Neurologisch onderzoek: een onderzoek van drie minuten

WANNEER neurologisch onderzoek aan de orde is, wordt dit vaak alleen uitgevoerd wanneer een patiënt zich meldt met een bepaald probleem, zoals gevoelloosheid of duizeligheid, aldus S. Andrew Josephson, MD. Hij leidt het neurohospitalistenprogramma en is voorzitter van de afdeling neurologie van de Universiteit van Californië, San Francisco (UCSF).

Maar op de conferentie over het beheer van de gehospitaliseerde patiënt die afgelopen herfst op de UCSF werd gehouden, betoogde dr. Josephson dat ziekenhuisartsen een twee tot drie minuten durend screenend neurologisch onderzoek bij elke patiënt in het ziekenhuis zouden moeten beheersen en gebruiken, ongeacht de diagnose waardoor hij of zij binnenkwam.

“Net zoals je zou luisteren naar het hart en de longen van iemand die binnenkomt met een beroerte, is het redelijk om een basis neurologisch onderzoek te doen bij iedereen om te zien of er neurologisch iets aan de hand is,” zei hij. “Op die manier kun je aandoeningen vastleggen die anders gemist zouden worden.”

“Laat de patiënt lopen. Dat is het nuttigste element van een neurologisch onderzoek.”

~ S. Andrew Josephson, MD
Universiteit van Californië, San Francisco

Dr. Josephson herinnerde zijn publiek eraan dat het neuro-onderzoek uit zeven afzonderlijke componenten bestaat: mentale status, hersenzenuwen, motoriek, reflexen, zintuiglijke waarneming, coördinatie en gang. Maar als onderdeel van een screeningsexamen, “zou ik nooit reflexen testen,” gaf hij toe, en bracht het terug tot slechts zes elementen.

En omdat artsen de meeste informatie in een beperkte hoeveelheid tijd moeten krijgen, schetste Dr. Josephson de tests met een hoog rendement die ziekenhuisartsen voor elk examenonderdeel zouden moeten uitvoeren.

MINDER VAN DE screening voor de mentale status
Het grootste deel van de screening voor de mentale status is gewoon het afnemen van de voorgeschiedenis. “Als iemand een samenhangende anamnese kan geven, heeft hij een vrij goede mentale status,” zei Dr. Josephson. Hij zou ook twee zeer korte aanvullende onderzoeken doen.

De eenvoudigste manier om het meest voorkomende probleem met de geestelijke toestand in het ziekenhuis op te sporen – delirium – is een test met cijfers aan het bed. Begin met het opnoemen van drie of vier getallen die u tegen de patiënten wilt herhalen. “Maar je moet ze een seconde na elkaar zeggen, en dat is echt belangrijk. Je moet langzamer gaan en misschien moet je zelfs op een klok kijken.”

Als patiënten die nummers kunnen nazeggen, ga je verder met een reeks van vijf cijfers, en dan zes cijfers. “Je test de aandacht, niet het geheugen, en de gemiddelde Amerikaan kan zeven cijfers vooruit.” Patiënten die minder dan vijf cijfers vooruit kunnen zeggen “hebben een tekort aan aandacht en zijn, in het ziekenhuis, aan het ijlen. Punt uit.” Terwijl artsen gemakkelijk patiënten met delirium tremens kunnen identificeren, “hebben we moeite met het herkennen van die met hypoactief delirium, dus deze test pikt die patiënten op.”

De digits-forward-test werkt zelfs bij patiënten met dementie. “Zelfs patiënten met Alzheimer die vanuit een verpleeghuis worden overgeplaatst, moeten in staat zijn vijf cijfers vooruit te tellen,” legt hij uit. “Als ze er maar drie kunnen, hebben ze waarschijnlijk een delier dat bovenop hun dementie komt.”

Het andere belangrijke gebied om te testen is taal, wat niet hetzelfde is als spraak. “Onduidelijke spraak, zoals dysartrie, is een probleem met de schedelzenuw,” zei hij. “Taal is het vermogen om woorden uit te spreken of te begrijpen.” Artsen moeten drie taalelementen testen: vloeiendheid, begrip en herhaling.

Patiënt vloeiendheid is duidelijk uit de voorgeschiedenis. Om het begrip te testen, geef je patiënten een opdracht in drie stappen die de middellijn overschrijdt. Hij vertelt patiënten hun rechterduim te pakken, hun linkeroor aan te raken en hun tong uit te steken.

Op het gebied van herhaling laat hij patiënten de zin “Vandaag is het een zonnige dag in San Francisco” herhalen – een grapje, merkte hij op, omdat er zo zelden zonnige dagen zijn. Slechte prestaties op een of meer taalelementen kunnen wijzen op een afasie zoals die van Broca, Wernicke, global of conduction.

