Co to jest „Prawdziwa” funkcja mięśnia pośladkowego średniego (Gluteus Medius)?

Główna („Prawdziwa”) funkcja mięśnia pośladkowego średniego

Mięsień pośladkowy średni (Ryc. 1) jest mięśniem, którego wszyscy studenci i terapeuci są świadomi; wszyscy się go uczymy. Jeśli zapytasz kogoś, jaka jest funkcja tego mięśnia, najprawdopodobniej usłyszysz, że przywodzi on udo w stawie biodrowym. Mimo że jest to czynność tego mięśnia, o której większość uczy się w szkole, nie jest to jego najważniejsza funkcja. W końcu, jak często w życiu potrzebujemy podnosić udo na boki naszego ciała? Być może tego właśnie uczy się w szkole i o tym pisze się w większości książek, ale nie odzwierciedla to jego głównej („prawdziwej”) funkcji w codziennym życiu.

Ryc. 1. Widok boczny prawego mięśnia pośladkowego średniego (gluteus medius). Pozwolenie Joseph E. Muscolino. Podręcznik układu mięśniowego – The Muscles of the Skeletal Muscles of the Human Body, 4th ed. Elsevier, 2017.

Główną funkcją tego mięśnia jest jego „działanie odwrotne” (działanie o zamkniętym łańcuchu), gdy udo jest nieruchome i ciągnie na miednicę (Rycina 2B), a nie jego zwykle uważane za „działanie standardowe” (działanie o otwartym łańcuchu), gdy miednica jest nieruchoma i ciągnie na udo (Rycina 2A)!

To występuje najczęściej podczas cyklu chodu (chodzenie). Kiedy stoimy, nasz ciężar ciała jest zrównoważony na dwóch stopach. Jednakże, kiedy chodzimy i robimy krok podnosząc jedną stopę do góry, ciężar naszego ciała nie jest już zrównoważony i zamiast tego nie ma oparcia w powietrzu. To powinno spowodować, że nasza miednica opadnie na tę stronę („swing-limb”). Rolą mięśnia pośladkowego średniego (gluteus medius) po przeciwnej stronie kończyny podporowej jest zapobieganie temu zjawisku.

Gdy stopa znajduje się na podłożu (określana jako pozycja łańcucha zamkniętego), udo nie ma swobody ruchu. Dlatego też, kiedy gluteus medius się kurczy, siła jego pociągnięcia jest wywierana na miednicę, ciągnąc ją w kierunku do dołu, znanym jako depresja lub przechylenie boczne na tę stronę. Jeśli jedna strona miednicy jest ciągnięta w dół, druga strona jest uniesiona (znane również jako „wzniesienie biodra”). Główną funkcją mięśnia pośladkowego średniego (gluteus medius) jest stabilizacja miednicy przy tym pociągnięciu w dół.

Ryc. 2. Czynności stawowe mięśnia pośladkowego średniego (gluteus medius). A, Standardowa otwarta czynność łańcuchowa przywodzenia uda w stawie biodrowym. B, Odwrotne, zamknięte działanie łańcuchowe wgłębienia miednicy w stawie biodrowym. Pozwolenie: Joseph E. Muscolino. Kinesiology – The Skeletal System and Muscle Function, 3ed. Elsevier, 2017.

