Wat is de “Ware” Functie van de Gluteus Medius?

De belangrijkste (“Ware”) Functie van de Gluteus Medius

De gluteus medius (Figuur 1) is een spier die alle studenten en therapeuten kennen; we leren hem allemaal. Als je iemand vraagt wat de functie van deze spier is, zul je hoogstwaarschijnlijk te horen krijgen dat hij het bovenbeen abduceert bij het heupgewricht. Ook al is dit een actie van de spier en degene die de meeste mensen op school leren, het is niet de belangrijkste functie. Immers, hoe vaak in het leven moeten we echt ons bovenbeen naar de zijkant van ons lichaam tillen? Dit mag dan zijn wat op school wordt geleerd en in de meeste boeken wordt geschreven, maar het weerspiegelt niet de belangrijkste (“ware”) functie in het dagelijks leven.

Figuur 1. Zijaanzicht van de rechter gluteus medius. Toestemming Joseph E. Muscolino. The Muscular System Manual – The Skeletal Muscles of the Human Body, 4th ed. Elsevier, 2017.

De belangrijkste functie van deze spier is zijn ‘omgekeerde actie’ (closed-chain action) wanneer het bovenbeen gefixeerd is en hij aan het bekken trekt (figuur 2B), niet zijn meestal gedachte ‘standaard actie’ (open-chain action) wanneer het bekken gefixeerd is en hij aan het bovenbeen trekt (figuur 2A)!

Dit gebeurt het vaakst tijdens de loopcyclus (lopen). Als we staan, is ons gewicht in evenwicht over onze twee voeten. Wanneer we echter lopen en een stap zetten door één voet op te tillen, is ons lichaamsgewicht niet langer in evenwicht en wordt het in plaats daarvan ongesteund in de lucht verplaatst. Dit moet ertoe leiden dat ons bekken naar die (‘zwaaiende’) kant zakt. Het is de rol van de gluteus medius aan de andere zijde van het lichaam om dit te voorkomen.

Wanneer de voet op de grond staat (beschreven als een gesloten-ketting positie), is het bovenbeen niet vrij om te bewegen. Daarom wordt, wanneer de gluteus medius samentrekt, de kracht van zijn trekkracht uitgeoefend op het bekken in plaats daarvan, waardoor het in neerwaartse richting wordt getrokken, bekend als depressie of laterale kanteling naar die kant. Als één kant van het bekken naar beneden wordt getrokken, wordt de andere kant opgetild (ook bekend als “heupkanteling”). De belangrijkste functie van de gluteus medius is het stabiliseren van het bekken met deze neerwaartse trekrichting.

Figuur 2. Gewrichtsacties van de gluteus medius. A, Standaard open-keten actie van abductie van het bovenbeen in het heupgewricht. B, omgekeerde gesloten ketenbeweging van indrukking van het bekken in het heupgewricht. Toestemming Joseph E. Muscolino. Kinesiology – The Skeletal System and Muscle Function, 3ed. Elsevier, 2017.

Bijv. als ik mijn rechtervoet optil om een stap te zetten, moet mijn bekken naar rechts zakken. Mijn linkerzijde (steun-ledemaat) gluteus medius voorkomt dit door isometrisch samen te trekken en naar beneden te trekken aan de linkerzijde van het bekken, waardoor wordt voorkomen dat het bekken naar rechts valt. Dit is de belangrijkste/werkelijke functie van de gluteus medius! Elke keer als we een stap zetten, trekt de gluteus medius aan de ‘steun-ledematen’ kant samen om het bekken te stabiliseren. U kunt dit gemakkelijk testen door op te staan en de gluteus medius aan beide kanten te palperen door direct distaal van het midden van de crista iliaca aan beide kanten te palperen. Loop dan langzaam op uw plaats door één voet tegelijk op te tillen. U zult de gluteus medius elke keer voelen samentrekken aan de kant van de steunarm! (In feite, zoals later in deze blogpost wordt besproken, hoeft u niet eens een voet van de vloer te tillen; u kunt dezelfde activering van de gluteus medius ervaren door simpelweg uw gewicht van voet naar voet te verplaatsen.)

