PMC

Discussion

Hoewel het geen frequente aandoeningen zijn, zijn vasculaire afwijkingen of pathologische wijzigingen van de belangrijkste slagaders in de bovenbuik (inclusief de celiac trunk en zijn assen of de arteria superior mesenterica) op grote schaal gerapporteerd in de laatste decennia, waarschijnlijk door de verbetering van de imagistische studies (11-13). Daarom zijn verschillende vasculaire reconstructietechnieken met succes toegepast om de resultaten van dergelijke gevallen te verbeteren. Een goed begrip van de vasculaire anatomie is echter noodzakelijk voor een efficiënte diagnose en behandeling van dergelijke pathologie.

Wat betreft de anatomie van de coeliakie stam, de oorsprong ligt tussen de 11e thoracale en de eerste lumbale wervel; daarom is een hogere oorsprong van deze as geassocieerd met een hogere kans op obstructie als gevolg van de aanwezigheid van het mediane arcuate ligament (3). Het mediane arcuate ligament is een band van bindweefselvezels die over de abdominale aorta loopt en de diafragmatische crura verbindt. In de meeste gevallen van het mediane arcuate ligament syndroom met stenose van de coeliacale as zal de patiënt asymptomatisch blijven als er geen andere geassocieerde pathologische processen zijn. Wanneer deze patiënten symptomatisch zijn, klagen zij over gewichtsverlies en epigastrische pijn na het eten (14).

Wanneer wordt aangetoond dat de oorzaak van de stenose een extrinsieke is (vertegenwoordigd door de aanwezigheid van een arcuate ligament compressie, een vergrote coeliacale lymfeklier of een fibro-inflammatoire ziekte), zal de splitsing van de fibreuze structuren die de coeliacale stam comprimeren een efficiënte methode zijn om de symptomen te verlichten en, in de tussentijd, de oorzaak te behandelen (15). Bovendien wordt in dergelijke gevallen percutane stenting niet aanbevolen vanwege het hogere risico op postprocedurele complicaties, zoals trombose of dislocatie van de stent, zodat chirurgie de optie van keuze blijft (5).

Een interessante studie met betrekking tot stenose van de coeliakie-as werd uitgevoerd door Ikeda et al., en gepubliceerd in 2009 (3). Onder de studiepopulatie van 990 patiënten werd bij 2,3% een stenose of occlusie van de proximale coeliacale stam vastgesteld op een gemiddelde leeftijd van 58 jaar. De belangrijkste oorzaken van proximale stenose van de coeliacale as waren het mediane arcuate syndroom in 14 gevallen, gevolgd door directe invasie door een tumor van het pancreaslichaam in zes gevallen, en chronische pancreatitis en atherosclerose in het restant drie gevallen. In alle gevallen waarin het mediane arcuate ligament syndroom werd aangetoond, werd een hogere oorsprong van de coeliacale as aangetoond.

In gevallen waarin stenose van de coeliacale as wordt geïnduceerd door het arcuate ligament syndroom en als er geen gepatenteerde collaterale circulatie aanwezig is, kan operatieve revascularisatie nodig zijn. De meest genoemde methoden bestaan uit vasculaire bypass tussen het poststenotische gebied van de coeliacale stam en de superieure mesenterische slagader of de abdominale aorta rechtstreeks of door directe arteriële reïmplantatie. Bij deze procedures kunnen voor reconstructies prothetische transplantaten (zoals polytetrafluo-roethyleen) of autogene veneuze of arteriële patches (zoals de vena saphena of de arteria splenica) worden gebruikt (9,16).

Open chirurgie en vasculaire reconstructies kunnen nodig zijn als de symptomen aanhouden na doorsnijding van het mediane arcuate ligament (17). Zodra de ligamenten zijn doorgesneden, is een nauwkeurige inspectie van de as van het celiacum verplicht; volgens Reilly et al. moet persisterende vervorming van de stam van het celiacum, de aanwezigheid van een vasculaire sensatie of van een drukgradiënt op dit niveau leiden tot vasculaire reconstructie (18).

