Late follow-up van PFO-sluiting voor beroerte werpt vragen op over duur van antiplatelet

Lange follow-up van patiënten die patent foramen ovale (PFO) sluiting ondergingen voor cryptogene beroerte wijst op een zeer laag percentage ischemische voorvallen en geen problemen met de veiligheid van het apparaat die na 10 jaar aan het licht komen, volgens een nieuwe analyse. Het blijft onduidelijk of patiënten een langdurige antiplaatjestherapie moeten nemen, en hoe lang: in de huidige studie stopte één op de vijf patiënten met hun antitrombotica zonder nadelige gevolgen, terwijl bloedingen werden gezien bij patiënten die hun medicijnen bleven gebruiken.

“Langetermijngegevens zijn altijd belangrijk, maar ik zou zeggen dat het in deze specifieke groep patiënten, die jonge patiënten zijn, nog belangrijker is omdat dit een populatie is die nog vele jaren zal leven na de eerste gebeurtenis,” vertelde hoofdauteur Josep Rodés-Cabau, MD (Quebec Heart and Lung Institute, Quebec City, Canada) aan TCTMD. “Ik denk dat het belangrijk was om die gegevens na 10 jaar te hebben in termen van veiligheid en werkzaamheid van het geïmplanteerde apparaat en in feite lijkt het vrij duidelijk te zijn. Dit breidt de waarnemingen van de gerandomiseerde onderzoeken uit tot na 10 jaar en tot 17 jaar follow-up, waaruit blijkt dat echt de percentages terugkerende ischemische gebeurtenissen extreem laag zijn.”

Alleen in de afgelopen jaren is het tij van bewijs veranderd ten gunste van PFO-sluiting voor cryptogene beroerte, op basis van positieve resultaten van drie gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken die vele jaren in de maak waren-RESPECT, CLOSE, en REDUCE. Alle drie werden gepubliceerd in september 2017, wat aanleiding gaf tot een aantal nieuwe position papers en “snelle aanbevelingen” die een rol ondersteunen voor PFO-sluiting plus antiplatelettherapie boven antiplatelettherapie alleen bij patiënten met cryptogene beroerte voor wie anticoagulatie geen optie is.

In de jaren sinds het begin van de vroegste PFO-onderzoeken zijn echter talloze patiënten off-label of als onderdeel van klinische studies behandeld, en de veiligheid en werkzaamheid op lange termijn in deze groep blijft onduidelijk. Rodés-Cabau en collega’s, waaronder eerste auteur Jérôme Wintzer-Wehekind, MD (Quebec Heart and Lung Institute), bieden enkele inzichten uit een single-center serie in hun paper, online gepubliceerd voorafgaand aan het nummer van 29 januari 2019 van het Journal of the American College of Cardiology.

Kijkend op de langere termijn

De serie omvat 201 opeenvolgende patiënten die hun PFO’s lieten sluiten tussen 2001 en 2008. Informatie over ischemische en bloedingsgebeurtenissen, plus gebruik van antitrombotische therapie, was beschikbaar tot een mediaan van 12 jaar en varieerde van 10 tot 17 jaar.

In totaal overleden 13 patiënten tijdens de follow-up periode, hoewel geen van de sterfgevallen cardiovasculair was. Twee patiënten hadden een niet invaliderende beroerte en zes patiënten hadden een voorbijgaande ischemische aanval (TIA). Bloedingen kwamen vaker voor, bij 13 patiënten; grote intracraniële bloedingen werden gezien bij vier patiënten, die allemaal aspirine gebruikten op het moment van hun voorval.

Sprekend met TCTMD, benadrukte Rodés-Cabau dat er geen andere grote, late complicaties waren die zijn geopperd als potentiële problemen bij kortere follow-up-device erosie of pericardiale tamponade. “We hebben zoiets niet gezien in onze populatie,” zei hij, eraan toevoegend dat bij de langere termijn follow-up van de drie RCT’s deze complicaties ook niet zijn gezien. “We wisten dat er enige bezorgdheid was over deze late gebeurtenissen, maar in het algemeen zou ik zeggen dat het zeer zeldzaam is Ik zeg niet dat ze niet bestaan.”

