Rabiës Post-Exposure Prophylaxis Regimen Animal Bites and Rabies Risk: A Guide for Health Professionals
Op deze pagina:
Rabiës PEP overzicht
Menselijke rabiës immuunglobuline (HRIG)
Rabiësvaccin
Menselijke rabiësbiologica
Bijwerkingen
Rabiës PEP overzicht
Het rabiës PEP regime bestaat uit toediening van menselijke rabiës immuunglobuline (HRIG), die slechts eenmaal wordt gegeven, en een serie van vier 1.0 ml rabiësvaccinaties (Tabel 3: Rabiës Post-Exposure Prophylaxis Gezonde, Immunocompetente Personen, inclusief Zwangere Vrouwen (PDF)). HRIG en de eerste vaccinatie worden gegeven op de eerste dag van de behandeling (aangeduid als dag 0) en drie extra rabiësvaccinaties worden gegeven op dagen 3, 7 en 14.
Geïmmunocompromitteerde personen krijgen een vijfde vaccinatie op dag 28, en dienen 7 tot 14 dagen na voltooiing van de PEP-kuur te worden getest op seroconversie (Tabel 4: Rabiës Post-Expositie Profylaxe Geïmmunocompromitteerde Personen (PDF)).
Patiënten die eerder rabiësprofylaxe vóór of na blootstelling hebben gekregen, mogen slechts twee boosters van het rabiësvaccin krijgen na een blootstelling, gegeven op dag 0 en 3. Patiënten die eerder zijn gevaccineerd ZOUEN GEEN HRIG.
- Tabel 3: Rabiës profylaxe na blootstelling bij gezonde, immunocompetente personen, inclusief zwangere vrouwen (PDF)
- Tabel 4: Rabiës profylaxe na blootstelling bij immuungecompromitteerde personen (PDF)
Humane rabiës immuunglobuline (HRIG)
Humane rabiës immuunglobuline (HRIG) wordt geïnfiltreerd rond de plaats van de beet(pen), en biedt snelle passieve immuunbescherming met een halfwaardetijd van ongeveer 21 dagen. Het wordt slechts eenmaal toegediend, op de eerste dag van de PEP-kuur (dag 0). Er mag niet meer dan de aanbevolen dosis HRIG worden toegediend, omdat een teveel aan HRIG de actieve productie van antilichamen gedeeltelijk kan onderdrukken. Als de HRIG niet op dag 0 is toegediend, mag het tot en met dag 7 van de PEP-kuur worden toegediend. Na dag 7 is HRIG niet geïndiceerd, omdat de antilichaamrespons van de patiënt op het vaccin in dat tijdsbestek optreedt.
- De aanbevolen dosering HRIG is 20 IE/kg lichaamsgewicht voor alle leeftijden, inclusief kinderen.
- Breng zoveel mogelijk van de HRIG aan in en rond de bijtwond.
- Dien de resterende HRIG intramusculair (IM) toe op een plaats die ver verwijderd is van de eerste vaccinatieplaats, meestal in de quadriceps of deltoids.
- Als er geen wond is, zoals na een blootstelling aan een vleermuis in de slaapkamer, dien dan de volledige dosis HRIG toe in de quadriceps of deltoids.
Storing van HRIG bij toediening van een levend virusvaccin
HRIG kan interfereren met levende virusvaccins. Daarom is het aanbevolen interval tussen HRIG en mazelen- of varicella-bevattende vaccins vier maanden.
