Bookshelf

Treatment / Management

Stawka skokowa może być zwichnięta w pięciu kierunkach: przednio, tylno, bocznie, przyśrodkowo lub górnie. Opisy te opisują położenie kości skokowej w stosunku do dalszej nasady kości piszczelowej. Pierwsze cztery zwichnięcia mogą być często łatwo zredukowane na oddziale ratunkowym przy zastosowaniu sedacji proceduralnej. Wyższe zwichnięcie zwykle prowadzi do złamania kości piętowej i, jak wspomniano powyżej, wymaga konsultacji ortopedycznej. Zarówno sedacja proceduralna jak i blokada krwiaka śródstawowego (IAHB) są doskonałymi opcjami redukcji, a w przypadku zwichnięć po złamaniu kości skokowej IAHB może być rozważana jako środek pierwszego rzutu.

Celem leczenia jest uzyskanie anatomicznego ustawienia dalszej nasady kości piszczelowej i strzałkowej, z prawidłowym ustawieniem stawu piszczelowo-strzałkowego w projekcji AP, bocznej i mortis mutandis stawu skokowego. Przy prawidłowej redukcji, szersza część kopuły kości piętowej powinna być umieszczona z powrotem w obrębie kostki. Stopa powinna być w neutralnym zgięciu grzbietowym w projekcji bocznej z w pełni zgodną relacją kopuła talara-dystalna piszczeli.

Redukcja zwichnięcia stawu skokowego idealnie wymaga dwóch lekarzy do redukcji i jednego lekarza do sedacji proceduralnej, jeśli jest dostępna, jednakże został opisany zmodyfikowany manewr Quigleya, który pozwala na redukcję i szynowanie przez jednego lekarza. Ten manewr redukcji polega na tym, że kolano jest najpierw zgięte, aby rozluźnić kompleks brzuchaty łydki, a następnie uwypuklić istniejącą deformację, po czym zastosować delikatną trakcję, a następnie siłę o kierunku przeciwnym do pierwotnego urazu. Poniżej omówiono poszczególne manewry.

Redukcja zwichnięcia przedniego jest wykonywana w następujący sposób:

1. Lekkie zgięcie kolana.
2. Chwyciwszy jedną ręką przodostopie, a drugą piętę, zgiąć grzbietowo stopę, aby uwypuklić deformację i odłączyć talus.
3. Podczas gdy asystent zapewnia przeciwtrakcję na nodze, zastosuj bezpośrednią trakcję na stopę i piętę, aby wydłużyć nogę i przesunąć stopę oraz talus, aby powrócić do lokalizacji pomiędzy kością piszczelową i strzałkową.

Redukcja tylnego zwichnięcia jest wykonywana w następujący sposób:

1. Zgięcie kolana.
2. Podczas gdy asystent zapewnia przeciwtrakcję na nodze, chwyć piętę jedną ręką i grzbietową część śródstopia drugą.
3. Należy lekko zgiąć podeszwowo stopę w celu odłączenia talerza.
4. Następnie należy pociągnąć za stopę zarówno grzbietem jak i piętą (wydłużając nogę) podczas przesuwania talerza do przodu do pozycji. Może być konieczne, aby drugi asystent wywierał nacisk w dół na piszczel i kość strzałkową, podczas gdy stopa jest ciągnięta do przodu do pozycji.

Redukcja bocznego lub przyśrodkowego złamania-zwichnięcia wykorzystuje te same zasady, ale będzie wymagała manipulacji stopą poprzez rotację palców odpowiednio przyśrodkowo lub bocznie do pozycji anatomicznej, tak aby rzepka i stopa były skierowane w tym samym kierunku. Ponownie, sprawdź czucie, wyczuwalne palpacyjnie pulsowanie, ruch palców i wypełnienie kapilarne.

Gdy stopa jest prawidłowo zredukowana, zastosuj szynę tylną i związaną z nią szynę w kształcie litery U (strzemię). Upewnij się, że sprawdzisz ruch palców, wyczuwalne pulsowanie, wypełnienie kapilarne i czucie stopy po manipulacji i szynowaniu, jak również potwierdzisz prawidłowe ustawienie anatomiczne za pomocą radiogramów poredukcyjnych. Należy upewnić się, że konsultant ortopeda jest świadomy wszelkich wykonywanych manipulacji i jest dostępny w celu ostatecznego leczenia złamań związanych ze zwichnięciem.

