Aortoiliac Occlusive Disease Treatment & Management
Wybór procedury chirurgicznej
Bezpośrednia rekonstrukcja tętnicy na chorym odcinku aorty brzusznej jest dobrze ugruntowana. Aortoiliac TEA i AFB są dwoma tradycyjnymi sposobami chirurgicznego leczenia AIOD. Obie procedury wiążą się z podobnym ryzykiem i podobnymi wynikami, a ich rezultaty przetrwały próbę czasu. W 1966 r. Blaisdell wprowadził pomostowanie aksylofemalne jako pozanatomiczną technikę poprawiającą dopływ krwi do kończyn dolnych bez konieczności wykonywania zabiegu w obrębie jamy brzusznej. Od tego czasu, wraz z pojawieniem się stentów tętniczych, wewnątrznaczyniowa naprawa zmian w aorcie stała się rozsądną alternatywą do rozważenia, jeśli anatomia patologiczna jest odpowiednia.
Thromboendarterektomia
TEA aorty i tętnic biodrowych była pierwszą procedurą rekonstrukcyjną wykonywaną z powodu AIOD. Koncepcja jest prosta. Pomiędzy środkiem tętnicy a blaszką miażdżycową istnieje płaszczyzna dysekcji. Po wprowadzeniu odpowiedniej płaszczyzny intima tętnicy, blaszka miażdżycowa i wewnętrzna blaszka sprężysta są usuwane jako pojedyncza próbka.
Wcześniej chirurdzy obawiali się, że pozostała część ściany tętnicy nie jest wystarczająco wytrzymała, aby utrzymać krew pod ciśnieniem tętniczym. Jednak wraz ze wzrostem doświadczenia stało się jasne, że pozostała część naczynia (zewnętrzna blaszka sprężysta błony środkowej i adventitia) po TEA zapewnia bezpieczny i trwały przewód o doskonałej długoterminowej drożności. W przypadku stosowania aortoilnej TEA w leczeniu miażdżycowej choroby okluzyjnej typu I wskaźniki drożności są doskonałe. Jednak wyniki nie są tak dobre, gdy TEA jest stosowana u pacjentów z bardziej rozległymi dystalnymi zmianami okluzyjnymi w tętnicach biodrowych zewnętrznych i udowych.
Dzisiaj aortoiliac TEA nie jest stosowana tak powszechnie jak AFB, przede wszystkim dlatego, że procedura ta jest najbardziej odpowiednia dla pacjentów z miażdżycą typu I z chorobą okluzyjną ograniczoną do aorty podnerkowej i tętnic biodrowych wspólnych (patrz rysunek poniżej). Pacjenci z miażdżycą typu 1 stanowią mniejszość wśród pacjentów z PAD. Co więcej, młodsi chirurdzy mogli nie mieć odpowiedniej ekspozycji na technikę aortoiliac TEA podczas swojego szkolenia i dlatego mogą nie mieć odpowiedniego doświadczenia w stosowaniu tej procedury w leczeniu AIOD.
Główną zaletą aortoiliac TEA w porównaniu z konwencjonalną AFB w leczeniu AIOD jest brak konieczności stosowania materiału protetycznego do wykonania rekonstrukcji tętnicy. Nawet u najbardziej doświadczonych chirurgów infekcje protez aortalnych występują u 0,5-3% pacjentów po AFB.
Wielu pacjentów poddawanych jest zabiegowi aortoiliac TEA nie w celu usunięcia blaszek miażdżycowych, które utrudniają przepływ krwi, ale raczej w celu usunięcia źródła ateroembolizmu powodującego zespół niebieskiego palca. Aortoiliac TEA jest idealnie dostosowana do tego wskazania, ponieważ usuwa się zwyrodniałe miażdżyce, pozostawiając czystą, lśniącą powierzchnię, która wkrótce zostaje pokryta nowym, funkcjonalnym śródbłonkiem.