Gevalenseries die dit soort problemen hebben opgenomen, omvatten meestal ook grotere atriale septumdefectsluitingsprocedures, waarbij de plaatsing van het apparaat het risico op gebeurtenissen kan verhogen. Experimentele studies hebben ook een zeer goede endothelisatie van PFO devices binnen de eerste 3 tot 6 maanden aangetoond, wat het risico van erosie zou verminderen, voegde hij eraan toe.

Een meer dringende zorg voor Rodés-Cabau en zijn co-auteurs komt voort uit een verkennende analyse in hun serie, waaruit bleek dat bij de laatste follow-up 20% van de patiënten was gestopt met alle antitrombotische therapie, meestal rond de 6-maanden grens. Bij deze groep patiënten deden zich geen ischemische of bloedingsincidenten voor; van de patiënten die nog steeds antitrombotica gebruikten, hadden er daarentegen zeven een beroerte of TIA gehad en negen een bloeding. Al deze patiënten gebruikten aspirine, en drie van hen gebruikten aspirine plus clopidogrel.

“Het is niet duidelijk wat te doen met antitrombotica bij veel van deze patiënten, vooral de jongsten zonder andere risicofactoren, geen hoge bloeddruk, geen tabaksgebruik, geen diabetes,” merkte Rodés-Cabau op. “Voor veel van deze patiënten – zeg, een 32-jarige patiënt – is de vraag na de sluiting: moet ik deze pil levenslang blijven slikken? En we hebben geen duidelijk antwoord. Zoals we in de studie zeggen, zijn er sommige richtlijnen die spreken over 5 jaar en anderen die levenslange antitrombotische therapie aanbevelen, maar ik denk dat het een interessante boodschap is en enigszins provocerend in onze studie dat we meer bloedingsgebeurtenissen hebben dan ischemische gebeurtenissen.”

Needing a Rethink

In een begeleidend redactioneel commentaar, Bernhard Meier, MD (Universitair Ziekenhuis van Bern, Zwitserland), een lange tijd voorvechter van PFO sluiting, samen met Fabian Nietlispach, MD, PhD (Universitair Ziekenhuis van Zürich, Zwitserland), leggen de nadruk op het bloedingsrisico.

“Voor de eerste keer leren we dat doorgaan met zelfs alleen acetylsalicylzuur een vervelend risico op bloedingen geeft zonder ergens tegen te beschermen, zodra de hoofdschuldige, de PFO, is weggenomen,” schrijven zij. “Neurologen dringen over het algemeen aan op permanente antiplaatjes, zelfs bij verder gezonde patiënten met een beroerte, daaropvolgende PFO sluiting, en geen atherosclerose aanwezig of zelfs aan de horizon, een voorwaarde om de beroerte cryptogeen te noemen of het een embolische beroerte met onbepaalde oorzaak (ESUS) te noemen en PFO sluiting aan te bevelen. Ze zullen dat moeten heroverwegen, net zoals ze zullen moeten heroverwegen om een beroerte in aanwezigheid van een PFO cryptogeen of ESUS te noemen.”

Het hoofdartikel vanMeier en Nietlispach roept verder op tot veranderingen in de richtlijnen, waardoor PFO-sluiting een eerstelijnstherapie voor secundaire beroertepreventie wordt, maar – nog provocerender – suggereert ook dat het sluiten van een PFO, wanneer ontdekt, zou moeten worden overwogen voor de primaire preventie van beroerte.

De conclusies van Rodés-Cabau en collega’s zijn veel voorzichtiger, zij putten geruststelling uit de gegevens over de veiligheid en werkzaamheid op de lange termijn en suggereren dat een kortere duur van antiplatelettherapie na sluiting “een veilige optie zou kunnen zijn, die in toekomstige studies moet worden geëvalueerd.”

Photo Credit: Aangepast van Wintzer-Wehekind J, et al. Long-term follow-up after closure of patent foramen ovale in patients with cryptogenic embolism. J Am Coll Cardiol. 2019;73:278-287. Gebruikt met toestemming.