Impact Assessment of Urethral Meatus Morphology and Penile Biometry in Transurethral Prostate and Bladder Surgery

Abstract

Objective. Het analyseren van de biometrie van de penis en de urethrale meatus en de correlatie met meatoplastiek tijdens endoscopische resecties. Wij stellen ook een nieuwe classificatie voor van de morfologie van de urethrale meatus. Materialen en Methoden. Wij bestudeerden prospectief 105 patiënten die prostaat- en blaastransurethrale resecties ondergingen. We voerden gestandaardiseerde metingen uit van de biometrie van de penis en de urethrale meatus, gevolgd door een penisfoto in de voorste positie. De noodzaak om een meatoplastie of dilatatie uit te voeren tijdens het inbrengen van de resectoscoop werd geregistreerd. De gegevens werden geanalyseerd door de correlatie tussen twee groepen te vergelijken: zonder interventie (groep A) en met interventie (groep B). Resultaten. We observeerden in Groep A en Groep B, respectievelijk, een gemiddelde lengte van de urethrale meatus van 1,07 cm versus 0,75 cm () en een gemiddelde breedte van de urethrale meatus van 0,59 cm versus 0,38 cm (). Rekening houdend met de morfologie van de urethrale meatus, stellen wij een nieuwe classificatie voor, in de volgende groepen: (a) typisch; (b) spleet; (c) puntvormig; (d) hoefijzer; en (e) megameatus. De puntvormige meatus bleek het meest ingegrepen te moeten worden, gevolgd door de spleet en de typische meatus (). Conclusies. Puntvormige en spleetvormige urethrale meatus, evenals verminderde lengte en breedte van de urethrale meatus, zijn de bepalende factoren.

1. Inleiding

Benigne prostaathyperplasie (BPH) is een van de meest voorkomende ziekten bij mannen, met een progressieve incidentie naar gelang de leeftijd . BPH leidt tot lagere urinewegsymptomen (LUTS) als gevolg van obstructie van de blaasuitgang. LUTS heeft een belangrijke invloed op de levenskwaliteit doordat het de dagelijkse activiteiten en het slaappatroon direct belemmert. Afhankelijk van de klinische presentatie zijn er verschillende behandelingsmogelijkheden voor BPH zoals waakzaam afwachten, farmacologische behandeling en chirurgische behandeling. Minimaal invasieve behandeling door transurethrale resectie van de prostaat (TURP) wordt beschouwd als de gouden standaard voor chirurgische therapieën voor prostaat tot 80 g. Andere behandelingen zoals open prostatectomie zijn gereserveerd voor grotere prostaat. Kwaadaardige gezwellen van de blaas staan op de zevende plaats van de meest voorkomende vormen van kanker bij de man. Onveranderlijk, de eerste benadering vereist transurethrale resectie van de blaas (TURB), die de sleutel is tot diagnose en eerste behandeling.

Prostaat en blaas TUR hebben verschillende mogelijke complicaties, zoals bloeding, prostaatkapsel perforatie, blaas perforatie, post-TUR irrigatie vloeistof syndroom complicaties (voor monopolaire resectie alleen), en urethrale strictuur . Een van de factoren die een rol spelen bij urethrale strictuur na TUR is de nauwe diameter van de urethra . Een van de kritische factoren bij het inbrengen van de resectoscoop is de grootte van de urethrale meatus (UM) . Als de UM te smal is, waardoor het apparaat niet kan passeren, kan de chirurg eerst proberen de resectoscoop in te brengen met behulp van een urethrale sluiter. Wanneer dit niet mogelijk is, zal meatoplastie (chirurgische opening van de urethrale meatus door middel van een eenvoudige incisie) nodig zijn.

Eerdere studies die de anatomie van de UM analyseren zijn schaars in de literatuur. Walton onderzocht de UM bij 59 patiënten, maar correleerde deze niet met andere maten van de penis. De grootte van de UM bij jongens en de correlatie met de groei zijn beschreven in de literatuur, evenals de UM biometrie toegepast op hypospadias chirurgie . De analyse van de structuur van de UM en zijn correlatie met de biometrie van de penis tijdens TUR is echter ongekend in de literatuur.

Wij stellen de hypothese dat de anatomie van de UM en de biometrie van de penis betrokken zouden kunnen zijn bij het moeilijk passeren van de resectoscoop tijdens transurethrale chirurgie. Wij hebben deze hypothese getest door de structuur van de UM te evalueren en metingen te verrichten van de penisschacht en de urethrale meatus. Het doel van deze studie was het analyseren van de biometrie van de penile en de urethrale meatus en de correlatie met de noodzaak van meatoplastiek tijdens prostaat- en blaasexcopische resecties. We stellen ook een nieuwe classificatie voor van de morfologie van de urethrale meatus.

