Leukemie

Er zijn verschillende medische benaderingen voor de behandeling van leukemie. De behandeling is afhankelijk van het soort leukemie, de leeftijd en de gezondheidstoestand van de patiënt en of de leukemiecellen zich al dan niet in de hersenvloeistof hebben uitgezaaid. De genetische veranderingen of specifieke kenmerken van de leukemiecellen die in het laboratorium worden vastgesteld, kunnen ook het type behandeling bepalen dat het meest geschikt is.

Watchful waiting kan een optie zijn voor sommige mensen met een chronische leukemie die geen symptomen hebben. Dit houdt in dat de ziekte nauwlettend wordt gevolgd, zodat met de behandeling kan worden begonnen wanneer zich symptomen ontwikkelen. Waakzaam afwachten stelt de patiënt in staat de bijwerkingen van de behandeling te vermijden of uit te stellen. Het risico van wachten is dat het de mogelijkheid kan wegnemen om de leukemie onder controle te krijgen voordat deze verergert.

Behandelingen voor leukemie omvatten chemotherapie (de belangrijkste behandelingsmodaliteit voor leukemie), bestralingstherapie, biologische therapie, doelgerichte therapie, en stamceltransplantatie. Combinaties van deze behandelingen kunnen worden gebruikt. Chirurgische verwijdering van de milt kan deel uitmaken van de behandeling als de milt vergroot is.

Acute leukemie moet worden behandeld zodra de diagnose wordt gesteld, met het doel een remissie (afwezigheid van leukemiecellen in het lichaam) tot stand te brengen. Nadat remissie is bereikt, kan therapie worden gegeven om een terugval van de leukemie te voorkomen. Dit wordt consolidatie- of onderhoudstherapie genoemd. Acute leukemieën kunnen vaak met behandeling worden genezen.

Chronische leukemieën kunnen waarschijnlijk niet met behandeling worden genezen, maar met behandelingen kan de kanker vaak onder controle worden gehouden en kunnen de symptomen worden beheerd. Sommige mensen met chronische leukemie kunnen kandidaat zijn voor stamceltransplantatie, die wel een kans op genezing biedt.

Veel patiënten kiezen voor een second opinion voordat zij met de behandeling van leukemie beginnen. In de meeste gevallen is er tijd om een second opinion te ontvangen en behandelingsopties te overwegen zonder dat de behandeling minder effectief wordt. Echter, in zeldzame gevallen van zeer agressieve leukemie, moet de behandeling onmiddellijk beginnen. Men moet met een arts de mogelijkheid van het verkrijgen van een second opinion en eventuele vertragingen in de behandeling bespreken. De meeste artsen verwelkomen de mogelijkheid van een tweede opinie en zouden niet beledigd moeten zijn door de wens van een patiënt om er een te verkrijgen.

Chemotherapie

Chemotherapie is de toediening van geneesmiddelen die snel delende cellen zoals leukemie of andere kankercellen doden. Chemotherapie kan oraal worden ingenomen in de vorm van een pil of tablet, maar het kan ook via een katheter of intraveneuze lijn rechtstreeks in de bloedbaan worden toegediend. Meestal wordt gecombineerde chemotherapie gegeven, waarbij meer dan een geneesmiddel wordt gecombineerd. De geneesmiddelen worden in cycli toegediend met rustperiodes ertussen.

Soms worden chemotherapeutische geneesmiddelen voor leukemie rechtstreeks in de hersenvloeistof toegediend (bekend als intrathecale chemotherapie). Intrathecale chemotherapie wordt naast andere soorten chemotherapie gegeven en kan worden gebruikt om leukemie in de hersenen of het ruggenmerg te behandelen of, in sommige gevallen, om uitbreiding van leukemie naar de hersenen en het ruggenmerg te voorkomen. Een Ommaya-reservoir is een speciale katheter die onder de hoofdhuid wordt geplaatst voor de toediening van chemotherapiemedicijnen. Dit wordt gebruikt voor kinderen en sommige volwassen patiënten als een manier om injecties in de cerebrospinale vloeistof te vermijden.

Bijwerkingen van chemotherapie zijn afhankelijk van de specifieke geneesmiddelen die worden genomen en de dosering of het regime. Enkele bijwerkingen van chemotherapie zijn haaruitval, misselijkheid, braken, mondzweren, verminderde eetlust, vermoeidheid, gemakkelijk blauwe plekken krijgen of bloeden, en een verhoogde kans op infecties als gevolg van de vernietiging van witte bloedcellen. Er zijn medicijnen beschikbaar om de bijwerkingen van chemotherapie te helpen beheersen.

