Postoperatieve Tramadol/Gabapentin/Ibuprofen Versus Tramadol/Placebo/Ibuprofen

Hypothesen

H1: Kinderen die na tonsillectomie geplande tramadol 1mg/kgQ6h krijgen met geplande gabapentine (3 mg/kg/q6h dosis) en PRN ibuprofen zullen een betere pijnstilling ervaren dan kinderen die na tonsillectomie geplande tramadol 1mg/kgQ6h krijgen met PRN ibuprofen.

H2: Kinderen die na tonsillectomie geplande tramadol 1mg/kgQ6h met geplande gabapentine en PRN ibuprofen krijgen, zullen minder bijwerkingen rapporteren dan kinderen die na tonsillectomie geplande tramadol 1mg/kgQ6h met PRN ibuprofen krijgen.

Dit prospectieve onderzoek omvat kinderen van 4 tot 15 jaar die een tonsillectomie (met of zonder adenoidectomie) zullen ondergaan op de Minneapolis-campus van CHC met een van de drie chirurgen van Children’s Ear, Nose, Throat and Facial Plastic Surgery. De drie chirurgen zullen dezelfde gestandaardiseerde operatietechniek uitvoeren. Het onderzoek zal prospectief, gerandomiseerd en dubbelblind zijn. Noch de patiënt/verzorger(s) noch de persoon/personen die de patiënt postoperatief evalueren zullen weten of de patiënt in groep 1 of groep 2 werd ingedeeld. Een willekeurige getallenlijst zal worden gegenereerd om opeenvolgende patiënten toe te wijzen aan groep 1 of groep 2 om selectiebias als gevolg van groepstoewijzing of postoperatieve evaluatie te elimineren.

Om mogelijke risico’s te minimaliseren die geassocieerd zijn met tramadol of gabapentine bij toediening aan zwaarlijvige kinderen (d.w.z.

Verzorgers zullen worden geadviseerd om gedurende vijf dagen de geplande tramadol toe te dienen samen met de geplande gabapentine (of placebo) gedurende vijf dagen. PRN doses ibuprofen kunnen worden toegediend gedurende de 10-daagse studieperiode. Voor de postoperatieve dagen 6-10 zal beide groepen worden geadviseerd om over te schakelen op een PRN-regime van ibuprofen en tramadol.

Verzorgers zullen worden geadviseerd GEEN studiemedicatie toe te dienen als het kind tekenen van oversedatie vertoont (ademhalingsfrequentie lager dan normaal, onduidelijke spraak, enz.) of braken als gevolg van het studiemedicijn, EN zal worden gevraagd de Keel- en Oorheelkunde & groep te bellen in geval van ernstige pijn en of bijwerkingen (24/7 contactinformatie zal worden verstrekt). Als de patiënt tekenen van ernstige over-sedatie vertoont (ademhalingsfrequentie minder dan 12 ademhalingen/minuut, moeite of onvermogen om gewekt te worden) zal de ouders geadviseerd worden om 911 te bellen. Bij twijfel zal de verzorger worden gevraagd het 24/7 telefoonnummer van de KNO-groep te bellen.

Voor alle ongewenste voorvallen die zich voordoen tijdens de studieperiode, zowel niet-urgent als urgent, zal het eerste contactpunt voor de gezinnen met Children’s Ear Nose & Throat and Facial Plastic Surgery zijn. Als gezinnen contact opnemen met de kinderapotheek met vragen over dosering of bijwerkingen, zal het apotheekpersoneel ofwel zelf contact opnemen met Kinderoor-, Neus- & Keel- en Aangezichtsplastiekchirurgie, ofwel het gezin doorverwijzen om dit te doen. Bij ernstige bijwerkingen (ademhalingsdepressie, overmatige sedatie, toeval, etc.) en/of het kind wordt gezien door een arts vanwege mogelijke bijwerkingen van het geneesmiddel, is de apotheker bevoegd de blindering op te heffen. Bij twijfel kan de apotheker bellen met Children’s Ear, Nose & Throat and Facial Plastic Surgery voor begeleiding.

Beoordeling door het personeel en dagboek van de zorgverlener

De volgende patiënt- en klinische informatie zal door het onderzoekspersoneel worden verzameld: leeftijd, geslacht, ras, diagnose (apneu of chronische tonsillitis), gelijktijdig medicijngebruik, postoperatieve pijn, en grootte van de tonsillen beoordeeld op een schaal van 1 tot 4 (zie Bijlage I).