Proste zwichnięcia stawu skokowego z koncentryczną redukcją mogą być często leczone nieoperacyjnie. Początkowe postępowanie pod względem rodzaju unieruchomienia i obciążenia jest kontrowersyjne i często zależy od stabilności stawu skokowego stwierdzonej podczas badania. Istnieją doniesienia na temat wczesnego noszenia ciężaru ciała w chodziku CAM, a także unieruchomienia w gipsie na 6 tygodni, po którym następuje stopniowe noszenie ciężaru ciała. Jeśli pacjent nadal odczuwa ból i niestabilność 2-6 tygodni po urazie, należy wykonać zdjęcie RTG stawu skokowego w pozycji odwróconej i odwrotnej i porównać je ze stroną bez urazu. Zdjęcia te są oceniane pod kątem pochylenia talerza podczas obciążenia. Obrazowanie MRI może być również wykonane w celu oceny uszkodzenia kompleksów więzadłowych stawu skokowego.

Wight i wsp. przeprowadzili systematyczny przegląd i stwierdzili, że 88% pacjentów z zamkniętymi zwichnięciami stawu skokowego było leczonych bez operacji. Zabiegi chirurgiczne obejmowały rekonstrukcję lub naprawę więzadła deltoidalnego, śrubowe lub ciasne mocowanie syndesmosis piszczelowo-strzałkowego, fiksację zewnętrzną oraz rekonstrukcję lub naprawę więzadła pobocznego. Pacjenci z urazami otwartymi w 95% przypadków byli leczeni chirurgicznie, a połowa z nich przechodziła ostrą naprawę więzadeł.

Złamania i zwichnięcia stawu skokowego są często leczone operacyjnie, ponieważ prowadzą do niestabilnych złamań dwu- i trójkostkowych. Po wykonaniu redukcji koncentrycznej do tych urazów można podejść podobnie jak do niestabilnych złamań kości skokowej, które nie zakończyły się zwichnięciem. Głównymi zasadami chirurgicznego unieruchomienia jest uzyskanie anatomicznej redukcji powierzchni stawowej, przywrócenie długości kości strzałkowej i zastosowanie sztywnego unieruchomienia.

Podejście chirurgiczne jest uzależnione od charakteru złamania. W przypadku złamań bimalleolarnych często stosuje się technikę 2 nacięć z unieruchomieniem kości strzałkowej z dojścia bocznego i unieruchomieniem kłykcia przyśrodkowego z dojścia przyśrodkowego. Złamania trójkostkowe są również leczone metodą 2 nacięć z połączeniem podejścia tylno-bocznego i przyśrodkowego lub tylno-przyśrodkowego i bocznego w celu uzyskania dostępu do kości strzałkowej, przyśrodkowej i tylnej kości młoteczkowej.

Opisano techniki przezskórne do unieruchomienia kłykcia przyśrodkowego, jednak otwarte podejścia oferują bezpośrednią wizualizację redukcji złamania. Podejście przyśrodkowe może być wykonane za pomocą podłużnego nacięcia lub podejścia opisanego przez Colonna i Ralstona w 1951 roku. W tym podejściu wykorzystuje się nacięcie rozpoczynające się cztery cale powyżej i jeden cal za kością młoteczkową przyśrodkową, które następnie zakrzywia się przednio i dystalnie do punktu środkowego kości młoteczkowej, a następnie zakrzywia się tylne dystalnie do wierzchołka kości młoteczkowej. Nacięcie jest przeprowadzane aż do kości i odbijane podokostnowo zarówno w kierunku przednim jak i tylnym z zachowaniem więzadła deltoidalnego. Umożliwia to dostęp do pełnej wizualizacji fragmentów złamania w celu uzyskania anatomicznej redukcji. W razie potrzeby można wykonać cięcie tylne w celu uzyskania dostępu do tylnego fragmentu kości młoteczkowej. Wykonuje się to poprzez nacięcie pochewki ścięgien tylnej kości piszczelowej i zginacza digitorum oraz odbicie ścięgien do przodu. Wiązka nerwowo-naczyniowa i ścięgno zginacza długiego (flexor hallucis longus – FHL) są cofane do tyłu, co umożliwia dostęp do tylnej kości młoteczkowej.

