Opioide in der Kopfschmerzbehandlung. Gibt es eine Rolle?

Es mag eine Population von Patienten geben, die unter häufigen Kopfschmerzen leiden und bei denen eine optimale analgetische Wirkung nur durch den häufigen, aber kontrollierten Einsatz von Opiaten erreicht wird und bei denen die unerwünschten Arzneimittelwirkungen minimal sind. Es wird noch einmal betont, dass die Realität ist, dass derzeit eine große Menge an Opioiden für Kopfschmerzpatienten verschrieben wird, weil die Patienten dies fordern. Eine der wichtigsten Überlegungen für Ärzte, die eine solche Behandlung verschreiben, ist die Vertrautheit mit den gesetzlichen Richtlinien. Das Bundesgesetz schreibt vor, dass sich Ärzte registrieren müssen, wenn sie Opioidabhängige betreuen oder entgiften sollen. Diese sind definiert als „jede Person, die gewohnheitsmäßig Betäubungsmittel konsumiert, so dass sie die öffentliche Moral, Gesundheit, Sicherheit oder Wohlfahrt gefährdet, oder die so weit vom Gebrauch von Betäubungsmitteln abhängig ist, dass sie die Fähigkeit zur Selbstkontrolle in Bezug auf ihre Abhängigkeit verloren hat.“ Eine spätere Verordnung stellte jedoch fest, dass das Gesetz nicht dazu gedacht war, die Verschreibung von Betäubungsmitteln bei hartnäckigen Schmerzen einzuschränken. Es gibt auch viele verschiedene staatliche Regelungen, die z. B. Beschränkungen für die zu verschreibenden Mengen und die Meldung von Patienten, die gewohnheitsmäßige Betäubungsmittelkonsumenten sind, betreffen. Es ist offensichtlich, dass Kopfschmerzpatienten, die großzügige Mengen an Opioiden anfordern, überprüft werden müssen. In jüngster Zeit wurden erhebliche Anstrengungen unternommen, um Richtlinien darüber zu erstellen, welche Patienten mit nicht-malignen Schmerzen aufgrund des wahrscheinlichen Therapieversagens und des Risikos eines Medikamentenübergebrauchs schlechte Kandidaten für eine Opioidbehandlung sein könnten. Viele dieser Richtlinien sind für Kopfschmerzpatienten, bei denen der Schmerz selten kontinuierlich auftritt und selten eine planmäßige Analgesie erfordert, nicht relevant, wie es bei anderen Schmerzarten oft der Fall ist. Es besteht allgemeines Einvernehmen darüber, dass eine Vorgeschichte von Substanzmissbrauch jeglicher Art ein wichtiger Indikator für die Gefahr eines Rückfalls in ein solches Verhalten ist. Die Beurteilung des psychischen Zustands und der Persönlichkeitsstruktur ist von großer Bedeutung. Je mehr Anzeichen einer emotionalen Störung vorliegen, desto größer ist die Gefahr sowohl schlechter Ergebnisse als auch eines Drogenmissbrauchs. In der Population der chronischen täglichen Kopfschmerzen wurde festgestellt, dass ein Behandlungsversagen mit Auffälligkeiten im Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) korreliert. Es ist möglich, dass sich eine formale psychologische Testung vor der Verschreibung von Opioiden als wertvoll erweist, um diejenigen Kopfschmerzpatienten zu identifizieren, die das größte Risiko für einen Drogenmissbrauch aufweisen. Es wurde betont, wie wichtig es ist, die Opioidbehandlung in ein vielschichtiges Schmerzprogramm einzubinden. Portenoy betont die Notwendigkeit (1) eines sorgfältigen Gesprächs mit dem Patienten (und oft auch der Familie) über die möglichen Nebenwirkungen der Medikamente und (2) einer gewissenhaften Überwachung der Einhaltung der angemessenen Dosierung und der Beibehaltung der Verschreibung durch einen einzigen Arzt. Je mehr psychische Störungen der Patient aufweist, desto größer ist das Risiko für ein Scheitern der medikamentösen Behandlung und für Medikamentenmissbrauch. Schließlich unterscheiden sich die analgetischen Bedürfnisse des Patienten mit häufiger Migräne von denen des Patienten mit Kopfschmerzen vom Spannungstyp. Migräne tritt selten mehr als zwei- oder dreimal pro Woche über einen beliebigen Zeitraum auf und spricht in der Regel auf Ergotamin, Dihydroergotamin, Sumatriptan oder ein Phenothiazin an. Bei gelegentlichen hartnäckigen Attacken kann die Gabe von Codein oder Oxycodon erforderlich sein. Wenn bei einem Migränepatienten ein Bedarf an Opioiden in Mengen von mehr als 10 bis 15 Tabletten pro Monat auftritt, besteht offensichtlich Anlass zur Sorge. Der Opioid-Agonist-Antagonist Butorphanol, der jetzt in Form einer nasalen Inhalation erhältlich ist, hat angeblich ein geringes Missbrauchspotenzial, da er eher Dysphorie (einen unangenehmen emotionalen Zustand) als die Euphorie anderer Opioide hervorruft. Es ist daher nicht zugelassen. Die Droge hat jedoch ein Missbrauchspotenzial, und die Grenzen, die für ihren Gebrauch gesetzt werden müssen, sind noch ungewiss. Markley empfahl kürzlich eine Beschränkung auf nicht mehr als zwei Flaschen (30 Behandlungen) pro Monat. Die Bevölkerung mit häufigen Kopfschmerzen vom Spannungstyp stellt das größte Problem dar. Eine große Zahl dieser Patienten nimmt Medikamente ein – oft in Kombination