De keuze van uitkomstdomeinen en -maten in deze studie is gebaseerd op een consensusdocument dat is ontwikkeld door het Pediatric Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical Trials (PedIMMPACT) deskundigenpanel (McGrath et al., 2008). Acute pijndomeinen zijn opgenomen in het zorgverlenersdagboek voor deze studie.

Een dagelijks dagboek zal worden ingevuld door de zorgverlener en zal worden gebruikt om de pijnsymptomen, bijwerkingen, bijwerkingen en herstel van de patiënt te volgen gedurende de eerste 24 uur en tien dagen na de ingreep. Dit dagboek werd ontwikkeld en aangepast op basis van de feedback die werd ontvangen voor het dagboek dat in de recente klinische studie werd gebruikt (Friedrichsdorf, ongepubliceerd). Daarnaast zal de onderzoekscoördinator om de twee dagen contact opnemen met de verzorger om dezelfde gegevens te verzamelen en ervoor te zorgen dat het dagboek wordt ingevuld. De gegevens van de patiënt/verzorger zullen worden vergeleken met de antwoorden die tijdens het telefoongesprek zijn gegeven, om de dagboekaantekeningen te valideren. De intensiteit van de pijn en het ongemak als gevolg van de pijn zal worden gemeten met behulp van verschillende methoden, waaronder: een gevalideerde pijnschaal, documentatie van het gebruik van analgetica en rescue medicatie, ontwaken uit de slaap, tijd tot het vermogen om vast voedsel te eten, en de tijd om terug te keren naar de normale activiteit. Andere uitkomstmaten zijn: vochtinname, algemene tevredenheid met de behandeling, en economische gevolgen van het herstel (bv,

In deze studie zal de zelfbeoordeling van pijn door de kinderen en adolescenten bestaan uit de Faces Pain Scale-Revised (FPS-R) (met de ankers 0=geen pijn en 10=hoogst denkbare pijn) voor kinderen van 4-10 jaar (Hicks et al., 2001), en de NRS-11 (met de ankers 0=geen pijn en 10 = hoogst denkbare pijn) voor kinderen van 11-15 jaar (opmerking: kinderen van 8-10 jaar zal worden gevraagd om ofwel de FPS-R ofwel de NRS-11 te kiezen, aangezien beide schalen zijn gevalideerd voor gebruik bij kinderen in deze middelbare leeftijdsgroep). De aangewezen verzorger die aan het onderzoek deelneemt, krijgt training in het invullen van de pijnschalen. De studiecoördinator of onderzoeksmedewerker zal de zorgverleners tijdens de follow-up periode om de twee dagen bellen om hen eraan te herinneren het dagboek in te vullen en het terug te sturen in de door het onderzoekspersoneel verstrekte gefrankeerde envelop.

Gegevensvereisten en -onderhoud

Alle papieren formulieren zullen worden bewaard in een afgesloten archiefkast in het kantoor van de afdeling Pijn en Palliatieve Zorg. De gegevens worden ingevoerd in Excel op een beveiligde, met een wachtwoord beveiligde server van Children’s en worden geëxporteerd naar SPSS voor analyse. De studiecoördinator zal alle papieren en elektronische gegevens bijhouden.

Risico’s/Voordelen

Risico’s Er is geen extra medisch risico verbonden aan postoperatieve pijnbestrijding boven op de gebruikelijke risico’s. Noch tramadol noch gabapentine brengen een bekend extra veiligheidsrisico met zich mee. Omdat er in de pediatrische literatuur echter weinig is gepubliceerd over deze twee geneesmiddelen en hun toepassing in de postoperatieve setting, zullen de onderzoekers een klein comité voor toezicht op de gegevens en de veiligheid vormen, bestaande uit personeelsleden van het kinderziekenhuis die geen deel uitmaken van het onderzoek. Dit comité zal verantwoordelijk zijn voor het beoordelen van ernstige ongewenste voorvallen, zoals gevraagd door de onderzoekers (bv. apotheker, pijndeskundige, enz.). Zoals bij elk onderzoek bestaat het risico dat de vertrouwelijkheid verloren gaat doordat mensen buiten het onderzoek (bijv. personeel, andere gezinnen) op de hoogte kunnen raken van de deelname van het kind aan het onderzoek. De onderzoekers zullen alles in het werk stellen om de privacy van de patiënten te waarborgen door gebruik te maken van privé-vertrekken voor alle onderzoeksgerelateerde activiteiten. Papieren onderzoeksformulieren zullen worden bewaard in het kantoor voor pijn en palliatieve zorg in een afgesloten archiefkast, en alle elektronische gegevens zullen worden opgeslagen in een met een wachtwoord beveiligd bestand op de server van het kindercentrum.