Jedyną istotną wadą TEA w porównaniu z AFB jest konieczność wykonania większej i bardziej skrupulatnej dysekcji w celu odsłonięcia i kontroli gałęzi aorty podnerkowej.
Na koniec, aortoiliac TEA nie powinna być wykonywana, jeśli blaszki miażdżycowe obejmują bardziej dystalne tętnice biodrowe zewnętrzne i udowe. Ogon” miażdżycy w tętnicy biodrowej wspólnej może sięgać do otworu tętnicy biodrowej zewnętrznej, a ten język zwykle łatwo usunąć w trakcie zabiegu. Jeśli jednak rozproszona choroba występuje w bardziej dystalnych tętnicach biodrowych zewnętrznych i udowych, AFB jest bardziej odpowiednią alternatywą.
Pomostowanie aortalno-biodrowe
AFB jest najczęstszą otwartą alternatywą chirurgiczną stosowaną w leczeniu AIOD. We wczesnych doświadczeniach z chirurgią aorty często wykonywano jednostronne AFB lub nawet pomostowanie aortalno-biodrowe (AIB), aby ograniczyć zakres zabiegu. Jednak w miarę zdobywania doświadczenia z tymi operacjami, zastosowanie tętnic udowych wspólnych jako celu odpływu wyraźnie przyniosło lepsze wyniki długoterminowej drożności.
Jednostronna AFB jest obecnie wykonywana rzadko, ponieważ kończyna, która początkowo była zaniedbana, rzadko jest naprawdę zdrowa i niezmiennie wykazuje objawy postępującej miażdżycy. Dlatego obustronna AFB jest wskazana, aby uniknąć konieczności kolejnych zabiegów operacyjnych na kończynie, która wykazuje mniej rozległą chorobę okluzyjną.
Pierwotnym podejściem do AFB było podejście przezbrzuszne. Jako alternatywne podejście można zastosować zaotrzewnową ekspozycję aorty, aby uniknąć wprowadzania jej do otrzewnej. Niektórzy autorzy opowiadają się za tym podejściem na podstawie teoretycznej korzyści w postaci mniejszej liczby problemów płucnych, szybszego ustępowania pooperacyjnego niedrożności jelit i mniejszej liczby dni spędzonych w szpitalu. Inne badania nie potwierdziły tej proponowanej korzyści.
W pewnych okolicznościach można wykonać pomost obsługujący obie nogi, wykorzystując pojedynczą tętnicę biodrową wspólną jako miejsce dawcze. Zabieg ten można wykonać z dostępu przezotrzewnowego lub zaotrzewnowego.
W dużym badaniu Abdelkarima i wsp. wykazano związek między stosowaniem statyn przed zabiegiem a mniejszą śmiertelnością 30-dniową po AFB z powodu AIOD, co sugeruje, że może to być obszar potencjalnej poprawy jakości, biorąc pod uwagę, że jedna trzecia pacjentów poddawanych tej procedurze nie otrzymuje statyn.
Pomostowanie pozaanatomiczne
Dla pacjentów z grupy wyższego ryzyka, u których tolerancja operacji brzusznej jest mniejsza, w połowie lat 60. XX wieku opracowano pomostowanie pozaanatomiczne. Pomostowanie aksylo-bifemalne zapewniło pozawojskowy sposób poprawy przepływu krwi do kończyn dolnych. Procedura ta okazała się szczególnie przydatna w leczeniu zakażeń przeszczepów aortalnych. Jednak długoterminowa drożność pomostów pozaanatomicznych jest wyraźnie gorsza niż w przypadku konwencjonalnego AFB.
Angioplastyka i stentowanie
Dzięki pojawieniu się przezskórnej angioplastyki transluminalnej (PTA) i stentowania dostępne są obecnie doskonałe, minimalnie inwazyjne alternatywy dla konwencjonalnej otwartej chirurgii rekonstrukcyjnej.