Na przykład, jeśli unoszę prawą stopę, aby zrobić krok, moja miednica powinna opaść na prawą stronę. Mój lewostronny (podporowo-kończynowy) gluteus medius zapobiega temu, kurcząc się izometrycznie i ciągnąc w dół lewą stronę miednicy, zapobiegając w ten sposób opadaniu miednicy na prawą stronę. To jest główna/prawdziwa funkcja mięśnia pośladkowego średniego (gluteus medius)! Za każdym razem, gdy robimy krok, mięsień pośladkowy średni po stronie „podporowej” kurczy się, by ustabilizować miednicę. Możesz to łatwo sprawdzić, stojąc i badając palpacyjnie mięsień pośladkowy średni po obu stronach, bezpośrednio dystalnie od punktu środkowego grzebienia kości biodrowej po każdej stronie. Następnie powoli chodź w miejscu, unosząc po jednej stopie na raz. Za każdym razem poczujesz skurcz mięśnia pośladkowego średniego (gluteus medius) po stronie kończyny podporowej! (W rzeczywistości, jak omówiono w dalszej części tego wpisu, nie musisz nawet podnosić stopy z podłogi; możesz doświadczyć tej samej aktywacji mięśnia pośladkowego średniego, po prostu przenosząc ciężar ciała z nogi na nogę.)

Porada dla studentów: Zawsze szukaj odwrotnego działania mięśnia. Jest to często jego najważniejsza czynność, nawet jeśli nie nauczyłeś się tego w szkole!
Porada dla nauczycieli: Ucz odwrotnego (zamkniętego łańcucha) działania mięśni, szczególnie tych, które przyczepiają się do miednicy. Miednica jest niewiarygodnie ważna dla postawy i ruchu kręgosłupa. Ponadto podawaj przykłady z życia wzięte, kiedy mięśnie funkcjonują! Zawsze zwracaj uwagę na to, jak postawy i działania danej osoby mogą prowadzić do nadużyć i urazów. Oceniaj klienta zarówno posturalnie (statycznie), jak i podczas dynamicznego ruchu too!

• Więcej na temat tej roli gluteus medius, zobacz Kinesiology – The Skeletal System and Muscle Function, 3ed. (Elsevier, 2017).
• Aby dowiedzieć się więcej o samym gluteus medius, zobacz The Muscular System Manual, The Skeletal Muscles of the Human Body, 4ed. (Elsevier, 2017).

Co może być przyczyną napiętego mięśnia pośladkowego średniego (Gluteus Medius)?

Mówiliśmy już o tym, że główną/prawdziwą funkcją mięśnia pośladkowego średniego (Gluteus Medius) jest wgłębianie (przechylanie boczne) miednicy w stawie biodrowym, a nie przywodzenie uda w stawie biodrowym. Terapeuci otrzymali wskazówkę, by przy ocenie, dlaczego klient ma napięty mięsień pośladkowy średni, brać pod uwagę jego statyczne postawy i dynamiczne wzorce ruchowe. W końcu, jeśli uda nam się ustalić, co robi, aby stworzyć problem, być może uda nam się zapobiec jego wystąpieniu lub przynajmniej wyeliminować czynnik, który go utrwala.

So… jaki jest jeden powszechny i prosty nawyk postawy, który może prowadzić do napiętego mięśnia pośladkowego średniego? Nawyk stania z całym lub większym ciężarem ciała na jednej nodze! Spowoduje to naprężenie mięśnia pośladkowego średniego po tej stronie. Dlaczego? Powiedzieliśmy, że gdybyś badał palpacyjnie mięsień pośladkowy średni (gluteus medius) po obu stronach podczas chodzenia w miejscu, poczułbyś jego skurcz po stronie „podporowej” za każdym razem, gdy druga stopa odrywałaby się od podłoża (jego skurcz stabilizuje miednicę). Powtórz ćwiczenie palpacyjne, ale tym razem nie podnoś nawet stopy z ziemi. Zamiast tego, po prostu przenieś ciężar ciała z jednej strony na drugą. Poczujesz skurcz mięśnia pośladkowego średniego po stronie podporowej tylko dzięki przeniesieniu ciężaru ciała na tę stronę! Oznacza to, że gdy ktoś stoi z większym ciężarem ciała na tej stronie, ten boczny mięsień pośladkowy średni będzie musiał skurczyć się izometrycznie, by ustabilizować miednicę w znacznie większym stopniu niż mięsień pośladkowy średni po drugiej stronie; zwłaszcza u kogoś, kto stoi w tej asymetrycznej postawie przez wiele godzin każdego dnia! To prawdopodobnie doprowadzi do naprężenia mięśnia pośladkowego średniego po tej stronie, lub przynajmniej do powstania punktów spustowych po tej stronie.

