV multimodaal. In onze instelling vertrouwen wij op magnetische resonantie venografie als een standaard preoperatieve evaluatie, gecombineerd met duplex echografie. Het doel van de transversale beeldvorming van de basislijn is de mate van betrokkenheid van de CFV in het chronische ziekteproces vast te stellen. In sommige gevallen kunnen deze beelden beperkte ziekte in de CFV aantonen. In het bijzonder kan stenting met relatief vertrouwen worden overwogen als duidelijk is dat het segment tussen de samenvloeiing van de femorale en profunda-venen en de daaropvolgende grote vena saphena vrij is van ziekte.

Figuur 2. Instroomvaten zoals beoordeeld met venografie. Een slechte instroom wordt aangetoond in een aanzienlijk ziek CFV. Bij deze patiënten kan het de voorkeur verdienen de behandeling uit te stellen en voldoende tijd te gunnen voor de transformatie van de profunda.

Als uit het eerste onderzoek blijkt dat het CFV ernstiger is aangetast, is verdere evaluatie gericht op het ophelderen van de toestand van de instroomvaten in de femorale en profunda-veneuze. Uitgebreide ziekte in het CFV impliceert vaak slechte instroomvaten, en als deze ontoereikend zijn, kan het nodig zijn conservatief management bij deze patiënten te overwegen.2 Bij patiënten met uitgebreide ziekte in het CFV moet de workup formele venografie omvatten, uitgevoerd vanuit de popliteale of tibialis posterior vene, om er zeker van te zijn dat een adequaat instroomvat kan worden aangetoond (figuur 2).

Als de bovengenoemde stappen zijn genomen en de patiënten overgaan tot interventie, vindt evaluatie van het CFV plaats op het moment van de interventionele procedure. Patiënten moeten worden voorbereid op een procedure met ofwel alleen primaire stenting ofwel endoflebectomie met of zonder fistel.6,7 Het creëren van een endophlebectomie en een fistel verhoogt de potentiële complicaties van de procedure aanzienlijk en de patiënten moeten hierover naar behoren worden geïnformeerd.

TREATMENT OF CHRONIC DISEASE INVOLING THE COMMON FEMORAL VEIN

De beslissing of endophlebectomie noodzakelijk is, houdt voornamelijk verband met de vraag of een gemeenschappelijke instroom in het stentsysteem vanuit de profunda en femorale vene kan worden gehandhaafd. Als er slechts één instroomvat overblijft (meestal de profunda), is de beoordeling gebaseerd op de garantie dat het uitgangskanaal van dit vat behouden blijft en in het stentsysteem wordt geleid. Hoewel deze beslissing is gebaseerd op preoperatieve beeldvorming, kan zij naar de mening van de auteur alleen met zekerheid worden genomen na IVUS-evaluatie van het bloedvat. De IVUS-katheter kan worden ingebracht na rekanalisatie van het geoccludeerde veneuze segment, hetgeen noodzakelijk is ongeacht of endoflebectomie wordt overwogen. IVUS-evaluatie dient plaats te vinden voordat ballondilatatie van het vat of andere instrumentatie van het vat is uitgevoerd. Ballondilatatie zal de structuur en positie van de trabeculaties binnen het vaatlumen veranderen en de evaluatie ingewikkelder maken.

De belangrijkste vraag is of een voldoende landingszone voor de stent kan worden geïdentificeerd (hoe klein ook), waardoor de instroomvaten van het been in de stent kunnen lopen. In het bijzonder moet worden beoordeeld of de trabeculaties, eenmaal gestent, zullen worden weggeduwd of in de richting van de confluentie van de profunda. In het laatste geval wordt de instroom belemmerd en is een endoflebectomie nodig.

Als een gemeenschappelijk luminaal kanaal is geïdentificeerd, kan het zieke veneuze kanaal in zijn geheel worden gestent met het doel de caudale stent zo precies mogelijk op de profunda-vene te plaatsen. Na voltooiing van de procedure (indien de instroom onzeker is) kunnen zowel de profunda- als de femorale vene toegankelijk worden gemaakt via de craniale benadering (jugulaire of contralaterale “up-and-over”-toegang) om ervoor te zorgen dat beide vaten kunnen worden gekanuleerd en indien nodig ballondilatatie kan worden uitgevoerd.

Figuur 3. Venografie ten tijde van een procedure waarbij een aanzienlijke CFV-aandoening (A) werd aangetoond. Er kon geen geschikte landingszone worden geïdentificeerd en daarom werd een endoflebectomie en fistel uitgevoerd (B), waarbij het uiteindelijke venogram een gepatenteerde stent met goede stroming uit de fistel liet zien (C). De fistel wordt gewoonlijk na 6 weken gesloten met een Amplatzer vasculaire plug (Abbott Vascular ) als voldoende instroom wordt aangetoond bij een testocclusie van de fistel met een ballon.