Jeśli zastosuje się je do odpowiedniego problemu anatomicznego, wyniki angioplastyki i wszczepiania stentów w tętnicy biodrowej rywalizują z wynikami otwartych zabiegów chirurgicznych. W przypadku izolowanych odcinkowych zwężeń tętnicy biodrowej wspólnej wyniki angioplastyki/stentowania mogą konkurować z wynikami otwartej operacji chirurgicznej. W przypadku choroby okluzyjnej, która obejmuje rozległy segment aorto-biodrowy, bezpośrednia otwarta naprawa chirurgiczna nadal oferuje najlepsze długoterminowe wyniki. Jednak dzięki zabiegom przezcewnikowym (angioplastyka/stentowanie) można zaproponować leczenie pacjentom z istotnym ryzykiem operacyjnym z powodu chorób współistniejących.
Przygotowanie do zabiegu
Ponieważ większość pacjentów z AIOD jest w wieku powyżej 50 lat, stwierdzenie współistniejącej choroby niedokrwiennej serca nie jest rzadkie, nawet jeśli nie występują klasyczne objawy dławicowe. Hertzer i wsp. stwierdzili, że większość pacjentów poddawanych operacji aorty z powodu choroby okluzyjnej miała chore tętnice wieńcowe, gdy wykonywano koronarografię. Ponadto Porter i wsp. stwierdzili znaczną częstość występowania blaszek okluzyjnych w tętnicach szyjnych w podobnej grupie chorych. Nie ulega wątpliwości, że AIOD nie istnieje w próżni. Jednak pomimo powiązania choroby okluzyjnej tętnic wieńcowych i zewnątrzczaszkowych z PAD, jasne jest, że nie każdy pacjent wymaga rozległej oceny przedoperacyjnej przed poddaniem się operacji aorty.
Przedoperacyjna ocena kardiologiczna jest zarezerwowana dla pacjentów, u których stwierdzono nieprawidłowości w elektrokardiografii (EKG) lub w wywiadzie nowo pojawiającą się lub niestabilną dławicę piersiową oraz dla tych, u których występują objawy dysfunkcji komór (ortopenia, duszność przy wysiłku). Pacjenci, u których wykonano angioplastykę wieńcową lub pomostowanie aortalno-wieńcowe lub którzy w wywiadzie mają stabilną dławicę piersiową, przyjmując odpowiednie leki, prawdopodobnie nie wymagają przedoperacyjnej oceny kardiologicznej, chyba że nastąpiła zmiana w tolerancji wysiłku lub obrazie dławicy piersiowej.
Bezpośrednio przed indukcją znieczulenia anestezjolog zakłada cewnik zewnątrzoponowy. Mimo że cewnik nie jest używany podczas zabiegu, nieocenione jest działanie przeciwbólowe, jakie zapewnia podawanie środków narkotycznych i miejscowo znieczulających w okresie pooperacyjnym.
Dodatkowo przed nacięciem skóry podaje się dożylnie ogólnoustrojową dawkę okołooperacyjną cefalosporyny. Antybiotyk jest kontynuowany pooperacyjnie przez 24-28 godzin w celu zmniejszenia ryzyka zakażenia przeszczepu.
Szczegóły operacji
Oba zabiegi TEA i AFB mogą być wykonywane przez podłużne nacięcie w linii środkowej lub poprzeczne nacięcie brzuszne, a nawet mogą być wykonywane przez zaotrzewnowe odsłonięcie aorty.
W przypadku TEA konieczna jest większa dysekcja. Aby wykonać TEA aorty i tętnic biodrowych wspólnych, konieczna jest mobilizacja całego obwodu aorty podnerkowej. Proksymalny zakres dysekcji odpowiada poziomowi tętnic nerkowych, o ile blaszki okluzyjne nie rozciągają się proksymalnie i nie naruszają ujść tych naczyń. Jeśli choroba okluzyjna sięga dogłowowo do tętnic nerkowych, dyssekcja musi być przeprowadzona proksymalnie do początku tętnicy krezkowej górnej (SMA), aby umożliwić założenie zacisku okluzyjnego u podstawy tego naczynia.