De studie van Reilly et al, dat meer dan drie decennia geleden werd gepubliceerd, omvatte 51 patiënten bij wie een stenose van de coeliacale as werd vastgesteld als gevolg van een mediane arcuate syndroomband, terwijl de belangrijkste chirurgische procedures die werden uitgevoerd bestonden uit decompressie van de coeliacale as in 16 gevallen, decompressie van de coeliacale as gevolgd door dilatatie in 17 gevallen, en decompressie van de coeliacale as gevolgd door reconstructie door directe reïmplantatie van een graft interpositie in 18 patiënten. De follow-up op lange termijn toonde een positief resultaat (gedefinieerd door de afwezigheid van recidiverende symptomen) in 53% van de gevallen die uitsluitend met decompressie van de coeliacus werden behandeld, en in 76% van de gevallen die werden behandeld met decompressie en revascularisatie. Concluderend onderstreepten de auteurs de mogelijkheid van het naast elkaar bestaan van meerdere factoren die dit syndroom veroorzaken, waarbij een eenvoudige decompressie niet altijd voldoende is om een goede controle van de symptomen te bereiken (18).

In een recentere studie van Grotemeyer et al., gepubliceerd in 2009, meldden de auteurs een groep van 18 patiënten bij wie het mediane arcuate ligament syndroom was vastgesteld en die met open chirurgie waren behandeld. Hoewel in alle gevallen een decompressie werd uitgevoerd, was in 11 gevallen een zekere mate van vasculaire reconstructie nodig; daarom werd in zes gevallen een veneuze interpositie tussen de aorta en de coeliacale stam uitgevoerd, was in één geval een aorto-hepatische veneuze interpositie nodig, werd in twee gevallen de stenose verwijderd en een end-to-end anastomose uitgevoerd, werd in één geval een veneuze coeliacale arterioplastie uitgevoerd, terwijl in een andere patiënt een transaortale stent moest worden verwijderd. In alle gevallen was het veneuze stuk afkomstig van de grote vena saphena. Van de gevallen waarin een aorto-celiacale vene interpositie werd uitgevoerd, is het interessant op te merken dat in twee gevallen de reconstructie werd uitgevoerd als een tweede fase procedure; de twee patiënten waren aanvankelijk alleen onderworpen aan decompressie van de celiacale romp, en vanwege het aanhouden van de symptomen ondergingen zij een heroperatie op respectievelijk de achtste en de veertiende postoperatieve dag. Een ander interessant geval uit deze serie was dat van een 20-jarige patiënte die 3 maanden na de eerste operatie opnieuw symptomen kreeg en bij wie een transpositie van de arteria splenica in de supraviscerale aorta werd uitgevoerd. Na een gemiddelde follow-up van 3,5 jaar waren 11 patiënten volledig asymptomatisch; van deze gevallen waren er echter slechts zes die aanvankelijk alleen een decompressie ondergingen, in alle andere gevallen was ook een zekere mate van reconstructieve chirurgie geassocieerd (19).

Een andere interessante studie komt van Duran et al. en werd gepubliceerd in 2017; de studie includeerde 31 patiënten gediagnosticeerd met median arcuate ligament syndrome behandeld door decompressie (in 17 gevallen) of decompressie en reconstructie (in 14 gevallen) over een periode van 20 jaar. In de gevallen waarin vasculaire reconstructie nodig was, werd bij twee patiënten de miltachtige slagader gebruikt. De totale morbiditeit bedroeg 16,1%, waarbij in vier gevallen een revisieoperatie van de reconstructieve procedure nodig was (in geen van deze gevallen werd aanvankelijk een lapje van de miltaire slagader gebruikt). Na een mediane follow-up periode van 12, 24 en 60 maanden waren respectievelijk 93,3%, 77,8% en 69,1% van de patiënten onderworpen aan decompressie en 100%, 83,3% en 83,3% van de patiënten onderworpen aan reconstructie asymptomatisch; dit verschil was echter niet statistisch significant (p=0,72) (20).