PMC

DISCUSSIE

Deze 2 gevallen laten veel van de uitdagingen zien die zich voordoen bij de behandeling van het DRESS-syndroom bij patiënten die behandeld worden voor longtuberculose. Deze jonge vrouwen hadden geen bekende onderliggende leverziekte of andere medische voorgeschiedenis. Pulmonale TB werd bevestigd door een sputumkweek die positief was voor Mycobacterium tuberculosis. Patiënt 1 had isoniazid-resistente TB van lage graad, terwijl patiënt 2 vatbare TB had. Beide patiënten gebruikten rifampine als onderdeel van eerder vastgestelde tbc-regimes toen DRESS zich ontwikkelde. Rifampine is het meest voorkomende TB-medicijn dat in verband wordt gebracht met DRESS, maar ook isoniazide, ethambutol, pyrazinamide, fluorochinolonen, PAS en streptomycine zijn hierbij betrokken geweest. Andere niet tuberculeuze medicijnen die in verband worden gebracht met DRESS zijn onder andere aromatische anticonvulsiva, met name carbamazepine, fenytoïne en fenobarbital, sulfonamiden zoals sulfasalazine en dapsone, en allopurinol. Casus 1 werd gedurende een korte periode behandeld met trimethoprim/sulfamethoxazol, wat haar symptomen verergerd kan hebben. DRESS is een type IV vertraagde overgevoeligheidsreactie. De etiologie ervan is in verband gebracht met de reactivatie van het Epstein-Barr virus, humaan herpesvirus-6 en humaan herpesvirus-7 . DRESS begint later dan andere geneesmiddelenreacties; het begin van de symptomen treedt gewoonlijk op 2 tot 8 weken na toediening van het geneesmiddel, maar kan, zoals opgemerkt in casus 1, zelfs nog later optreden.

Er is geen definitieve standaard voor de diagnose van DRESS, maar er zijn onlangs diagnostische criteria vastgesteld op basis van de scoringsystemen van het European Registry of Severe Cutaneous Adverse Reaction en het Japanse Research Committee on Severe Cutaneous Adverse Reaction . Volgens een scoresysteem van de Britse Vereniging van Dermatologen voor het classificeren van DRESS (tabel 1), hadden beide patiënten duidelijke DRESS, met scores >6. De 2 patiënten hadden vergelijkbare klinische presentaties met koorts, huiduitslag, perifere eosinofilie, en duidelijk verhoogde LFTs, waardoor levertransplantatie bij beide patiënten werd overwogen. Huidbiopsie werd bij geen van beide gevallen verricht, maar kan een nuttig hulpmiddel zijn bij de diagnose en helpen DRESS te onderscheiden van andere cutane geneesmiddelenreacties zoals Stevens-Johnson-syndroom en toxische epidermale necrolyse. De klinische diagnose van het DRESS-syndroom was ook gebaseerd op het verband tussen de TB-behandeling en het optreden van het klinische syndroom, de afwezigheid van andere veroorzakende medicatie en het verdwijnen van de symptomen na het staken van de TB-medicatie. Bovendien bevestigde het opnieuw optreden van DRESS-symptomen en -verschijnselen toen opnieuw rifampine werd toegediend de diagnose bij de eerste patiënt. DRESS moet worden opgenomen in de differentiële diagnose van patiënten die huiduitslag, koorts en systemische symptomen ontwikkelen terwijl ze TB-medicijnen gebruiken. DRESS werd aanvankelijk niet vermoed, wat resulteerde in een aanzienlijke vertraging van de diagnose.

DRESS kan langer aanhouden dan andere medicijnreacties. De meeste patiënten herstellen volledig na het staken van het medicijn en een passende therapie. DRESS kan echter leiden tot levensbedreigende complicaties, meestal fulminante hepatitis met levernecrose, met een sterftecijfer van 10%. Systemische corticosteroïden of andere immunosuppressieve geneesmiddelen worden aanbevolen voor alle gevallen van DRESS, maar moeten met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met TB vanwege het risico van overweldigende infectie, vooral wanneer adequate TB-medicatie is gestaakt. Prednison 1 mg/kg/d of gelijkwaardig wordt gegeven tot klinische verbetering en normalisatie van laboratoriumparameters zijn verkregen en wordt vervolgens gedurende de daaropvolgende 3-6 maanden afgebouwd om terugval te voorkomen. Plaatselijke corticosteroïden kunnen op huidlaesies worden aangebracht voor symptomatische verlichting. Zelfs bij afwezigheid van immunosuppressieve geneesmiddelen bestaat het risico van progressie van de TB-ziekte wanneer TB-medicijnen worden ingehouden in afwachting van de oplossing van DRESS.

Autoimmuunziekten zijn gemeld bij patiënten maanden of jaren na de oplossing van de geneesmiddelenreactie. In een retrospectief onderzoek onder 43 patiënten met DRESS die ten minste 1 jaar werden gevolgd, ontwikkelden 4 (10%) patiënten auto-immuunziekten, waaronder de ziekte van Grave, diabetische mellitus type 1 en auto-immuun hemolytische anemie. Patiënten kunnen chronische nierziekten ontwikkelen en levenslange hemodialyse nodig hebben. Vanwege de grote kans op herhaling is desensibilisatie met medicijnen gecontra-indiceerd na de ontwikkeling van het DRESS-syndroom. Patiënten kunnen ook een verhoogd risico op DRESS hebben voor andere, niet-verwante geneesmiddelen . Wanneer de TB-therapie wordt hervat, moet de behandeling adequaat zijn om tot genezing te leiden, resistentie tegen geneesmiddelen te voorkomen en verdere schade aan aangetaste orgaansystemen te vermijden.

Opname in een gespecialiseerd centrum kan de zorg aanzienlijk vergemakkelijken. Eén team van artsen nam de klinische beslissingen en de patiënten waren op de hoogte van het behandelplan. De diagnose DRESS sloot desensibilisatie met eerstelijns tbc-medicijnen uit, en geen van beide patiënten kon hepatotoxische tbc-medicijnen verdragen, waaronder isoniazide, rifampine en pyrazinamide. Zij werden achtereenvolgens uitgedaagd met tweedelijns tbc-medicijnen, waaronder moxifloxacine, ethambutol, linezolid en amikacine bij TCID, terwijl zij nauwlettend werden gecontroleerd. Hun behandelingsregime was langer omdat ze niet de meest effectieve medicatie konden gebruiken, en het had ook het potentieel voor meer toxiciteit. Tijdens hun opname verbeterden beiden klinisch, bacteriologisch en radiografisch en werden vervolgens ontslagen voor poliklinische TB-behandeling.