Alternatywnym sposobem kontroli aorty nadnerczowej jest założenie zacisku aortalnego powyżej osi celiakii, co nie jest trudne i jest dobrze znane chirurgom naczyniowym. Tętnice lędźwiowe, środkowo-krzyżowe i krezkowe dolne (IMA) muszą być zarządzane za pomocą pętli naczyniowych w celu kontroli krwawienia wstecznego po otwarciu aorty.
Zwróć uwagę na identyfikację i zachowanie wszelkich dodatkowych gałęzi tętnic nerkowych, które mogą być obecne nawet u 20% pacjentów. Ponadto należy odpowiednio rozciąć proksymalną część tętnicy biodrowej zewnętrznej i tętnic podżuchwowych, aby umożliwić założenie zacisków okluzyjnych na te naczynia wystarczająco daleko od miejsca ich powstania, aby można było obejrzeć proksymalną część tętnicy biodrowej zewnętrznej
Trudna część rozcięcia występuje wokół dystalnej części aorty i proksymalnej części tętnic biodrowych wspólnych. Żyła główna dolna i żyły biodrowe wspólne mogą być w tym miejscu dość mocno przylegające do tętnic i należy uważać, aby nie uszkodzić tych żył. Po zakończeniu dysekcji podaje się 5000 jednostek heparyny dożylnie przed okluzją tętnicy.
Zaciski dystalne są zakładane jako pierwsze, aby zmniejszyć częstość występowania ateroembolizmu, który może wystąpić po założeniu zacisku aortalnego. Wykonuje się podłużne nacięcie aorty, rozciągające się od 2 cm dystalnie od zacisku okluzyjnego aorty proksymalnie do 2 cm proksymalnie do rozwidlenia aorty dystalnie. Umieść linię nacięcia po prawej stronie przedniej powierzchni aorty, aby ominąć początek IMA.
Płaszczyznę endarterektomii można łatwo ustalić w miejscu, gdzie choroba miażdżycowa jest najcięższa. Należy uchwycić blaszkę miażdżycową i delikatnie odepchnąć pozostałą ścianę tętnicy. Następnie kontynuuje się dystalnie, aż do rozwidlenia, po czym kontynuuje się odpowiednią płaszczyznę do otworu każdej z tętnic biodrowych wspólnych.
Tętnica biodrowa może być nacięta podłużnie (jeśli biodrowa wspólna jest długa) lub nawet poprzecznie, bezpośrednio nad rozwidleniem tętnicy biodrowej wspólnej. Autor preferuje podłużne nacięcie rozciągające się od proksymalnej tętnicy biodrowej wspólnej na 2 cm od jej początku do rozwidlenia tętnicy biodrowej wspólnej, ponieważ zapewnia ono chirurgowi lepszy widok na endarterektomizowaną powierzchnię i punkt końcowy endarterektomii. Pomost ściany tętnicy jest zachowany pomiędzy nacięciem aorty brzusznej a nacięciami tętnicy biodrowej wspólnej.
Po zmobilizowaniu całej blaszki miażdżycowej w tętnicy biodrowej wspólnej, cała próbka może być pociągnięta w kierunku dogłowowym i usunięta w całości jako pojedyncza próbka, która przypomina parę spodni.
Zwróć uwagę na zbadanie dystalnego punktu końcowego w tętnicy biodrowej. Język miażdżycy może być kontynuowany do początku tętnicy biodrowej zewnętrznej i tętnic podżuchwowych. Ten ogon miażdżycy musi być wycięty w bardziej powierzchownej płaszczyźnie, aby uniknąć rozszerzenia endarterektomii na głębszą płaszczyznę używaną do wykonania TEA. Płaszczyzna miażdżycy jest łatwa do rozpoznania, ponieważ miażdżyca ma zwykle ciemniejszy żółty kolor i inną konsystencję niż normalna, przylegająca intima.