Tip voor studenten: Zoek altijd naar de omgekeerde actie van een spier. Het is vaak de belangrijkste actie, zelfs als je die niet op school hebt geleerd.
Tip voor docenten: Leer de omgekeerde (gesloten-keten) acties van spieren, vooral die spieren die aan het bekken vastzitten. Het bekken is ongelooflijk belangrijk voor de houding en beweging van de ruggengraat. Geef verder voorbeelden uit het echte leven van wanneer spieren functioneren.
Tip voor therapeuten: Zoek altijd naar hoe de houdingen en activiteiten van een persoon kunnen leiden tot overbelasting en blessures. Evalueer de cliënt zowel posturaal (statisch) als ook bij dynamisch bewegen!

• Voor meer over deze rol van de gluteus medius, zie Kinesiology – The Skeletal System and Muscle Function, 3ed. (Elsevier, 2017).
• Voor meer over de gluteus medius zelf, zie The Muscular System Manual, The Skeletal Muscles of the Human Body, 4ed. (Elsevier, 2017).

Wat kan een strakke Gluteus Medius veroorzaken?

We hebben het nu gehad over de belangrijkste/werkelijke functie van de gluteus medius, namelijk depressie (laterale kanteling) van het bekken bij het heupgewricht, en niet abductie van het bovenbeen bij het heupgewricht. Een tip werd gegeven aan therapeuten om de statische houdingen en dynamische bewegingspatronen van een cliënt in overweging te nemen bij het evalueren waarom die cliënt een strakke gluteus medius heeft. Immers, als we kunnen bepalen wat hij/zij doet om het probleem te creëren, dan kunnen we misschien voorkomen dat het in de eerste plaats optreedt, of op zijn minst een bestendigende factor elimineren.

Dus… wat is een veel voorkomende en eenvoudige houdingsgewoonte die de neiging zou hebben om te leiden tot een strakke gluteus medius…? De gewoonte om te staan met al of meer van je gewicht op één been! Dit zal ervoor zorgen dat de gluteus medius aan die kant aanspant. Waarom? We hebben gezegd dat als je de gluteus medius bilateraal palpeert terwijl je op zijn plaats loopt, je de samentrekking van de gluteus medius aan de ‘steun-ledematen’ kant voelt telkens als de andere voet van de grond komt (hij trekt samen om het bekken te stabiliseren). Doe deze palpatieoefening opnieuw, maar til deze keer uw voet niet eens van de grond. In plaats daarvan verplaatst u uw gewicht van de ene naar de andere kant. U zult voelen dat de steunzijde van de gluteus medius samentrekt, alleen al door uw gewicht naar die kant te verplaatsen! Dit betekent dat wanneer iemand postureel staat met meer gewicht verplaatst naar die kant, die kant gluteus medius veel meer isometrisch zal moeten samentrekken om het bekken te stabiliseren dan de andere kant gluteus medius dat moet doen; vooral bij iemand die vele uren per dag in deze asymmetrische houding staat! Dit zal waarschijnlijk leiden tot een strakkere gluteus medius aan die kant, of op zijn minst myofasciale triggerpoints aan die kant.

Note: Veel bronnen stellen dat de gluteus medius zelden overmatig gefaciliteerd is, maar eerder overmatig geremd. Echter, zelfs verzwakte overgeremde spieren ontwikkelen vaak gespannen banden van musculatuur en myofasciale triggerpoints die kunnen leiden tot pijn en disfunctie voor de cliënt. Om deze reden, of een spier nu te kort gefaciliteerd is of te lang geremd, het moet worden aangepakt met manuele en bewegingstherapie!