Wat moet je niet doen om de mentale status in het ziekenhuis te testen? Doe geen mini-mentale status onderzoek. “Veel mensen verspillen tijd door te vragen op welke verdieping je bent en wie de president is,” zei Dr. Josephson. “Die dingen zijn niet bijzonder nuttig bij een neurologisch onderzoek.”

CRANIALE NERVEN
Als neuroloog grapte dr. Josephson: “Ik kan een uur lang alle hersenzenuwen testen.” Maar artsen die een screenend neurologisch onderzoek doen, hebben slechts vier snelle tests nodig.

Kijk eerst naar de pupillen van patiënten, test dan hun extraoculaire bewegingen met beide ogen open door patiënten te vragen uw vinger te volgen.

“Je zoekt naar nystagmus en vraagt of patiënten dubbel zien,” merkte hij op. Belangrijk is: Ga niet te snel en teken geen plusteken, maar een grote H. “Extraoculaire bewegingen testen de hersenzenuwen III, IV en VI, en patiënten moeten naar binnen en naar beneden kijken om hun linker vierde zenuw te testen. Een plusteken test IV niet.”

Volgende, test gezichtskracht. “Laat me je tanden zien, til je wenkbrauwen op. Je zoekt naar een hangend gezicht.” En het laatste korte onderzoek naar de hersenzenuwen is het testen van de gezichtsvelden, “waarvan ik weet dat het angst oproept van vorige neurologie rotaties,” zei Dr. Josephson. “Maar onthoud: Visuele velden beginnen bij de oogbal en gaan helemaal terug naar de occipitale kwabben bilateraal. Als het gezichtsveld in orde is, weet je dat een groot deel van de hersenen in orde is.”

Om de test uit te voeren, “ga je op dezelfde hoogte staan als de patiënt, dan zeg je: ‘Ik wil dat je naar mijn neus kijkt, wijs dan naar welke van mijn handen wiebelt,’ dan wiebel ik met mijn hand in elk van de vier kwadranten. Als dat normaal is, kun je stoppen.”

Bij verwarde patiënten probeert Dr. Josephson de extraoculaire beweging te testen door zijn penning tegen het gezicht van de patiënt te houden en een grote H te maken. “Mensen zullen altijd op gezichten focussen.” Je kunt visuele velden testen bij zulke patiënten door ze te laten focussen op je gezicht en dan met één vinger elke helft van de visuele velden te benaderen. “Wat er zou moeten gebeuren is dat ze aan beide kanten knipperen om te dreigen,” zei hij. “Als ze dat niet doen, is dat een teken van een visuele velddeficiëntie.”

MOTOR
IN DE TERMS VAN het motorische onderzoek, moet je een geschikte screening voor upper motor neuron-type zwakte, dat is zwakte veroorzaakt door een hersen- of ruggenmerglaesie, legde Dr. Josephson uit. Hij herinnerde de toehoorders eraan dat elke beweging een twee-neuronen systeem is. De eerste, die zijn cellichaam in de cortex heeft, zendt een axon door de hersenstam die synapt op een tweede neuron ergens in het ruggenmerg.

“De axon verlaat onmiddellijk het ruggenmerg en gaat naar de spier die je wilt bewegen,” zei hij. “We noemen degene in de hersenen en in het ruggenmerg de bovenste motorneuron,” terwijl degene die naar de spier gaat de onderste is.

Het goede nieuws, voegde hij eraan toe, is dat wanneer de bovenste motorneuronen gewond raken, “de daaruit voortvloeiende zwakte een voorspelbaar patroon volgt, dat bekend staat als het bovenste motorische patroon of het piramidale patroon.” Dat patroon is als volgt: Distale spieren zijn altijd zwakker dan proximale spieren, en strekspieren zijn zwakker dan buigspieren.

Dus je kunt chronische beroertepatiënten zien waarbij “hun schouder heel goed is, maar hun hand is zwak” (distaal is zwakker dan proximaal). Of “ze kunnen je hand goed vastpakken, maar ze kunnen hun vingers niet strekken” (buigspieren zijn sterker dan strekspieren).

Om de motorische functie te screenen, test je eerst op pronator drift. Laat patiënten hun hand uitsteken met de handpalmen omhoog, de vingers spreiden en de ogen sluiten. Als een arm naar beneden gaat en/of een handpalm naar de vloer draait, geeft dat aan dat de supinator-spier (een strekspier) in de bovenarm zwakker is dan de pronator teres, een buigspier.

“Als de strekspier bij voorkeur zwak is, gaat de pronator teres winnen,” zei hij.

De tweede test duurt 20 seconden voor snelle vingerbewegingen en tikjes met de voet. Laat patiënten één hand tegelijk nemen en hun duim en wijsvinger herhaaldelijk tegen elkaar brengen, zo snel als ze kunnen. Laat ze ook zo snel mogelijk op elke voet tikken, één voor één.

