Wat te vertellen aan therapieresistente patiënten

Vraag:

“Is het ooit gepast dat ik mijn therapieresistente patiënten vertel: Er kan niets meer worden gedaan om u te helpen’?

Rakesh Jain, MD, MPH:

Laat me reageren door een recent, persoonlijk verhaal te vertellen. Bij mijn schoonzus werd twee jaar geleden longkanker geconstateerd en ondanks het aanvankelijke succes van de behandeling kwam de kanker agressief terug. Ze werd verzorgd door een van de beste oncologieteams in de Verenigde Staten. Meerdere behandelingen werden geprobeerd – helaas, geen succes. Haar gezondheid verslechterde opmerkelijk en haar kwaliteit van leven nam sterk af.

De artsen vroegen ons te overwegen de behandeling te staken en boden ons hospicezorg aan. Ze vertelden ons dat, realistisch gesproken, de overlevingskansen van mijn schoonzus na vier weken minder dan 1% waren. Er werd ons verteld dat haar toestand therapieresistent was en dat ze niets meer te bieden hadden.

Tegen die tijd lag mijn schoonzus in coma en de familie wendde zich tot mij (als enige arts in de familie) en vroeg om mijn mening. Ik vertelde hen dat er, eerlijk gezegd, geen realistische hoop op herstel was. Ze besloten de behandeling te stoppen, schakelden over op hospicezorg, en zes dagen later stierf mijn schoonzus vredig. Dit gebeurde ongeveer zes maanden geleden.

Ik heb er vrede mee dat ik het juiste advies heb gegeven. De situatie was hopeloos en verdere behandeling was gewoon wreed en onproductief. Ik deel dit zeer persoonlijke verhaal met u allen om te zeggen dat er in de klinische geneeskunde omstandigheden zijn waarin het verstandig en humaan is om een beredeneerde beslissing te nemen en af te zien van verdere behandeling.

Bij de behandeling van depressie is dit echter niet – nadrukkelijk niet – de manier om te handelen. Ik wil op dit punt heel duidelijk zijn. Ik wil zo duidelijk zijn als ik kan: Bij de behandeling van depressie, zelfs bij refractaire patiënten, is er nooit een moment om aan te bevelen de behandeling in te houden of geen verdere behandelingsproeven te ondernemen.

U hebt het recht mijn standpunt in twijfel te trekken. Misschien vraagt u zich af: “Is hij gewoon een optimist met wilde ogen of is zijn denken gebaseerd op goede wetenschap?” Dat is een terechte vraag. Ik zal u wat bewijzen voorleggen die mijn standpunt ondersteunen dat depressieve patiënten nooit mogen worden opgegeven, hoe hardnekkig ze op dit moment ook lijken te zijn.

Laten we eerst eens kijken naar het bewijs uit een van onze belangrijkste onderzoeken naar depressie – het befaamde STAR*D-onderzoek. 1,2 Zoals u zich herinnert, bereikten steeds meer patiënten een remissie naarmate zij van de ene stap naar de andere gingen. Zeker, de percentages werden bij elke stap lager, maar let wel, nooit leidde een stap tot nul toename in winst. Elke stap leverde incrementeel voordeel op, hoe klein dat ook was. Dit bewijst dat therapeutisch nihilisme geen plaats heeft in de behandeling van depressie.

We hebben nu FDA-goedgekeurde opties specifiek voor behandelingsrefractaire depressie en voor suboptimaal behandelde depressie. 3-5 Schildkliervergroting blijft veelbelovend. 6 Het aantal opties neemt snel toe. Wij clinici hebben vandaag de dag meer middelen tot onze beschikking dan we ooit hebben gehad.

Laten we niet vergeten dat goed gecontroleerde onderzoeken naar psychotherapie bij depressie de kracht van deze interventies aantonen. 7 Gelukkig is het een extra optie om onze patiënten met een behandelingsresistente depressie te helpen. Nog minder reden om therapeutische negativiteit te beoefenen.