Unieruchomienie młoteczka przyśrodkowego obejmuje anatomiczną redukcję przy użyciu klamry redukcyjnej, a następnie ocenę redukcji poprzez bezpośrednią wizualizację i obrazowanie fluoroskopowe. Sposób unieruchomienia młoteczka przyśrodkowego zależy od orientacji złamania. Urazy typu supinacja-rotacja zewnętrzna, pronacja-abdukcja oraz pronacja-rotacja zewnętrzna często prowadzą do poprzecznego złamania młoteczka przyśrodkowego. Złamania te są zazwyczaj unieruchamiane za pomocą jednej lub dwóch śrub umieszczanych od wierzchołka młoteczka przyśrodkowego i zorientowanych prostopadle do linii złamania. Mocowanie śrubami bikortykalnymi zapewnia większą sztywność konstrukcji niż śrubami jednokortykalnymi. Urazy typu supinacja-addukcja zazwyczaj powodują pionowo zorientowane złamania. Złamania te wymagają przyśrodkowej konstrukcji płytkowo-śrubowej umieszczonej w sposób przylegający lub antypoślizgowy, aby zapobiec proksymalnej migracji fragmentu złamania.

Złamanie kości strzałkowej może być wykonane przez proste podejście boczne lub tylno-boczne. Zaletą podejścia tylno-bocznego jest możliwość dostępu zarówno do kości strzałkowej, jak i do tylnej kości młoteczkowej, jeśli zachodzi taka potrzeba. Nacięcie boczne jest umieszczone w połowie drogi pomiędzy przednią i tylną granicą kości strzałkowej i zaczyna się dystalnie od końca kości strzałkowej i rozciąga się proksymalnie. Długość nacięcia jest zależna od lokalizacji i przebiegu złamania. Nacięcie jest wykonywane aż do kości, a kość strzałkowa jest odsłaniana przez ostrą dysekcję. Chirurg musi być świadomy istnienia powierzchownego nerwu okoronowego, który zazwyczaj przecina kość strzałkową z tyłu na przód w odległości około 12 cm od jej końca. Strategia unieruchomienia zależy ponownie od orientacji i przebiegu złamania. Zasady unieruchomienia obejmują przywrócenie anatomicznej długości kości strzałkowej, anatomiczną redukcję w prostych złamaniach i sztywne unieruchomienie. Długość kości strzałkowej jest oceniana śródoperacyjnie na zdjęciach rentgenowskich w projekcji mortis i może być oszacowana przez porównanie kąta talocruralnego kończyny zranionej i nie zranionej. Proste złamania skośne mogą być leczone przy pomocy śruby lagowej prostopadle do złamania w celu zapewnienia kompresji w miejscu złamania. W celu zapewnienia stabilności rotacyjnej złamania, śruby są zazwyczaj wzmacniane płytką boczną w sposób neutralizujący. Złamania poprzeczne są zazwyczaj leczone płytkami kompresyjnymi, a złamania z przemieszczeniami – płytkami typu mostkowego. Płytowanie kompresyjne polega na anatomicznej redukcji i kompresji w miejscu złamania. Zapewnia to niewielką lub żadną mikromobilność w miejscu złamania i w ten sposób złamanie goi się poprzez pierwotne gojenie kości bez modzeli. Płytowanie mostkowe działa w oparciu o koncepcję umożliwienia mikroruchów pomiędzy rozdrobnionymi fragmentami złamania. Pozwala to na wtórne gojenie kości poprzez początkowe tworzenie modzeli, a następnie remodelowanie.