Uwaga: Wiele źródeł podaje, że gluteus medius rzadko jest nadmiernie ułatwiony, raczej częściej jest nadmiernie hamowany. Jednak nawet osłabione, nadmiernie zahamowane mięśnie często rozwijają napięte pasma mięśniowe i miofasjalne punkty spustowe, które mogą prowadzić do bólu i dysfunkcji u klienta. Z tego powodu, czy mięsień jest nadmiernie ułatwiony zablokowany krótki lub nadmiernie zahamowany zablokowany długi, należy zająć się nim za pomocą terapii manualnej i ruchowej!

Zadawanie pytań takich jak te w wywiadzie może pomóc Ci dowiedzieć się tych rzeczy. Również obserwacja postawy ciała klienta, kiedy nie jest on świadomy, że go obserwujemy, również może pomóc. Pamiętaj, że kiedy przeprowadzasz „formalne” badanie postawy z klientem, bardzo często jest on świadomy swojej postawy i nie pokazuje Ci swoich prawdziwych wzorców. Dobre informacje do zastosowania w praktyce!

Posturalny efekt napiętego mięśnia pośladkowego średniego

Przedyskutowaliśmy główną/prawdziwą funkcję mięśnia pośladkowego średniego: tworzenie izometrycznej siły stabilizującej depresję miednicy w stawie biodrowym. Omówiliśmy również, że ludzie, którzy mają tendencję do stania i kładą większy ciężar na jednej nodze niż na drugiej, predysponują się do posiadania napiętego i dysfunkcyjnego mięśnia pośladkowego średniego (gluteus medius).

Przyjrzyjrzyjmy się teraz, jaki jest posturalny efekt posiadania napiętego mięśnia pośladkowego średniego (gluteus medius). Zawsze, gdy mięsień się kurczy, wytwarza siłę ciągnącą w kierunku swojego centrum. Ta siła ciągnąca jest wywierana w równym stopniu na oba punkty zaczepienia. To, które z nich się porusza, zależy od tego, które z nich jest bardziej mobilne, innymi słowy, mniej nieruchome/stabilne. Zazwyczaj myślimy o tym, że ruch wykonuje dystalne przyczepy mięśni. Jednakże, proksymalne przyczepy również mogą się poruszać! Kiedy tak się dzieje, nazywamy to akcją odwrotną. Akcje odwrotne występują bardzo często w kończynach dolnych, ponieważ stopa jest często przytwierdzona do podłoża, co powoduje, że kończyna dolna znajduje się w pozycji zamkniętego łańcucha, co sprawia, że dystalne przyczepy są bardziej nieruchome/stabilne niż proksymalne.

Więc, kiedy mięśnie pośladkowe średnie są napięte (nadmiernie ułatwione), a my leżymy, prawdopodobne jest, że kość udowa poruszy się bardziej niż miednica, ponieważ ma swobodę ruchu (scenariusz otwartego łańcucha). Jeśli oceniamy klienta w tym scenariuszu, możemy zauważyć, że kość udowa jest lekko ściągnięta, innymi słowy, lekko „podniesiona i wyciągnięta” na zewnątrz. Patrząc na względne ustawienie stóp, ta boczna stopa może wydawać się nieco wyższa i wielu terapeutów określiłoby ją jako „krótką nogę” (tj. „krótką kończynę”).

ALE, jeśli stoimy, stopa jest przytwierdzona do podłoża (łańcuch zamknięty) i nie będzie się łatwo poruszać. Tak więc siła przyciągania mięśnia pośladkowego średniego działa na miednicę i może spowodować jej wciśnięcie. Jeśli oceniamy postawę klienta w tym scenariuszu, prawdopodobnie zobaczymy grzebień biodrowy nieco niżej po tej stronie i ponownie, możemy opisać klienta jako posiadającego krótką kończynę po tej stronie.