2. Materialen en Methoden

Het hier beschreven experimentele protocol werd goedgekeurd door de ethische commissie voor experimenten op mensen van onze universiteit. Deze studie werd uitgevoerd in overeenstemming met de ethische normen van de institutionele commissie voor menselijke experimenten van het ziekenhuis.

Van oktober 2014 tot april 2016 bestudeerden we 105 patiënten die een TUR van de prostaat of blaas ondergingen. Patiënten met urethrale strictuur, eerdere urethrale chirurgie, of gebruik van Foley katheters werden uitgesloten van de studie. De biometrie-evaluatie van 105 patiënten werd uitgevoerd door één onderzoeker op een gestandaardiseerde manier.

We maten de penisschacht en de urethrale meatus (breedte, omtrek en lengte van de penis; breedte en lengte van de urethrale meatus) met behulp van een antropometrische liniaal, ondersteund in de dorsale regio van de slappe penis, bij maximale tractie, waarbij het schaamvet tegen het schaambeen wordt gedrukt. We maten daarom de penislengte in maximale tractie, gelijk aan de penislengte tijdens erectie. De penisbreedte en -omtrek werden ook gemeten terwijl de penis in maximale tractie werd gehouden. Voor metingen van de urethrale meatus werd de laterale as van de eikel samengedrukt ter hoogte van de corona van de eikel. Deze compressie was zo mild mogelijk om de opening van de UM zo klein mogelijk te houden, zodat de lengte en breedte konden worden gemeten en de meatustypen konden worden geclassificeerd.

Voor de evaluatie van de morfologie van de UM werd onmiddellijk na de evaluatie van de biometrische parameters van de UM, nog steeds met gebruikmaking van de gerapporteerde standaardtechniek, een foto van de penis gemaakt in voorste positie. De foto’s werden in het dossier van elke patiënt in digitaal formaat opgeslagen. Aan het einde van de studie werden de foto’s van de 105 patiënten door drie verschillende onderzoekers geanalyseerd om een indeling in vijf verschillende types van urethrale meatus te formuleren (Figuur 1). Alle 105 patiënten pasten in een van deze categorieën.

(a)

(a)

(b)

(b)

(c)

(d)

(e)

(a)
(b)
(c)
(d)
(e)

Om de TUR te standaardiseren zodat de techniek bij het inbrengen van de resectoscoop steeds dezelfde was, werden alle patiënten door dezelfde chirurg geopereerd. Wij gebruikten een Olympus® 26Fr resectoscoop die in continue stroom werkt. De gebruikte elektroden waren van het handvattype. Er werden geen knoppen gebruikt in onze studie. Er werd gebruik gemaakt van een Olympus bipolaire plasma-generator, die zoutoplossing gebruikt voor irrigatie. Na de procedure bleven alle patiënten met een 22 FR Foley katheter en continue blaasspoeling met zoutoplossing gedurende ten minste 24 uur. Alle verzamelde gegevens werden geordend door middel van een gestandaardiseerd formulier, dat de identificatie van de patiënt, relevante aspecten van de procedure, en medische geschiedenis bevatte. De onttrekkingsfoto’s werden in digitaal formaat opgeslagen in bestanden die individueel geïdentificeerd werden door de initialen van de naam van de patiënt, alsook door het nummer van het formulier.

2.1. Statistische Analyse

De gegevens van 105 patiënten werden vergeleken door de correlatie te evalueren van twee verschillende groepen: zonder interventie (Groep A) en met interventie (met gebruik van een dilatator of onderworpen aan meatoplastie, Groep B). Wij vergeleken ook de gevonden gemiddelde maten in vijf verschillende groepen volgens morfologische bevindingen. De hypothese dat de bestudeerde variabelen (penislengte, -breedte en -omtrek evenals de breedte, lengte en morfologie van de urethrale meatus) een associatie zouden hebben met een grotere kans op het gebruik van een urethrale dilator of het uitvoeren van een meatoplastie tijdens transurethrale resectie werd getest op basis van de verkregen waarden. De meetgegevens werden geanalyseerd met de -test (gestratificeerde analyse tussen twee groepen) en ANOVA (bij vergelijking van de gemiddelden van alle vijf morfologische groepen). De urethrale meatus morfologie categorische gegevens versus interventie noodzaak werden geanalyseerd met Fisher’s exact test () .

