Hoe verkrijg ik voorafgaande toestemming

“De eerste keer dat ik een voorafgaande toestemming moest krijgen, was ik zo in de war! Ik dacht dat mijn arts die mij een recept gaf, toestemming gaf. Eerlijk gezegd, was ik geïntimideerd door het papierwerk. Nu weet ik dat er gewoon een paar extra stappen nodig zijn. Ik zet het op mijn to-do lijst en doe één stap per dag, zodat het niet overweldigend wordt.”
-T1D-patiënt, IN

In dit gedeelte bespreken we

Wat is een Prior Authorization?
Hoe wordt een PA ingediend?
Hulpzame tips voor hoe mensen met diabetes met succes een PA kunnen krijgen

Wat is een Prior Authorization?

Een voorafgaande toestemming (Prior Authorization, PA), soms ook wel “pre-autorisatie” genoemd, is een vereiste van uw ziektekostenverzekeraar dat uw arts goedkeuring van uw plan verkrijgt voordat het de kosten van een specifiek medicijn, medisch hulpmiddel of procedure zal dekken. Vaak betekent dit dat uw arts een formulier moet invullen om uw verzekeringsmaatschappij duidelijk te maken waarom de insuline, insulinepomp of continue glucosemonitor (CGM) die u wordt voorgeschreven medisch noodzakelijk is. Uw verzekeringsmaatschappij zal eisen hebben waaraan moet worden voldaan voordat zij ermee instemt om het specifieke item of de behandeling te dekken.

Waarom zijn PA’s belangrijk om te begrijpen?

Het is nuttig om te begrijpen welke stappen u moet nemen om toegang te krijgen tot dekking voor de recepten en behandelingen die u gebruikt om uw type 1 diabetes (T1D) te helpen beheren. Elk plan is anders, dus terwijl het ene ziektekostenverzekeringsplan misschien geen PA voor je behandeling vereist, kan een ander plan – zelfs van dezelfde verzekeringsmaatschappij – dat wel. Controleer de polisdocumenten van uw verzekeringsplan voordat u met het proces begint om te begrijpen of een PA vereist is. Ook de precieze inhoud van de PA-aanvraag kan van punt tot punt verschillen. Bijvoorbeeld, het verkrijgen van een PA voor een pomp kan het verstrekken van andere informatie inhouden dan het verkrijgen van een PA voor een continue glucosemonitor.

Hoe krijg ik voorafgaande toestemming voor een geneesmiddel?

De onderstaande stappen zijn de belangrijkste punten in het voorafgaande goedkeuringsproces. Elk plan heeft een iets andere manier om dit te doen, dus zorg ervoor dat u contact opneemt met uw verzekeringsmaatschappij voor deze details.

Controleer de beleidsdocumenten en het formularium van uw plan om te zien of voor een van uw behandelingen een PA nodig is. U kunt deze vinden op de website van uw verzekeraar. Als u Medicare-dekking hebt, controleer dan uw Medicare & handboek voor meer informatie.
Als een PA nodig is, zoek dan het proces op voor het indienen en verkrijgen van alle vereiste voorafgaande machtigingsformulieren. Deze informatie is meestal te vinden op de website van het plan, of u kunt het nummer van de ledenservice bellen dat u op de achterkant van uw verzekeringskaart vindt.
Omdat het kantoor van uw arts verantwoordelijk is voor het indienen van PA’s, zal het belangrijk zijn om met uw arts te werken, of het personeelslid in het kantoor van de arts dat is aangewezen om PA’s te behandelen, om ervoor te zorgen dat ze alle nodige informatie hebben.
Zorg ervoor dat de PA-aanvraag wordt ingediend volgens de richtlijnen van het plan, en controleer dubbel of u aan alle eisen voldoet voordat ze worden ingediend.
Als uw aanvraag is ingediend, kan de verzekeringsmaatschappij deze goedkeuren of afwijzen. Als het wordt goedgekeurd, zult u in staat zijn om de gevraagde behandeling te ontvangen. Wees u ervan bewust dat de goedkeuringsbrief regels kan bevatten over hoe u de zorg krijgt. Als dit het geval is, moet u zich aan deze voorwaarden houden om gedekt te zijn.
Als het verzoek wordt afgewezen, moet u in beroep gaan tegen de beslissing. Meer informatie over de beroepsprocedure vindt u in hoofdstuk 5.

Hulpzame tips voor mensen met diabetes om succesvol een PA te verkrijgen:

Samenwerken

Neem een actieve rol en werk nauw samen met uw arts of de contactpersoon bij uw huisartsenpraktijk om er zeker van te zijn dat zij de benodigde informatie hebben. Zij hebben ook belangrijke data nodig voor het indienen van de aanvragen, dus zorg ervoor dat u die informatie ook deelt.

