Opioïden bij de behandeling van hoofdpijn. Is there a role?

Er is wellicht een populatie van patiënten die frequent hoofdpijn hebben en bij wie een optimaal analgetisch effect alleen wordt verkregen door frequent maar gecontroleerd gebruik van opiaatmedicijnen en bij wie de bijwerkingen van de medicijnen minimaal zijn. Nogmaals wordt benadrukt dat de realiteit is dat er momenteel een grote hoeveelheid opioïden wordt voorgeschreven aan hoofdpijnpatiënten vanwege de vraag van patiënten. Een van de belangrijkste overwegingen voor artsen die een dergelijke behandeling voorschrijven is bekendheid met de wettelijke richtlijnen. De federale wet vereist dat artsen zich registreren als zij opioïdenverslaafden, gedefinieerd als “elke persoon die gewoonlijk een verdovend middel gebruikt op zodanige wijze dat dit een gevaar vormt voor de openbare zeden, de gezondheid, de veiligheid of het welzijn, of die zozeer verslaafd is aan het gebruik van verdovende middelen dat hij het vermogen tot zelfbeheersing met betrekking tot zijn verslaving heeft verloren”, moeten onderhouden of detoxen. Een latere verordening stelde echter dat de wet niet bedoeld was om enige beperking op te leggen aan het voorschrijven van verdovende middelen voor hardnekkige pijn. Er zijn ook veel verschillende overheidsvoorschriften die bijvoorbeeld betrekking hebben op beperkingen van de hoeveelheden die mogen worden voorgeschreven en het melden van patiënten die gewoontegebruikers zijn van verdovende middelen. Het is duidelijk dat hoofdpijnpatiënten die om ruime hoeveelheden opioïden vragen, moeten worden gescreend. Er is de laatste tijd veel moeite gedaan om richtlijnen op te stellen over welke patiënten met niet-maligne pijn slechte kandidaten zijn voor behandeling met opioïden, zowel vanwege de kans op mislukking van de behandeling als vanwege het risico op overmatig gebruik van de drugs. Veel van deze richtlijnen zijn niet relevant voor hoofdpijnpatiënten bij wie de pijn zelden continu is en zelden om geplande analgesie vraagt, zoals vaak het geval is bij pijn van andere soorten. Men is het er algemeen over eens dat een voorgeschiedenis van middelenmisbruik een belangrijke indicator is voor het gevaar van herhaling van dergelijk gedrag. Evaluatie van de psychologische toestand en de persoonlijkheidsstructuur is van groot belang. Hoe meer er sprake is van emotionele stoornissen, des te groter is het gevaar van slechte resultaten en van drugsmisbruik. In de populatie van chronische dagelijkse hoofdpijn is gebleken dat het falen van de behandeling correleert met afwijkingen op de Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI). Het is mogelijk dat formele psychologische testen voorafgaand aan het voorschrijven van opioïden van waarde zullen blijken te zijn bij het identificeren van die hoofdpijnpatiënten die het grootste risico lopen op misbruik van drugs. Het belang om de behandeling van opioïden onderdeel te maken van een veelzijdig pijnprogramma is benadrukt. Portenoy benadrukt de noodzaak van (1) zorgvuldige bespreking met de patiënt (en vaak familie) van de mogelijke bijwerkingen van de medicijnen, en (2) nauwgezette controle op het naleven van de juiste dosering en het handhaven van het voorschrift door één arts. Hoe meer psychologische stoornissen de patiënt vertoont, des te groter is het risico dat de behandeling van de geneesmiddelen faalt en dat er misbruik van de geneesmiddelen wordt gemaakt. Tenslotte zijn de pijnstillende behoeften van de patiënt met frequente migraine anders dan die van de patiënt met spanningshoofdpijn. Migraine komt zelden meer dan twee of drie keer per week voor gedurende enige periode en reageert meestal op ergotamine, dihydro-ergotamine, sumatriptan, of een fenothiazine. Toevoeging van codeïne of oxycodon voor de incidentele hardnekkige aanval kan nodig zijn. Wanneer een migrainepatiënt meer dan 10 tot 15 tabletten opioïden per maand nodig heeft, is er duidelijk reden tot bezorgdheid. Van de opioïde agonist-antagonist butorfanol, dat nu verkrijgbaar is in de vorm van neusinhalatie, wordt beweerd dat het een laag misbruikpotentieel heeft omdat het eerder dysforie (een onaangename emotionele toestand) veroorzaakt dan de euforie van andere opioïden. Het is daarom niet-geregistreerd. De drug heeft echter wel misbruikpotentieel, en de grenzen die aan het gebruik ervan moeten worden gesteld, zijn nog onzeker. Markley heeft onlangs een beperking tot niet meer dan twee flesjes (30 behandelingen) per maand aanbevolen. De populatie met frequente spanningshoofdpijn vormt het grootste probleem. Grote aantallen van deze patiënten gebruiken geneesmiddelen – vaak in combinatie