Sommige volwassen mannen en vrouwen die chemotherapie krijgen, lopen schade op aan de eierstokken of testikels, wat resulteert in onvruchtbaarheid. De meeste kinderen die chemotherapie voor leukemie krijgen, zullen als volwassene normaal vruchtbaar zijn, maar afhankelijk van de gebruikte medicijnen en doseringen, kunnen sommigen als volwassene onvruchtbaar zijn.

Biologische therapie

Biologische therapie is elke behandeling waarbij levende organismen, stoffen die van levende organismen afkomstig zijn, of synthetische versies van deze stoffen worden gebruikt om kanker te behandelen. Deze behandelingen helpen het immuunsysteem abnormale cellen te herkennen en deze vervolgens aan te vallen. Biologische therapieën voor verschillende soorten kanker kunnen antilichamen, tumorvaccins of cytokinen (stoffen die in het lichaam worden geproduceerd om het immuunsysteem te controleren) omvatten. Monoklonale antilichamen zijn antilichamen die tegen een specifiek doelwit reageren en die bij de behandeling van vele soorten kanker worden gebruikt. Een voorbeeld van een monoklonaal antilichaam dat wordt gebruikt bij de behandeling van leukemie is alemtuzumab, dat gericht is tegen het CD52-antigeen, een eiwit dat wordt aangetroffen op B-cel chronische lymfocytische leukemie (CLL)-cellen. Interferonen zijn chemische stoffen voor celsignalering die zijn gebruikt bij de behandeling van leukemie.

Bijwerkingen van biologische therapieën zijn over het algemeen minder ernstig dan die van chemotherapie en kunnen onder meer zijn huiduitslag of zwelling op de injectieplaats voor IV-infusies van de therapeutische middelen. Andere bijwerkingen zijn hoofdpijn, spierpijn, koorts of vermoeidheid.

Gerichte therapie

Gerichte therapieën zijn geneesmiddelen die ingrijpen op één specifieke eigenschap of functie van een kankercel, in plaats van alle snelgroeiende cellen lukraak te doden. Dit betekent dat er bij doelgerichte therapie minder schade aan normale cellen wordt toegebracht dan bij chemotherapie. Gerichte therapieën kunnen ertoe leiden dat de doelcel stopt met groeien in plaats van te sterven, en ze grijpen in op specifieke moleculen die de groei of verspreiding van kanker bevorderen. Gerichte kankertherapieën worden ook moleculair gerichte geneesmiddelen, moleculair gerichte therapieën of precisiegeneesmiddelen genoemd.

Monoklonale antilichamen (hierboven beschreven in het gedeelte over biologische therapie) worden ook beschouwd als gerichte therapieën, omdat ze specifiek interfereren en interageren met een specifiek doeleiwit op het oppervlak van kankercellen. Imatinib (Gleevec) en dasatinib (Sprycel) zijn voorbeelden van gerichte therapieën die worden gebruikt voor de behandeling van CML, sommige gevallen van ALL, en sommige andere kankers. Deze geneesmiddelen richten zich tegen het kankerbevorderende eiwit dat wordt gevormd door de translocatie van het BCR-ABL-gen.

Gerichte therapieën worden in pilvorm of via injectie toegediend. Bijwerkingen kunnen zijn: zwelling, opgeblazen gevoel en plotselinge gewichtstoename. Andere bijwerkingen zijn misselijkheid, braken, diarree, spierkrampen of huiduitslag.

Bestralingstherapie

Bestralingstherapie gebruikt hoogenergetische straling om kankercellen aan te pakken. Bestralingstherapie kan worden gebruikt bij de behandeling van leukemie die is uitgezaaid naar de hersenen, of het kan worden gebruikt om de milt aan te pakken of andere gebieden waar leukemiecellen zich hebben opgehoopt.

Bestralingstherapie veroorzaakt ook bijwerkingen, maar deze zijn waarschijnlijk niet blijvend. De bijwerkingen zijn afhankelijk van de plaats in het lichaam die wordt bestraald. Bestraling van de onderbuik kan bijvoorbeeld misselijkheid, braken en diarree veroorzaken. Bij elke bestralingstherapie kan de huid in het behandelde gebied rood, droog en gevoelig worden. Algemene vermoeidheid komt ook vaak voor bij bestraling.

Stamceltransplantatie

Bij stamceltransplantatie worden hoge doses chemotherapie en/of bestraling toegediend om de leukemiecellen en het normale beenmerg te vernietigen. Daarna worden de getransplanteerde stamcellen via een intraveneus infuus toegediend. De stamcellen gaan naar het beenmerg en beginnen nieuwe bloedcellen aan te maken. De stamcellen kunnen afkomstig zijn van de patiënt of van een donor.

Autologe stamceltransplantatie verwijst naar de situatie waarin de eigen stamcellen van de patiënt worden verwijderd en behandeld om de leukemiecellen te vernietigen. Ze worden vervolgens terug in het lichaam gebracht nadat het beenmerg en de leukemiecellen zijn vernietigd.