3. Resultaten

We voerden 65 TURP, 37 TURB, en 3 resecties van de prostaat en blaas uit. De gemiddelde lengte, omtrek en breedte van de penis en de gemiddelde lengte en breedte van de UM zijn te zien in tabel 1.

Er werd bij 15 patiënten (14,2%) een urethrale 28Fr dilator gebruikt en bij 5 patiënten (4,7%) was meatoplastie nodig. Bij vergelijking van de twee groepen stelden we een statistisch significant verschil vast voor de gemiddelde UM lengte, van 1,07 cm/SD = 0,31 (Groep A) versus 0,75 cm/SD = 0,14 (Groep B) en een gemiddelde UM breedte van 0,59 cm/SD = 0,20 (Groep A) versus 0,38 cm/SD = 0,07 (Groep B) (). Voor de gemiddelde penislengte, penisbreedte en penisomtrek waren er geen verschillen tussen de groepen.

Met betrekking tot de UM morfologie stellen wij een nieuwe classificatie voor in vijf groepen op basis van de UM vorm. Alle patiënten pasten in deze nieuwe categorieën. De groepen in volgorde van frequentie waren (a) typische meatus; (b) spleet meatus; (c) puntvormige meatus; (d) hoefijzer meatus; en (e) megameatus. Alle types UM die in onze studie gevonden werden, zijn te zien in Figuur 1.

De eenzijdige variantieanalyse en algemene vergelijking van de morfologiegroepen en verschillende types UM biometrische bevindingen gaven aan dat de gevonden verschillen in lengte en breedte van de UM correleren met het type meatus; dat wil zeggen, verschillende UM morfologieën vertonen statistisch significante verschillen in UM lengte en breedte metingen (). De verschillen die gevonden werden in de biometrische gegevens van de penis waren daarentegen niet geassocieerd met de morfologie van de UM: lengte (); breedte (); en omtrek ().

Ook bij het vergelijken van de verschillende types meatus volgens de nood aan interventie, stelden we vast dat het gedrag van de verschillende UM morfologieën significant verschillende interventiepercentages vereiste (Tabel 1). De punt-achtige meatus was degene die het meest interventie nodig had (12 gevallen: 57%), gevolgd door de spleet meatus (6 gevallen: 19%) en de typische meatus (2 gevallen: 5%), in alle gevallen met statistische significantie ().

Regerend naar UM morfologie, vonden wij significante verschillen in lengte en breedte van de UM gecorreleerd met het type meatus. Voor de lengte vonden we dat de puntvormige meatussen significant kleiner waren dan de typische (), spleet (), hoefijzer (), en megameatus types (). De spleet meatus was alleen significant kleiner dan de megameatus (). Voor de UM breedte vonden we dat de puntvormige meatus significant kleiner was dan de hoefijzer () en megameatus (). De spleet meatus was significant kleiner dan de typische (), hoefijzer (), en megameatus ().

4. Discussie

Kennis van etnische en individuele variaties in penisgrootte is van groot nut bij de diagnose en behandeling van verschillende aandoeningen bij kinderen en volwassenen . Verschillende studies hebben de biometrie van de penis bij kinderen en volwassenen geanalyseerd, waardoor nomogrammen konden worden ontwikkeld die de diagnose ondersteunen en verkeerde diagnoses van bijvoorbeeld micropenis voorkomen. Er zijn echter geen rapporten in de literatuur die de maten van de penis relateren aan de noodzaak van transurethrale resectie. Wij stelden vast dat de lengte, breedte en omtrek van de penis geen invloed hadden op het uitvoeren van een meatoplastie of het gebruik van een dilatator tijdens het inbrengen van de resectoscoop. Wij stelden ook vast dat er geen verband was tussen de lengte, breedte en omtrek van de penis en de structuur van de urethrale meatus. Dit feit toont de irrelevantie aan van de biometrische bevindingen van de penis met betrekking tot endoscoopmanipulatie in de retrograde urinewegen.

De gevonden resultaten wijzen er daarentegen op dat UM het belangrijkste aspect is bij het uitvoeren van endoscopische retrograde manipulatie van de urinewegen, omdat de metriek ervan de introductie van endoscopische hulpmiddelen kan beperken. Verschillende studies hebben de positie van de urethrale meatus bij kinderen en volwassenen zonder penisafwijkingen geanalyseerd om de noodzaak van hypospadische chirurgie te rechtvaardigen, waarbij de meatus bij distale hypospadie naar voren wordt geschoven. Walton onderzocht de urethrale meatus van 59 patiënten en vond geen correlatie tussen de afmetingen van de penis en de vorm van de UM.

