Hemicrania Continua: Diagnosis and Treatment
Hemicrania continua (HC), een van de trigeminus primaire hoofdpijnen, veroorzaakt intense unilaterale pijn gedurende meerdere maanden, evenals autonome symptomen.1,2 Geactualiseerde classificatie van het type hoofdpijn is bedoeld om clinici te helpen dit hoofdpijnsyndroom beter te begrijpen en te diagnosticeren.1 Bij HC en andere soorten hoofdpijn (bijv. clusterhoofdpijn en kortdurende neuralgiforme hoofdpijnaanvallen) zijn dezelfde hersenstructuren betrokken, wat leidt tot autonome symptomen en ontremming van de trigeminale autonome reflex.1
Hoofdpijn diagnosticeren op basis van de nieuwe classificatie
Voorheen werd HC ingedeeld in de categorie “andere primaire hoofdpijn”, maar omdat het gepaard gaat met autonome symptomen, wordt het nu beschouwd als een trigeminus autonome cefalgie, volgens de International Classification of Headache Disorders (ICHD) derde editie.1,2 Naast eenzijdige hoofdpijn omvatten de autonome symptomen van HC ipsilateraal zweten in het gezicht, neusverstopping, rinorroe, tranen, conjunctivale injectie, ooglidoedeem, en miosis of ptosis. De nieuwe definitie van HC erkent ook het relapsing-remitting karakter van de aanvallen.
Continue Reading
Een van de kenmerken van HC is dat de aanvallen worden opgelost met een orale dosis of een intramusculaire injectie van het niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddel (NSAID) indomethacine. In landen waar indomethacine via injectie verkrijgbaar is, is de “Indotest” een injectie van 50 tot 100 mg indomethacine die zowel voor de diagnose als voor de behandeling van HC wordt gebruikt. Hoewel de pijn bij de meeste met indomethacine behandelde patiënten binnen 24 uur afneemt, kan het bij sommige patiënten tot 10 dagen duren voordat de pijn verdwijnt. Deskundigen raden aan indomethacine gelijktijdig toe te dienen met een maag-darmbeschermer, omdat het dit systeem kan irriteren.
De nieuwe definitie van HC is echter niet zonder controverse. “De aanwezigheid van craniale autonome symptomen was een must vóór de huidige ICHD-3 β-criteria,” zegt Sanjay Prakash, MD, professor en hoofd van de afdeling neurologie aan de Sumandeep Vidyapeeth Universiteit in Vadodara, Gujarat, India. “Nu is het geen must als exacerbaties gepaard gaan met agitatie. Wij vinden dat er ook een alternatief moet komen voor de indomethacinerespons op HC in de criteria. Er is behoefte aan meer flexibele alternatieve criteria in de bijlage van de ICHD-3 β, omdat de klinische kenmerken, therapeutische maatregelen en vele andere aspecten voor HC nog moeten worden vastgesteld. “3
Wanneer patiënten met HC niet reageren op indomethacine
Hoewel de meeste gevallen van HC oplossen met indomethacine, kunnen sommige patiënten bijkomende therapieën nodig hebben voor een adequate verlichting van de pijn.4 Op het etiket van indomethacine wordt gewaarschuwd dat het middel in verband kan worden gebracht met een verhoogd risico op myocardinfarct en beroerte bij patiënten met hart- en vaatziekten.4,5 Langdurig gebruik van indomethacine kan ook in verband worden gebracht met hypertensie, gastro-intestinale pijn, vasculaire voorvallen en bronchiale spasmen.4
Indomethacine is een van de cyclo-oxygenase-1-remmers met de hoogste penetratiesnelheid in de bloed-hersenbarrière.1 Indomethacine, maar niet andere NSAID’s (d.w.z. naproxen en ibuprofen), bleek stikstofoxide-afhankelijke vasodilatatie te remmen.1 Andere geneesmiddelen die in aanmerking komen voor HC zijn topiramaat, lamotrigine, naproxen, lithium, onabotulinumtoxineA en melatonine.1
“Als indomethacine niet het verwachte effect heeft, zou de eerste stap zijn om de diagnose te heroverwegen, en daarna, als elke andere aandoening is uitgesloten, te beginnen met de profylactische medicijnen waarvan in de literatuur wordt beschreven dat ze effectief zijn (bijvoorbeeld cyclooxygenase-2, topiramaat, gabapentine, verapamil),” adviseerde neuroloog Ozan Eren, MD, van het Duitse Centrum voor Vertigo en Evenwichtsstoornissen in München, Duitsland. “En natuurlijk is het gebruik van neuromodulatie een geweldige optie, omdat de bijwerkingen meestal te verwaarlozen zijn.”