Een allogene stamceltransplantatie verwijst naar stamcellen die van een donor zijn getransplanteerd. Deze kunnen afkomstig zijn van een familielid of een niet-verwante donor. Bij een syngene stamceltransplantatie worden stamcellen gebruikt die afkomstig zijn van een gezonde eeneiige tweelingbroer van de patiënt.

Stamcellen kunnen op verschillende manieren worden verwijderd (geoogst). Gewoonlijk worden ze uit het bloed gehaald. Ze kunnen ook uit het beenmerg of uit navelstrengbloed worden gehaald.

Stamceltransplantatie wordt in een ziekenhuis gedaan, en het is noodzakelijk om enkele weken in het ziekenhuis te blijven. Risico’s van de procedure zijn infecties en bloedingen als gevolg van de uitputting van normale bloedcellen. Een risico van stamceltransplantatie met donorcellen staat bekend als graft-versus-host disease (GVHD). Bij GVHD reageren de witte bloedcellen van de donor tegen de normale weefsels van de patiënt. GVHD kan mild of zeer ernstig zijn, en treft vaak de lever, de huid of het spijsverteringskanaal. GVHD kan op elk moment na de transplantatie optreden, zelfs jaren later. Steroïden of medicijnen die de immuunrespons onderdrukken, kunnen worden gebruikt om deze complicatie te behandelen.

Chimeric antigen receptor (CAR) T-celbehandeling

Chimeric antigen receptor (CAR) T-celbehandeling is een nieuwe vorm van behandeling waarbij de eigen normale T-lymfocyten van een patiënt in een laboratorium opnieuw worden gemodificeerd om de leukemiecellen aan te vallen en vervolgens opnieuw in de bloedbaan van de patiënt worden geïntroduceerd. Deze behandeling is gebruikt voor mensen met B-cel lymfomen die zijn hervallen of refractair zijn voor behandeling. Het is ook een goedgekeurde behandelingsoptie voor bepaalde gevallen van leukemie. De Amerikaanse FDA keurde tisagenlecleucel (Kymriah) in 2018 goed voor de behandeling van patiënten tot 25 jaar met B-cel precursor acute lymfoblastische leukemie (ALL) die refractair is of in tweede of latere recidief is.

CAR-T-therapie is ook beschikbaar in klinische proeven. Cytokine-release syndroom (CRS) is een potentieel ernstige bijwerking die vaak geassocieerd wordt met CAR T-celtherapie. Cytokinen zijn chemische boodschappers die worden geproduceerd wanneer de CAR T-cellen zich in het lichaam vermenigvuldigen en kankercellen doden. CRS kan een scala van symptomen veroorzaken, van milde griepachtige symptomen tot ernstiger symptomen, waaronder een snelle hartslag, lage bloeddruk en hartproblemen. Andere bijwerkingen zijn zenuwbeschadiging, onderdrukte immuunfunctie en een aandoening die bekend staat als tumorlysissyndroom, dat ontstaat wanneer kankercellen snel worden vernietigd.

Omdat CAR T-celtherapie zo nieuw is, zijn de patiënten die deze behandeling hebben gehad niet op de lange termijn gevolgd. Er zijn studies aan de gang om te bepalen of CAR-T-behandeling nuttig kan zijn bij andere soorten leukemie.

Ondersteunende behandelingen

Omdat veel van de behandelingen voor leukemie de normale bloedcellen uitputten, waardoor het risico op bloedingen en infecties toeneemt, kunnen ondersteunende behandelingen nodig zijn om deze complicaties van de behandeling te helpen voorkomen. Ondersteunende behandelingen kunnen ook nodig zijn om onaangename bijwerkingen van medische of bestralingstherapie te helpen minimaliseren en beheersen.

Typen van ondersteunende en preventieve behandelingen die kunnen worden gebruikt voor patiënten die een behandeling voor leukemie ondergaan, zijn onder meer de volgende:

• Vaccins tegen griep of longontsteking
• Bloed- of bloedplaatjestransfusies
• Medicijnen tegen misselijkheid
• Antibiotica of antivirale medicijnen om infecties te behandelen of te voorkomen
• Groeifactoren voor witte bloedcellen om de aanmaak van witte bloedcellen te stimuleren (zoals granulocyte-colony stimulating factor , bestaande uit filgrastim en pegfilgrastim en granulocyte macrophage-colony stimulating growth factor , bestaande uit sargramostim )
• Rode cel groeifactoren om de productie van rode bloedcellen te stimuleren (darbepoetine alfa of epoëtine alfa )
• Intraveneuze injecties van immunoglobulinen om infecties te helpen bestrijden