- CDC: Recommended Intervals Between Administration of Immune Globulin Preparations and Measles- or Varicella-Containing Vaccine
Rabiësvaccin
Een dosis rabiësvaccin van 1,0 ml wordt IM toegediend in de deltaspier van volwassenen of de anterolaterale dij van jonge kinderen op dag 0, 3, 7 en 14 van het rabiës PEP-regime (tabel 3: Rabiës Post-Exposure Prophylaxis Gezonde, Immunocompetente Personen, Inclusief Zwangere Vrouwen (PDF)). De eerste vaccinatie wordt gelijktijdig met de HRIG gegeven op een locatie die ver van de HRIG is verwijderd. Een extra vijfde dosis rabiësvaccin wordt gegeven op dag 28 aan immuungecompromitteerde patiënten ( Tabel 4: Rabiës Post-Exposure Prophylaxis Immunocompromised Persons (PDF)). Rabiësvaccin mag NIET in de bilspieren worden gegeven vanwege de mogelijkheid van slechte absorptie vanuit die plaats en lagere neutraliserende antilichaamtiters.
Twee geïnactiveerde, celcultuur rabiësvaccins zijn momenteel beschikbaar in de Verenigde Staten: humaan diploïd celvaccin (HDCV) of gezuiverd kuikenembryo celvaccin (PCEC). Beide worden als even veilig en doeltreffend beschouwd. Het wordt aanbevolen een vaccinreeks te beginnen en te voltooien met hetzelfde vaccinproduct; er is echter geen verminderde werkzaamheid of verhoogde frequentie van bijwerkingen gedocumenteerd wanneer de reeks wordt begonnen met het ene vaccinproduct en wordt voltooid met het andere. De serie rabiësvaccins induceert een actieve immuunrespons die zich pas na 7 tot 10 dagen ontwikkelt en die vele jaren aanhoudt. Een informatieblad over rabiësvaccins (VIS) kan worden gedistribueerd door CDC.
- CDC: Rabiës VIS
Vroegervaccineerde personen
Vroegervaccineerde personen zijn personen die een pre-blootstelling- of post-blootstellingregime van humaan diploïd celvaccin (HDCV) of gezuiverd kuikenembryocelvaccin (PCEC) hebben ondergaan, of die buiten de VS een ander vaccin hebben gekregen.S. hebben ontvangen en een gedocumenteerde serumtiter hebben die overeenkomt met volledige neutralisatie bij >1:5 serumverdunning (of het equivalent daarvan, ongeveer 0,1-0,2 IE/mL) door de snelle fluorescerende focusinhibitietest (RFFIT) (referenties #7). Na een blootstelling krijgen eerder gevaccineerde personen twee doses vaccin van 1,0 ml intramusculair in de deltaspier, op dag 0 en dag 3. Er wordt geen HRIG toegediend. Er wordt geen HRIG toegediend. Als de vorige pre- of postexpositie vaccinatieregime van de patiënt vóór 1985 werd toegediend, wordt de persoon als ongevaccineerd beschouwd. Dien het volledige PEP-regime tegen rabiës toe, inclusief HRIG.
Afwijkingen van aanbevolen PEP-vaccinatieschema
Als eenmaal is besloten met PEP tegen rabiës te beginnen, moet zo snel mogelijk met het PEP-regime worden begonnen. Alles moet in het werk worden gesteld om zich aan het aanbevolen PEP-schema te houden, vooral de eerste twee dagen van de behandeling, dag 0 en 3. Na dag 3 van het schema zijn afwijkingen van enkele dagen aanvaardbaar. Voor de meeste kleine vertragingen of onderbrekingen kan het vaccinatieschema worden verschoven en hervat alsof de patiënt op schema was. Als een patiënt bijvoorbeeld de voor dag 7 geplande dosis mist en zich op dag 10 meldt voor vaccinatie, moet de dosis van dag 7 die dag worden toegediend en de laatste dosis een week later op dag 17 worden gegeven.
Raadpleeg de epidemiologen van MDH voor advies wanneer er aanzienlijke afwijkingen van het aanbevolen schema zijn opgetreden.
Humane rabiësbiologica
Rabiësproducten zijn in de handel verkrijgbaar via farmaceutische distributeurs of kunnen rechtstreeks bij de fabrikanten worden verkregen via de gratis telefoonnummers die hieronder worden vermeld. Het Minnesota Department of Health levert geen biologische middelen tegen rabiës. Informeer bij uw apotheek naar de beschikbaarheid.