Nie ma zgodności co do leczenia złamań tylnej powierzchni kości ramiennej. Dla większości chirurgów ortopedów decyzja o leczeniu operacyjnym tylnej łąkotki zależy od wielkości złamania. Małe złamania awulsyjne zazwyczaj nie wymagają unieruchomienia, jednak duże przemieszczone fragmenty często tego wymagają. Wielu autorów opowiada się za unieruchomieniem tylnej kośćca młoteczkowego, jeśli obejmuje on więcej niż 25-30% powierzchni stawowej. Dojście do tylnej kości młoteczkowej może być wykonane przez podejście tylno-boczne lub wcześniej wspomniane podejście tylno-przyśrodkowe. W podejściu tylno-bocznym wykorzystuje się nacięcie w połowie odległości między ścięgnem Achillesa a tylną granicą kości strzałkowej. Nerw strzałkowy znajduje się na bocznej granicy ścięgna Achillesa i musi zostać zidentyfikowany i zabezpieczony. Głęboka dysekcja wykonywana jest pomiędzy mięśniem FHL przyśrodkowo a ścięgnami mięśnia podkolanowego bocznie. Odcięcie brzuśca mięśnia FHL od tylnej powierzchni kości piszczelowej daje dostęp do fragmentu tylnej kości młoteczkowej. Złamanie tylnej kości młoteczkowej jest typowo zorientowane pionowo i może być leczone za pomocą śrub bicorticalnych prostopadle do złamania lub podobnie jak w przypadku opisanych wcześniej złamań przyśrodkowej kości młoteczkowej typu pionowego, za pomocą płytki typu buttress lub anti-glide, aby zapobiec pionowej migracji złamania.

Po zajęciu się młotkami, ostatnią strukturą, którą należy ocenić jest syndesmosis piszczelowo-piszczelowy. Dokładna diagnostyka śródoperacyjna uszkodzenia łąkotki jest trudna, a wskazania operacyjne do jej unieruchomienia pozostają kontrowersyjne. Uszkodzenia syndesmosis występują w 10 do 13% wszystkich złamań kości skokowej. Chirurdzy zazwyczaj oceniają syndesmosis za pomocą śródoperacyjnych zdjęć radiologicznych z obciążeniem. Dwa powszechnie stosowane testy obciążeniowe to test rotacji zewnętrznej i test rotacji bocznej. Test rotacji zewnętrznej jest wykonywany poprzez wykonanie zdjęcia mortis, a następnie zastosowanie naprężenia w postaci zgięcia grzbietowego i rotacji zewnętrznej stawu skokowego, po czym powtórzenie zdjęcia mortis. Jeśli występuje dodatkowe przerwanie syndesmosis lub przyśrodkowej wolnej przestrzeni, syndesmosis jest uważany za niestabilny i wymaga stabilizacji. Boczny test obciążeniowy jest wykonywany ponownie z projekcją mortis, a następnie przy użyciu instrumentu takiego jak hak kostny lub spiczasty zacisk redukcyjny do pociągnięcia kości strzałkowej w bok. Jeżeli występuje dodatkowe rozszczepienie syndesmosis, uważa się, że jest ono niestabilne i wymaga unieruchomienia. W badaniu przeprowadzonym przez Stoffel i wsp. stwierdzono, że test naprężenia bocznego jest bardziej wiarygodny w wykrywaniu urazów syndesmotycznych niż test naprężenia rotacji zewnętrznej.

Unieruchomienie syndesmosis było klasycznie wykonywane poprzez redukcję kompresyjną za pomocą klamry redukcyjnej lub ręczną redukcję przez chirurga, a następnie unieruchomienie za pomocą jednej lub dwóch śrub umieszczonych od kości strzałkowej do kości piszczelowej równolegle do stawu piszczelowo-strzałkowego. Ostatnio pojawiły się entuzjastyczne opinie na temat stosowania dynamicznych guzików do szycia zamiast śrub, z założeniem, że urządzenia te zapobiegają diastazie, umożliwiając jednocześnie ruch obrotowy kości piszczelowej. Niedawno przeprowadzone randomizowane badanie kontrolne wykazało poprawę wyników pacjentów i mniejsze poszerzenie syndesmotyczne na zdjęciach radiologicznych w przypadku stosowania przycisku do szycia, jednak nadal istnieją obawy związane z wyższymi kosztami tych urządzeń.