Voordelen Het is mogelijk dat kinderen die tramadol plus gabapentine krijgen met PRN ibuprofen tijdens de herstelperiode een betere pijncontrole, minder bijwerkingen, of beide zullen rapporteren dan de kinderen die alleen tramadol plus PRN ibuprofen krijgen. Toekomstige kinderen en hun families kunnen profiteren van de kennis die is opgedaan in deze studie in termen van verbeterde pijnbestrijding tijdens de herstelperiode na de tonsillectomie.

Analyse

Analyseplan

De volgende uitkomsten zullen worden gemeten op twee, vier en 24 uur na de operatie, en vervolgens dagelijks voor de duur van de follow-up periode:

• Pijn: Faces Pain Scale-Revised (FPS-R) of Numerical Rating Scale (NRS-11)
• Postoperatieve pijn: Parents’ Postoperative Pain Measure (PPPM)
• Pre/Postoperatief medicatiegebruik, inclusief eventuele rescue medicatie
• Patiënt- en verzorger-gerapporteerde bijwerkingen
• Slaap: moeilijk in slaap vallen of moeilijk wakker worden
• Vochtinname
• Aantal patiënten dat poliklinische zorg nodig heeft voor complicaties van tonsillectomie, waaronder, maar niet beperkt tot: keel- en/of oorpijn, bloeding, misselijkheid
• Algemene tevredenheid van de ouders met de behandeling, geregistreerd als 0-10 (0=Zeer Ontevreden tot 10=Zeer Tevreden) op een visuele analoge schaal.

Descriptieve statistieken zullen worden gebruikt om de deelnemers en de meetresultaten te beschrijven, inclusief frequentieverdeling voor categorische gegevens zoals geslacht en enig slaapprobleem (Ja/Nee), en gemiddelde (standaardafwijking) of mediaan (bereik) voor continue gegevens zoals leeftijd, vochtinname, pijnintensiteit score en ouder globale tevredenheid met het herstel van hun kind.

Het aantal dagen met een pijnintensiteitsscore groter dan 4 zal worden vergeleken tussen de tramadol/ibuprofen groep en de tramadol/gabapentine/ibuprofen groep met behulp van een two-sample t-test of Mann-Whitney test. De PPPM scores en de globale tevredenheid van de ouders over het herstel van hun kind tussen de twee groepen zullen ook vergeleken worden met behulp van de two-sample t-test of Mann-Whitney test. Eta correlatie coëfficiënten zullen worden berekend om de relatie tussen PPPM score en de pijn intensiteit score te onderzoeken. Chi-kwadraat test of Fisher’s exact test zal gebruikt worden om de categorische gegevens tussen twee groepen te vergelijken, zoals het percentage patiënten dat een postoperatief kantoorbezoek had wegens pijn/bloedingen/misselijkheid en de bijwerkingen die zich voordeden tijdens de postoperatieve 10 dagen. Er zal een logistisch regressiemodel worden opgesteld met ‘patiënten die >2 dagen een pijnscore van > 4 hebben’ als afhankelijke variabele en andere factoren zoals leeftijd van de patiënt, procedure, medicatie als onafhankelijke variabelen om klinische factoren te identificeren die voorspellend zijn voor postoperatieve pijn na tonsillectomie bij kinderen.

Steekproefgrootte

Groepssteekproefgroottes van 30 en 30 bereiken 80% power om een verschil van 2 te detecteren in dagen met pijnscore > 4 tussen de Tramadol-groep en de Gabapentin-groep met geschatte groepsstandaarddeviaties van 2.7 en met een significantieniveau van 0,05 met behulp van een tweezijdige t-test met twee steekproeven. Uitgaande van een uitval van 20%, zullen er ten minste 36 patiënten in elke groep nodig zijn. De onderzoekers zijn van plan om ten minste 80 ouders in te schrijven.

Omgeving

De studie zal plaatsvinden op de campus van Children’s Minneapolis. De gegevens zullen worden opgeslagen in het kantoor voor pijn, palliatieve en integratieve geneeskunde, dat zich momenteel in het gebouw van de arts bevindt. Deze studie zal gebruik maken van CHC’s poliklinische apotheekdiensten om de juiste verstrekking en blindering te garanderen.