Stel vast wie in uw dokterspraktijk de voorafgaande toestemming behandelt. Een goede relatie met deze vertegenwoordiger kan bijdragen aan een soepeler proces om uw aanvraag goedgekeurd te krijgen.
Vraag uw arts om succesverhalen van patiënten die vergelijkbare aanvragen hebben gehad. Dit kan u helpen bij het opstellen van uw aanvraag.
Iemand in het kantoor van uw arts heeft waarschijnlijk een bestaand pre-autorisatieproces en kent de typische stappen. U kunt deze details nuttig vinden om de volgende stappen en de kans op succes te begrijpen.
Het team van uw arts kan een aanpak hebben die zij gebruiken om de medische noodzaak van een behandeling aan te tonen. Werk samen om informatie op te nemen die illustreert hoe de medicatie of behandeling medisch noodzakelijk is voor het succesvol beheren van uw type 1 diabetes. Een afgewezen verzoek kan voor een patiënt directe gevolgen hebben die problemen opleveren. Dit kan zijn het niet kunnen voldoen aan nieuwe behandelingsrichtlijnen of het moeten betalen voor een medicijn out-of-pocket. Het veranderen van medicijn kan leiden tot nog duurdere behandelingen en bezoeken aan de spoedeisende hulp. Deze punten kunnen u helpen aan te tonen waarom de gewenste medicatie of behandeling zou moeten worden gedekt.
Ten slotte zal uw arts waarschijnlijk weten wat de juiste volgende stappen zijn om te nemen als uw verzekeringsmaatschappij uw verzoek afwijst. Ze weten misschien ook hoe ze kunnen helpen die beslissing terug te draaien.

Ben grondig

Zorg ervoor dat het formulier voor voorafgaande toestemming in zijn geheel is ingevuld voordat het wordt ingediend. Veel PA’s worden geweigerd omdat het formulier niet nauwkeurig of volledig is ingevuld.
Wanneer u met vertegenwoordigers van de verzekering spreekt, vergeet dan niet om aantekeningen te maken met inbegrip van de datum, tijd, het gebelde nummer, de naam van de vertegenwoordiger en het resultaat van het gesprek. Het is belangrijk om zoveel mogelijk details te hebben voor het geval u vragen of aanvullende wensen hebt.
Lees het PA-formulier voordat u een afspraak met uw arts maakt om ervoor te zorgen dat u de noodzakelijke criteria en informatie kent die nodig zijn om het formulier in te vullen. Als u medische informatie van een andere arts hebt die wordt gebruikt om uw verzoek te ondersteunen, zoals een labresultaat, zorg er dan voor dat u dat meebrengt.
Om het formulier aan te vullen, overweeg dan om aanvullende gegevens of bewijzen te verstrekken, zoals labresultaten die aan de criteria voldoen of gepubliceerde peer-reviewed artikelen die uw verzoek ondersteunen. U kunt ook zelf naar artikelen zoeken met behulp van de PubMed-database en andere online bronnen. Bovendien kunt u relevante informatie of klinische richtlijnen citeren die uw verzoek ondersteunen, zoals punten van de American Association of Clinical Endocrinologists, de American Diabetes Association, en de Endocrine Society.
Als u eenmaal bericht krijgt dat uw PA is goedgekeurd, houd dan bij wanneer deze verloopt en vergeet niet om het proces van het verkrijgen van een nieuwe ten minste een maand voor het verlopen ervan te beginnen.

Let op timing

Begin het proces vroeg. Zo voorkomt u vertraging in medicatie of behandeling.
Ken de belangrijkste data voor wanneer uw informatie moet worden ingediend. Vaak hebben verzekeringsmaatschappijen strikte deadlines voor PA’s. Vaak hebben verzekeringsmaatschappijen specifieke verwachtingen voor wanneer de informatie moet worden ingediend, en het kennen van die belangrijke data is belangrijk.
Een versneld goedkeuringsproces is waarschijnlijk beschikbaar als uw behoefte dringend of tijdgevoelig is. Raadpleeg de documenten van uw plan of praat met een vertegenwoordiger van de ledenservice of het kantoorpersoneel van uw arts om erachter te komen wat er nodig is om een versnelde goedkeuring te verkrijgen.
Verzekeringsmaatschappijen zullen soms een kortetermijnvoorraad (bijvoorbeeld drie dagen tot een week) van een recept toestaan terwijl een PA in behandeling is. Aarzel niet om te vragen of u een kortetermijnvoorraad nodig hebt.