Nonfarmacologische therapieën voor HC
Lezend uit het migraine-arsenaal hebben sommige artsen invasieve technieken gebruikt om de pijn bij HC te verlichten, waaronder diepe hersenstimulatie, stimulatie van de nervus occipitalis en stimulatie van het ganglion sphenopalatine.4 Transcutane stimulatie van de nervus vagus en supraorbitale zenuwstimulatie behoren tot de niet-invasieve methoden die veelbelovend zijn gebleken bij patiënten met chronische migraine en chronische clusterhoofdpijn.4
In een casestudy van een 58-jarige man met hardnekkige HC-pijn ging niet-invasieve stimulatie van de nervus vagus gepaard met een vermindering van de orale medicatie van de patiënt.4 De patiënt, die werd behandeld met indomethacine (150 mg/dag), had een reeks myocardinfarcten, die leidden tot stenting van de kransslagaderen. Vanwege zijn verhoogde risico op trombotische voorvallen kon de patiënt indomethacine niet langer innemen en kreeg hij verschillende andere geneesmiddelen voorgeschreven, die geen van alle effectief waren.4 Van de voorgeschreven geneesmiddelen die de patiënt gebruikte, werden opioïden geassocieerd met vermoeidheid, waardoor hij niet in staat was te werken. De patiënt koos toen voor een behandeling met een niet-invasieve stimulatie van de nervus vagus. De behandeling werd zelf toegediend met behulp van een handstimulator. De patiënt was in staat zijn dosis opioïden te verminderen en zijn pijn werd minder.4
“Je hoeft geen operatie meer te ondergaan om een transcutane stimulator te proberen om te zien of het enig voordeel oplevert,” zei Dr. Eren. “Natuurlijk dekken verzekeringsmaatschappijen de kosten niet, althans niet in Duitsland, maar er zijn verschillende programma’s die door de maatschappijen worden aangeboden om de stimulatoren uit te proberen. Zo kun je in ieder geval zien of het voor jou werkt.”
Samenvatting & Klinische toepasbaarheid
HC, een van de trigeminus primaire hoofdpijnen, veroorzaakt intense unilaterale pijn gedurende ≥3 maanden. Hoewel de meeste gevallen van HC verdwijnen met indomethacine, kunnen sommige patiënten adjuvante therapieën nodig hebben.
Follow @ClinicalPainAdv
1. Mehta A, Chilakamarri P, Zubair A, Kuruvilla DE. Hemicrania continua: een klinisch perspectief op diagnose en behandeling. Curr Neurol Neurosci Rep. 2018;18(12):95.
2. International Headache Society. International Classification of Headache Disorders, 3e editie. Hemicrania continua. https://www.ichd-3.org/3-trigeminal-autonomic-cephalalgias/3-4-hemicrania-continua/ Accessed November 19, 2018.
3. Prakash S, Adroja B. Hemicrania continua. Ann Indian Acad Neurol. 2018(suppl 1):S23-S30.
4. Eren O, Straube A, Schöberl F, Schankin C. Hemicrania continua: gunstig effect van niet-invasieve nervus vagus stimulatie bij een patiënt met een contra-indicatie voor indomethacine. Headache. 2017;57(2):298-301.
5. Indocin . Whitehouse Station, NJ: Merck & Co., Inc.; 2008.