“Je zoekt naar een verschil in snelheid,” zei hij. “Als de ene kant langzamer is dan de andere, is dat een teken van zwakte.”

Volgende test één spier in elke extremiteit op kracht. Welke? “Je kiest de spier waarvan je denkt dat die het meest waarschijnlijk zwak is.” In de bovenste ledematen is dat de distale strekspier, “dus ik kies meestal de strekspieren van de vingers. Ik laat patiënten hun armen uitstrekken en zeg ze dat ik hun vingers niet naar beneden mag duwen.”

Voor de onderste ledematen kiest hij de dorsiflexoren van de grote teen, en zegt tegen patiënten dat ze hun tenen naar hun hoofd moeten wijzen en dat hij hun tenen niet naar beneden mag duwen.

“Als al deze tests normaal zijn, dan heeft de patiënt geen probleem met de bovenste motorneuronen dat tot zwakte leidt,” zegt hij. Als patiënten zwakte rapporteren, is het probleem niet een hersen- of ruggenmergprobleem. In plaats daarvan kunnen ze een perifeer probleem hebben, zoals een neuropathie of myopathie. “Maar ze zijn niet zwak door de centrale oorzaken waar we ons zorgen over maken, zoals een beroerte.”

Wat werkt niet als motorische screening? Doe nooit handgrepen, zei Dr. Josephson. “Handgrepen zijn grote buigspieren,” zei hij. “Hetzelfde geldt voor gas geven in de onderste ledematen.”

SENSORISCH
DR. JOSEPHSON gaf toe dat het sensorisch onderzoek erg frustrerend kan zijn “omdat het volledig afhangt van de patiënt en het totaal subjectief is.” Sommige ziekenhuisartsen kunnen besluiten af te zien van sensorische screening, maar voor degenen die één sensorische test kunnen inpassen, stelt hij voor de tenen kort te testen met twee modaliteiten.

Van de verschillende testmodaliteiten, wees hij erop, doen temperatuur en pijn een beroep op het spinothalamische spoor, terwijl vibratie en gewrichtspositie helpen bij het testen van de dorsale kolom. “Je moet er uit elke groep één kiezen,” legde hij uit. “Je kunt een koude stemvork gebruiken als je wilt, of een gebroken tongspatel om pijn en gewrichtspositie te testen.”

Maar als je alleen temperatuur en pinprik test, “mis je de persoon met tabes dorsalis of een B12 tekort.”

COORDINATIE
De ENIGE TEST die Dr. Josephson aanbeveelt om coördinatie te testen is vinger-neus-vinger. “Asymmetrie is waar ik naar zoek,” vertelde hij zijn ziekenhuisartsenpubliek. “Als iemand het slecht doet op vinger-neus-vinger bilateraal, is het meestal metabool.” Maar als een patiënt het aan de ene kant goed doet maar aan de andere kant slecht, “is dat een cerebellaire laesie tot het tegendeel is bewezen. Dat is echt een rode vlag.”

De grootste fout die hij ziet als clinici deze test doen, is dat ze hun eigen vinger niet ver genoeg van de patiënt houden. “De tremor of dysmetrie komt pas naar voren als de elleboog volledig gestrekt is,” merkte hij op. “Je moet ver genoeg naar achteren staan, zodat de persoon net bij je vinger kan.”

VINGER
TEST TEN slotte WEL de hersenhelften, maar niet de midline vermis, “die kleine wormvormige structuur tussen de twee hersenhelften.” De enige manier om de middellijn van de kleine hersenen te testen is de patiënt te laten lopen.

“Voor artsen die vinden dat ze geen drie minuten kunnen missen voor een neurologisch onderzoek bij elke patiënt, is dit het enige wat ik ze zou vertellen om te doen: Laat de patiënt lopen,” zei Dr. Josephson. “Dat is de beste beoordeling van de functie en het nuttigste element in een neurologisch onderzoek.”

Terwijl je de patiënt laat lopen, “zou ik een Romberg-test doen.” Hij voegde er echter aan toe dat de Romberg-test, die uit drie stappen bestaat, zeer verkeerd wordt begrepen.

Om de test uit te voeren, laat je patiënten staan, zet je hun voeten tegen elkaar en sluit je hun ogen. “Als ze vallen als ze hun ogen sluiten, is dat een positieve Romberg,” zei Dr. Josephson. “De Romberg test de dorsale kolom functie en proprioceptie. Het is een gevoelstest, en je kunt patiënten zien vallen die een diabetische neuropathie of een B12-tekort hebben.”

Edward Doyle is redacteur van Today’s Hospitalist

Gepubliceerd in het aprilnummer 2018 van Today’s Hospitalist