Het stellen van vragen als deze in je anamnese kan je helpen deze dingen uit te vinden. Ook het observeren van de houdingen van je cliënten als ze zich er niet van bewust zijn dat je naar ze kijkt, kan helpen. Houd in gedachten dat wanneer je een ‘formeel’ houdingsonderzoek doet met een cliënt, ze heel vaak zelfbewust zijn over hun houding en je niet hun ware patronen laten zien. Goede informatie om klinisch toe te passen!

Het posturale effect van een gespannen Gluteus Medius

We hebben besproken wat de belangrijkste/werkelijke functie van de gluteus medius is: het creëren van een isometrische stabiliserende kracht om het bekken in het heupgewricht te drukken. We hebben ook besproken dat mensen die de neiging hebben om te staan en meer gewicht op een been zetten dan op het andere, zichzelf er op voorbereiden een strakke en disfunctionele gluteus medius te hebben.

Nu laten we eens kijken naar wat het posturale effect is van een strakke gluteus medius. Telkens als een spier samentrekt, creëert hij een trekkracht naar zijn centrum toe. Deze trekkracht wordt in gelijke mate uitgeoefend op beide aanhechtingen. Welke van de twee beweegt is gebaseerd op welke meer mobiel is, met andere woorden, minder gefixeerd/gestabiliseerd. We denken meestal dat de distale aanhechting van een spier beweegt. De proximale aanhechting kan echter ook bewegen! Wanneer dit gebeurt, noemt men dit een omgekeerde actie. Omgekeerde acties komen zeer vaak voor in de onderste extremiteit omdat de voet zo vaak op de grond gefixeerd is, waardoor de onderste extremiteit in een gesloten-keten houding staat, waardoor de distale aanhechting meer gefixeerd/gestabiliseerd is dan de proximale aanhechting.

Dus, wanneer de gluteus medius strak is (te veel gefaciliteerd) en we liggen, is het logisch dat het dijbeen eerder zal bewegen dan het bekken omdat het vrij is om te bewegen (open-keten scenario hier). Als we de cliënt in dit scenario beoordelen, kunnen we zien dat het dijbeen licht geabduceerd is, met andere woorden, licht “opgetild en naar buiten” naar buiten toe. Als we kijken naar de relatieve uitlijning van de voeten, lijkt de voet aan de zijkant iets hoger en veel therapeuten zouden het beschrijven als een “kort been” (d.w.z. “short limb”).

Maar als we rechtop staan, staat de voet vast op de grond (gesloten keten) en zal hij niet gemakkelijk bewegen. Dus de trekkracht van de gluteus medius werkt in op het bekken en kan ervoor zorgen dat het bekken inzakt. Als we de houding van de cliënt in dit scenario beoordelen, zullen we waarschijnlijk de bekkenkam iets lager zien aan die kant en opnieuw, kunnen we de cliënt beschrijven als iemand met een korte ledemaat aan die kant.

Resultaat: Een strakke gluteus medius kan de houding van de cliënt beïnvloeden en wat bekend staat als een “kort been/ledemaat” creëren. Omdat dit korte been het resultaat is van myofasciale trekkingen, wordt het vaak beschreven als een “functioneel kort been” (in tegenstelling tot een “structureel kort been” veroorzaakt door een feitelijk lengteverschil tussen het dijbeen of scheenbeen aan de ene kant in vergelijking met de andere kant).

Veel spieren kunnen hun trekkracht uitoefenen op het bekken, wat kan leiden tot asymmetrische houdingsstoornissen, zoals een “kort been”.”

Figuur 3. Een strakke (overmatig gefaciliteerde) gluteus medius kan een “kort been” aan die kant veroorzaken. Toestemming Joseph E. Muscolino. Kinesiology – The Skeletal System and Muscle Function, 3ed. (Elsevier, 2017).