Als geen gemeenschappelijk instroomkanaal kan worden geïdentificeerd en de trabeculaties zich duidelijk uitstrekken in zowel de femorale als de profunda-venen, is een endophlebectomie noodzakelijk. Dit vereist uitgebreide dissectie van de liesvaten om het CFV en al zijn zijrivieren bloot te leggen. De techniek van endophlebectomie is elders beschreven.7-9 In onze ervaring hebben wij ruim gebruik gemaakt van aanvullende maatregelen om te trachten het aantal postoperatieve seroomvorming te verminderen, inclusief het gebruik van een Harmonic scalpel voor dissectie, het aanbrengen van steriele talk na voltooiing, en het gebruik van postprocedurele negatieve drukverbanden. Ondanks deze maatregelen gaat deze procedure gepaard met een aanzienlijke toename van de morbiditeit, en het is nog niet duidelijk of de patencywinst, zowel op korte als op lange termijn, gerechtvaardigd is (figuur 3).

Als de instroomvaten slecht zijn en de stents zijn verlengd tot de samenvloeiing van de profunda- en femorale vene (met of zonder endophlebectomie), moet vaak worden besloten of de stents moeten worden verlengd tot de profunda- of de femorale vene.

Stentverlenging tot onder de samenvloeiing moet alleen als laatste redmiddel worden overwogen, omdat er zeer weinig bewijs is dat dit een verbeterde patency op lange termijn oplevert. Bovendien is het duidelijk dat als stents vaak worden verlengd tot in de femorale vene, dit verlenging vereist tot het niveau van de popliteale vene, wat een aanzienlijk risico inhoudt dat de patiënt aanzienlijk slechter wordt als de stents occluderen en de oorsprong van de profunda kan compromitteren, waardoor collaterale drainage van het been wordt afgesloten.

Ondanks bovenstaande waarschuwingen is het soms nodig (als de profunda vene het enige instroomvat is) om de stents caudaal te verlengen tot in de profunda zelf. Als algemeen principe geldt echter dat een verlenging van de stent tot onder de trochanter alleen als laatste redmiddel mag worden overwogen. Veel vaker is het een nuttige tactiek om de gehele femorale vene agressief te venoplasteren en ’s nachts een lytische therapie uit te voeren, gevolgd door een nieuwe venoplastie. Deze aanpak is de basis van de ACCESS PTS-studie zoals bepleit door Dr. Mark Garcia en kan een verbeterde instroom opleveren zonder het risico van een uitgebreide stentverlenging. Er is ongetwijfeld meer werk nodig om strategieën voor het omgaan met slechte instroomvaten te begrijpen en te verbeteren.

CONCLUSIE

De CFV en instroomvaten blijven een gebied van aanzienlijke controverse. Uitbreiding van de stents caudaal om de CFV te omvatten is vereist in de meerderheid van de patiënten met uitgebreide ziekte, en daarom is zorgvuldige evaluatie van de CFV vereist om te bepalen of een interventionele procedure mogelijk is. Hoewel endophlebectomie en fistels bij sommige patiënten nodig kunnen zijn, kunnen zij in de meeste gevallen worden vermeden door zorgvuldig gebruik van IVUS en zorgvuldige plaatsing van stents.

1. Neglén P, Berry MA, Raju S. Endovasculaire chirurgie bij de behandeling van chronische primaire en post-trombotische iliacale vene obstructie. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2000;20:560-571.

2. Neglen, Furrh B 4th, Raju S. Axial transformation of the profunda vein sustains ilio-caval stenting in postthrombotische ledematen . J Vasc Surg. 2011;53:257.

3. Neglén P, Tackett TP Jr, Raju S. Venous stenting across the inguinal ligament. J Vasc Surg. 2008;48:1255-1261.

4. Malgor RD, Labropoulos N. Diagnosis of venous disease with duplex ultrasound. Flebologie. 2013;28(suppl 1):158-161.

5. Neglén P, Raju S. Intravasculaire echoscopische evaluatie van de verstopte vene. J Vasc Surg. 2002;35:694-700.

6. Maleti O, Lugli M, Tripathi RK. Diep veneuze reconstructieve chirurgie. Semin Vasc Surg. 2015;28:39-46.

7. de Wolf MAF, Jalaie H, van Laanen JHH, et al. Endophlebectomy of the common femoral vein and arteriovenous fistula creation as adjuncts to veneous stenting for post-thrombotic syndrome. Br J Surg. 2017;104:718-725.

8. Menawat SS, Gloviczki P, Mozes G, et al. Effect van een femorale arterioveneuze fistel op de veneuze hemodynamica van de onderste extremiteit na femorocavale reconstructie. J Vasc Surg. 1996;24:793-799.

9. Jost CJ, Gloviczki P, Cherry KJ Jr, et al. Surgical reconstruction of iliofemoral veins and the inferior vena cava for nonmalignant occlusive disease. J Vasc Surg. 2001;33:320-327.

Stephen A. Black, MD, FRCS(Ed), FEBVS
Consultant Vascular Surgeon
Guy’s and St Thomas’ Hospital NHS Foundation Trust
Londen, Verenigd Koninkrijk
[email protected]
Disclosures: Consultancy en sprekersvergoedingen voor Bard
Peripheral Vascular, Inc., Boston Scientific Corporation,
Cook Medical, Medtronic, OptiMed Medizinische
Instrumente GmbH, Philips Volcano, en Veniti, Inc.