Wij constateerden een afwezigheid van studies die de afmetingen van de UM analyseerden bij patiënten die transurethrale chirurgie ondergingen. Wij stelden ook vast dat eerdere classificatie en analyse van de vorm en het type van de UM met betrekking tot transurethrale chirurgie afwezig zijn in de literatuur. Een feit van groot belang tijdens deze studie is dat alle patiënten konden worden ingedeeld in een van de vijf UM categorieën van onze morfologische classificatie. Wij identificeerden verschillende gedragingen tijdens de behandeling van deze vijf meatustypen, hetgeen de klinische toepasbaarheid van dit classificatiesysteem aantoont. Op basis van wat is aangetoond, geloven wij dat deze classificatie een anatomische realiteit weergeeft en nuttig zal zijn in toekomstige studies met UM.

In onze statistische analyse zagen wij dat kleinere UM breedtes en lengtes geassocieerd zijn met de grootste kans op meatoplastie of dilatator gebruik. Deze informatie is intuïtief, maar zonder eerder bewijs. Wat de morfologie betreft, was de puntvormige meatus degene met de kleinste gemiddelde afmetingen (lengte = 0,7 cm en breedte = 0,5 cm), terwijl de hoefijzer meatus en vooral de megameatus de grootste gemiddelde afmetingen hadden (lengte = 1,1 cm en breedte = 0,63 cm/lengte = 1,86 cm en breedte = 1,03 cm, resp.).

De typische, spleet, en puntvormige meatus vereisten dilatatie of meatoplastie tijdens TUR. De typische meatus vereiste slechts in 5% van de gevallen een ingreep, maar de slit en punt-achtige meatus vereisten vaker een ingreep. Bij de 21 patiënten met een puntvormige meatus was in meer dan 50% van de gevallen een ingreep nodig en 60% van de meatoplastie procedures werden uitgevoerd bij patiënten met een puntvormige meatus. De punt-vormige meatus had een kleinere lengte dan de andere types en een kleinere breedte dan de hoefijzer en megameatus. De lengte van de spleet meatus was alleen kleiner dan die van de megameatus, maar de breedte van de spleet meatus was kleiner dan die van de andere, behalve de spleetvormige meatus. De hoefijzer meatus en megameatus waren de enige types die geen interventie vereisten tijdens de TUR en hadden de grootste lengtes en breedtes. Hoewel deze twee types meatus een lage incidentie vertoonden, kan deze informatie van klinisch belang zijn.

Daarom is een concept dat voortkomt uit de analyse van deze gegevens dat tijdens de TUR, als de patiënt een puntvormige meatus heeft, de kans dat de resectoscoop zonder interventie passeert kleiner zal zijn, zodat kennis van de verschillende types UM van groot nut kan zijn voor de uroloog preoperatief, zodat hij de patiënt kan informeren over een mogelijke meatoplastie, een procedure die wordt geassocieerd met meatusstenose . Wij vonden moeilijkheden bij het inbrengen van de resectoscoop in slechts 19% van de gevallen, maar wij hebben geen informatie over stenose bij patiënten die een meatoplastie ondergingen vanwege onze korte follow-up. Een interessante studie waarbij patiënten urethrocystografie ondergingen voor en na urologische instrumentatie toonde aan dat 17% van de patiënten enige mate van urethrale strictuur had. In die studie worden echter geen morfologische parameters van de penis of de UM beschreven.

De belangrijkste beperkingen van onze studie zijn (1) het ontbreken van een nauwkeurigere methode voor het verrichten van metingen van de penis en de UM, hoewel het feit dat de metingen volgens reeds in de literatuur vastgestelde normen werden verricht door één onderzoeker de kans op misinterpretatie van de metingen verkleint en (2) de langere follow-up die nodig is om het optreden van UM-stenose te evalueren.

5. Conclusies

Bij het uitvoeren van prostaat- en blaas TUR zijn er factoren die geassocieerd zijn met een hogere kans op interventie (meatoplastie of dilatatie). De puntvormige UM is een bepalende factor. De afmetingen van de penis zelf hadden geen invloed op de noodzaak tot interventie. Door een voorafgaande beoordeling van de urethrale meatus door lichamelijk onderzoek kan de uroloog dus de noodzaak van meatoplastiek voorspellen, waardoor de patiënt preciezere informatie krijgt.

Afkortingen

Competing Interests

De auteurs hebben geen concurrerende belangen aan te geven.

Acknowledgments

Deze studie werd ondersteund door subsidies van de Nationale Raad voor Wetenschappelijke en Technologische Ontwikkeling (CNPq, Brazilië) en de Stichting voor Onderzoek van de Staat Rio de Janeiro (FAPERJ).