Tip voor therapeuten: Achterwaarts werkend met deze kennis, wanneer u een cliënt aantreft met een kort ledemaat, is het de moeite waard om de gluteus medius aan die kant te beoordelen. Doe deze beoordeling wanneer de cliënt ontspannen is en ligt.

Tip voor studenten: Als je deze spieren goed leert in je natuurkundelessen, word je een betere klinisch orthopedisch manueel (COMT) therapeut!

Tip voor instructeurs: Deze levensechte houdingsvoorbeelden maken het leren interessanter. Je kunt deze kennis kinesthetisch toepassen in de klas als je de tijd hebt. Laat leerlingen elkaars staande houdingen controleren, op zoek naar een kort ledemaat. Laat ze vervolgens gaan liggen en beoordelen of de gluteus medius vaker strak staat aan de korte kant dan aan de ‘lange’ kant.

• Voor meer over de gluteus medius en zijn rol in houding, en houding in het algemeen, zie Kinesiology – The Skeletal System and Muscle Function, 3ed. (Elsevier, 2017).

Natuurlijk moeten we altijd in gedachten houden dat er andere factoren zijn die een kort ledemaat kunnen veroorzaken. De gluteus medius is slechts één stukje van de puzzel.

Note: iets om over na te denken: Kan een strakke gluteus medius ook het bekken naar beneden trekken als de cliënt ligt? Zou het bekken in die positie voldoende beweeglijk zijn?

De gluteus medius behandelen met manuele therapie

Nu we de functie en het posturale effect van de gluteus medius hebben besproken, laten we eens kijken naar de behandeling ervan met manueeltherapeutische zacht-weefselmanipulatie en stretching.

Wat zijn onze doelen bij de behandeling van myofasciaal weefsel? In het algemeen hebben we twee belangrijke doelen:

1. het verminderen van de musculaire hypertoniciteit (d.w.z. de contractiele tonus)
2. het verminderen van fasciale verklevingen.

Met betrekking tot manipulatie van weke delen (massage), houd in gedachten dat de posterieure vezels van de gluteus medius diep in de gluteus maximus liggen en de anterieure vezels diep in de tensor fasciae latae (TFL); de middelste vezels liggen oppervlakkig, maar diep in een vrij dikke laag van vezelige fascia. Kruiselingse vezeltechnieken in combinatie met enkele lange strippen van proximaal naar distaal werken heel goed. Werken op rek kan effectief zijn voor de middelste vezels maar is meestal niet zo effectief voor de diepere anterieure en posterieure vezels (werken op rek is meestal effectiever voor oppervlakkig myofasciaal weefsel). En de pin en stretch techniek is een uiterst effectieve manier om de kracht van de stretch te richten op een specifieke regio van de gluteus medius.

Figuur 4. Rekken van de gluteus medius (en alle heup abductie musculatuur) in zijligging. Let op de stabilisatie van het bekken om te voorkomen dat het in elkaar zakt. Toestemming Joseph E. Muscolino. Manuele therapie voor de lage rug en het bekken – een klinisch orthopedische benadering. 2015.

Stretchen is uiterst effectief voor de gluteus medius en moet worden gedaan nadat deze is opgewarmd met massage en/of warmte (figuur 4). De combinatie van warmte, massage en stretching is een uiterst 1, 2, 3 punch routine die mijn go-to “standaard richtlijn” is voor effectieve klinische orthopedische manuele therapie voor strak/taut myofasciaal weefsel. Natuurlijk moet de behandelstrategie waartoe we uiteindelijk besluiten, afhangen van de specifieke omstandigheden van elke cliënt en hoe hij reageert op de zorg die we geven.

We willen nooit behandelen met recepten uit kookboeken, maar we willen de mechanismen van onze behandelbenaderingen afstemmen op de mechanismen / pathomechanica waarmee de cliënt zich presenteert!

Kritisch denken… Creatief toepassen!

Note: Voor meer informatie over permanente educatie (CE) voor certificering in Klinische Orthopedische Manuele Therapie, klik hier.