Wat te denken van de vele somatische behandelingen die ons ter beschikking staan? Elektroconvulsietherapie is nog steeds een van de “grote vrienden” voor behandelingsresistente patinten, en ik vind dat meer patiënten dit als behandelingsoptie aangeboden moeten krijgen wanneer zij op behandelingsresistentie stuiten (zowel unipolaire als bipolaire depressie). 8 De komst van nervus vagus stimulatie 9 en transcraniële magnetische stimulatie 10 voor moeilijk te behandelen depressies zijn welkome aanvullingen op ons armamentarium. Diepe hersenstimulatie 11,12 laat ook veelbelovende resultaten zien in deze populatie. Zelfs psychochirurgie voor buitengewoon refractaire patiënten is veelbelovend. 13

Deze Q&A is niet bedoeld om een stap-voor-stap benadering te bespreken voor de behandeling van refractaire patiënten met een depressie, maar eerder om het standpunt krachtig te verdedigen dat het nooit gepast is om de hoop op te geven. De hoop opgeven is niet gepast voor de patiënt of de clinicus die voor hem zorgt. Dit is geen “pie in the sky” benadering. Het is een wetenschappelijk, ethisch en realistisch standpunt dat iedereen moet innemen. Er is altijd hoop voor zelfs de meest therapieresistente depressieve patiënt die er is. Ik geloof dit persoonlijk, en ik geloof dat de wetenschap dit standpunt ondersteunt.

Wat denkt u? Ik nodig u van harte uit mee te denken!

-Rakesh Jain, MD, MPH

1. Warden D, Rush AJ, Trivedi MH, et al . The STAR*D Project results: a comprehensive review of findings. Curr Psychiatry Rep . 2007;9(6):449-459.
2. Rush AJ . STAR*D: wat hebben we geleerd? Am J Psychiatry . 2007;164(2):201-204.
3. Bobo WV, Shelton RC . Efficacy, safety and tolerability of Symbyax for acute-phase management of treatment-resistant depression. Expert Rev Neurother . 2010;10(5):651-670.
4. Berman RM, Fava M, Thase ME, et al . Aripiprazole augmentation in major depressive disorder: a double-blind, placebo-controlled study in patients with inadequate response to antidepressants. CNS Spectr . 2009;14(4):197-206.
5. Bauer M, Pretorius HW, Constant EL, et al . Extended-release quetiapine as adjunct to an antidepressant in patients with major depressive disorder: results of a randomized, placebo-controlled, double-blind study. J Clin Psychiatry . 2009;70(4):540-549.
6. Kelly TF, Lieberman DZ . Long term augmentation with T3 in refractory major depression. J Affect Disord . 2009;115(1-2):230-233.
7. Matsunaga M, Okamoto Y, Suzuki S, et al . Psychosociaal functioneren bij patiënten met Behandelresistente Depressie na groepsgewijze cognitieve gedragstherapie. BMC Psychiatrie . 2010;10:22.
8. Medda P, Perugi G, Zanello S, et al . Comparative response to electroconvulsive therapy in medication-resistant bipolar I patients with depression and mixed state. J ECT . 2010;26(2):82-86.
9. Ansari S, Chaudhri K, Al Moutaery KA . Vagus zenuwstimulatie: indicaties en beperkingen. Acta Neurochir Suppl . 2007;97(pt 2):281-286.
10. Krisanaprakornkit T, Paholpak S, Tassaniyom K, Pimpanit V . Transcraniële magnetische stimulatie voor behandelingsresistente depressie: zes case reports en review. J Med Assoc Thai . 2010;93(5):580-586.
11. Mohr P . Diepe hersenstimulatie in de psychiatrie. Neuro Endocrinol Lett . 2008;29(suppl 1):123-132.
12. Pereira EA, Green AL, Nandi D, Aziz TZ . Diepe hersenstimulatie: indicaties en bewijsmateriaal. Expert Rev Med Devices . 2007;4(5):591-603.
13. Steele JD, Christmas D, Eljamel MS, Matthews K . Anterior cingulotomy for major depression: clinical outcome and relationship to lesion characteristics. Biol Psychiatry . 2008;63(7):670-677