Menselijke rabiës immuunglobuline (HRIG) producten
(Let op: potentie varieert per product)
Imogam® Rabies-HT
Sanofi Pasteur
Potentie 150 IU/ml
1-800-822-2463
HyperRab™ S/D (wordt eind 2018 stopgezet)
Grifols Therapeutics
Bayer Biological Products
Potentie 150 IU/ml
1-.800-243-4153
HyperRab™
Grifols Therapeutics
Bayer Biological Products
Potentie 300 IE/ml
1-800-243-4153
KEDRAB™
Kedrion Biopharma en Kamada Ltd
Potentie 150 IE/ml
1-.855-353-7466
Menselijke rabiësvaccins
Human Diploid Cell Vaccine (HDCV)
Imovax IM® (pre- en postexpositie)
Sanofi Pasteur
1-800-822-2463
Purified Chick Embryo Cell Vaccine (PCEC)
RabAvert® (pre- en postexpositie)
RabAvert® (pre- en postexpositie)
1-800-822-2463
Purified Chick Embryo Cell Vaccine (PCEC)
RabAvert® (pre- en postexpositie)
Human en post-exposure)
GlaxoSmithKline
888-825-5249
Patiëntenhulpprogramma’s
Beide fabrikanten van rabiësvaccins hebben patiëntenhulpprogramma’s die biologische geneesmiddelen verstrekken aan in aanmerking komende onderverzekerde of onverzekerde patiënten.
- Een aanvraagformulier en informatie over het Patiëntenhulpprogramma van Sanofi Pasteur (dat Imogam® Rabies HT en Imovax® IM verstrekt) (PDF) is online beschikbaar of telefonisch op 1-888-847-4877.
- Het Patiëntenhulpprogramma van GlaxoSmithKline (dat RabAvert® verstrekt) is online beschikbaar of telefonisch op 1-800-589-0837.
Bijwerkingen
In het algemeen is er een zeer lage frequentie van ernstige bijwerkingen van de PEP-kuur tegen rabiës. Lokale pijn, hoofdpijn en lichte koorts kunnen volgen op toediening van HRIG. Pijn, erytheem, zwelling, jeuk en andere milde lokale reacties worden gemeld bij 11-90% van de vaccins. Rabiës PEP mag niet worden onderbroken of stopgezet vanwege lokale of milde systemische bijwerkingen van rabiësvaccin. Niet-steroïde ontstekingsremmers en koortswerende middelen, zoals ibuprofen of acetaminofen, kunnen worden gebruikt om milde bijwerkingen onder controle te houden.
Een immuuncomplex-achtige reactie (gegeneraliseerde urticaria, soms gepaard gaand met artralgie, artritis, angio-oedeem, misselijkheid, braken, koorts en malaise) treedt op bij ongeveer 6% van de pre-blootstelling gevaccineerde personen die een boosterdosis rabiësvaccin krijgen na de primaire vaccinatie. Hoewel het zeldzaam is, kan deze reactie optreden bij personen die hun primaire vaccinatieregime krijgen. Er zijn geen sterfgevallen als gevolg van deze reacties gemeld.
Wanneer een persoon met een voorgeschiedenis van ernstige overgevoeligheid voor rabiësvaccin opnieuw moet worden gevaccineerd, kunnen antihistaminica gelijktijdig met het vaccin worden toegediend, en de patiënt moet worden geobserveerd op de ontwikkeling van anafylaxie onmiddellijk na de vaccinatie.
- De Afdeling Zoönosen is bereikbaar op 651-201-5414 voor overleg over de behandeling van mogelijke blootstelling aan rabiës en PEP bij patiënten met een voorgeschiedenis van ernstige bijwerkingen van rabiësvaccin.
Voor meer informatie over de veiligheid van biologische rabiëspreventiemiddelen, zie Manning, SE., et al., Human rabies prevention–United States, 2008: Aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor immunisatiepraktijken. MMWR Recomm Rep, 2008. 57(RR-3): p.9-10.