Po usunięciu wszystkich pozostałych blaszek miażdżycowych i/lub pasm błony środkowej, arteriotomie są zamykane ciągłymi szwami polipropylenowymi. Jeśli aorta jest mała (< 2 cm), stosuje się protetyczną łatę dakronową o zerowej porowatości, aby uniknąć zwężenia, które może wystąpić podczas pierwotnego zamykania arteriotomii podłużnej. Po przywróceniu przepływu krwi należy zbadać palpacyjnie tętno udowe, aby potwierdzić obecność odpowiedniego napływu.
Podobne odsłonięcie aorty jest wykorzystywane do wykonania AFB. Ponadto mobilizuje się tętnicę udową wspólną, proksymalną tętnicę udową powierzchowną (SFA) i proksymalną tętnicę udową głęboką (profunda femoris) przez podłużne nacięcia pachwiny, które wykonuje się tuż obok tętna udowego. Jeśli tętno nie jest obecne, właściwą linię nacięcia ustala się, mierząc 3-4 grubości palców na boki od spojenia łonowego.
Przykryj skórę plastikową serwetą impregnowaną powidonem-jodyną, aby uniknąć kontaktu skóry z protezą przeszczepu. Mobilizuje się aortę podnerkową bezpośrednio przylegającą do tętnic nerkowych. Mobilizacja obwodowa aorty nie jest konieczna. Tętnica udowa wspólna i jej odgałęzienia są mobilizowane od więzadła pachwinowego do rozwidlenia, odsłaniając wystarczającą część SFA i tętnicy udowej głębokiej, aby umożliwić założenie zacisku okluzyjnego.
Zespolenie aortalne może być wykonane w konfiguracji koniec do końca lub koniec do boku przy użyciu ciągłego szwu polipropylenowego. Chociaż częściowo okluzyjne zaciski aortalne były używane podczas wykonywania zespoleń koniec do boku, lepszy widok światła aorty uzyskuje się przy użyciu proksymalnych i dystalnych zacisków całkowicie oklukujących aortę.
Jeśli aorta jest wypełniona szczątkami miażdżycowymi, które wydają się luźne i mogą ulec embolizacji po przywróceniu przepływu, należy wykonać zespolenie aortalne koniec do końca i przeciąć aortę dystalną. Konfiguracja proksymalnego zespolenia nie jest tak ważna jak jego lokalizacja. Zespolenie z aortą musi znajdować się w pobliżu tętnic nerkowych, aby uniknąć nawrotu choroby miażdżycowej i/lub tętniakowatości, która może obejmować aortę podnerkową pozostającą proksymalnie do zespolenia aortalnego.
Po wykonaniu zespolenia proksymalnego i braku krwawienia kończyny przeszczepu protetycznego są ostrożnie przeprowadzane przez tunele zaotrzewnowe, które wykonano przed podaniem dożylnej heparyny. Tunele te wykonuje się bezpośrednio przed tętnicami biodrowymi i za moczowodami. Podczas tworzenia tunelu i przeprowadzania przeszczepu należy omijać żyły biodrowe okalające. Częściowe nacięcie więzadła pachwinowego może pomóc w wytworzeniu tunelu i identyfikacji tych dużych, kłopotliwych żył.
Tętnica udowa wspólna jest nacinana podłużnie, a konwencjonalne zespolenie udowe koniec do boku jest tworzone za pomocą ciągłego szwu polipropylenowego. Należy zwrócić uwagę na zbadanie początków dwóch gałęzi odpływowych tętnicy udowej wspólnej (tj. SFA i tętnicy udowej głębokiej). Nierzadko SFA ma znaczącą chorobę okluzyjną. Jeśli SFA jest zatkana, wszelkie zwężenia w proksymalnej części tętnicy udowej głębokiej muszą być naprawione, aby zapewnić odpowiednią długoterminową drożność kończyny przeszczepu aortalnego. Jeśli tętnica udowa wspólna jest poważnie zmieniona chorobowo, może być konieczne wykonanie ograniczonej miejscowej TEA, aby ułatwić odpowiednie zespolenie udowe.