Wynik: Napięty mięsień pośladkowy średni może wpłynąć na postawę klienta i stworzyć to, co znane jest jako „krótka noga/kończyna”. Ponieważ ta krótka noga jest wynikiem myofascial pulls, jest często opisywana jako „funkcjonalna krótka noga” (w przeciwieństwie do „strukturalnej krótkiej nogi” spowodowanej rzeczywistą różnicą długości pomiędzy kością udową lub piszczelową po jednej stronie w porównaniu do drugiej strony).

Wiele mięśni może wywierać swoje naciągi na miednicę skutkując asymetrycznymi wzorcami dysfunkcji postawy, takimi jak „krótka noga.”

Figura 3. Napięty (nadmiernie ułatwiony) gluteus medius może powodować „krótką nogę” po tej stronie. Pozwolenie Joseph E. Muscolino. Kinesiology – The Skeletal System and Muscle Function, 3ed. (Elsevier, 2017).

Wskazówka dla terapeutów: Pracując wstecz z tą wiedzą, kiedy znajdziesz klienta z krótką kończyną, warto ocenić gluteus medius po tej stronie. Wykonaj tę ocenę, gdy klient jest rozluźniony i leży.

Porada dla studentów: Ucząc się dobrze tych mięśni na zajęciach z nauk ścisłych, staniesz się lepszym klinicznym ortopedycznym terapeutą manualnym (COMT)!

Wskazówka dla Instruktorów: Te prawdziwe przykłady posturalne z życia czynią naukę bardziej interesującą. Możesz zastosować tę wiedzę kinestetycznie w klasie, jeśli masz na to czas. Niech uczniowie sprawdzają nawzajem swoje postawy stojące, szukając krótkiej kończyny. Następnie niech się położą i ocenią, czy gluteus medius jest częściej napięty po stronie krótkiej niż po stronie „długiej”.

• Więcej na temat gluteus medius i jego roli w postawie, oraz postawy w ogóle, zobacz Kinesiology – The Skeletal System and Muscle Function, 3ed. (Elsevier, 2017).

Oczywiście, zawsze pamiętajmy, że istnieją inne czynniki, które mogą powodować powstanie krótkiej kończyny. Gluteus medius jest tylko jednym z elementów układanki.

Uwaga: Coś do przemyślenia: Czy napięty gluteus medius mógłby również ściągnąć miednicę w dół w depresję, gdy klient leży? Czy w takiej pozycji miednica byłaby wystarczająco mobilna?

Leczenie mięśnia pośladkowego średniego za pomocą terapii manualnej

Jak już zajęliśmy się zrozumieniem funkcji i posturalnego efektu mięśnia pośladkowego średniego, przyjrzyjmy się leczeniu go za pomocą terapii manualnej, manipulacji tkanek miękkich i rozciągania.

Jakie są nasze cele podczas leczenia tkanki mięśniowo-powięziowej? Ogólnie rzecz biorąc, mamy dwa główne cele:

1. zmniejszenie hipertoniczności mięśni (tj. napięcia kurczliwego)
2. zmniejszenie zrostów powięziowych.

W odniesieniu do manipulacji tkankami miękkimi (masaż), należy pamiętać, że tylne włókna mięśnia pośladkowego średniego (gluteus medius) są głębokie w stosunku do mięśnia pośladkowego maksymalnego (gluteus maximus), a przednie włókna są głębokie w stosunku do naprężacza powięzi tylnej (tensor fasciae latae – TFL); środkowe włókna są powierzchowne, ale są głębokie w stosunku do dość grubej warstwy powięzi włóknistej. Bardzo dobrze sprawdzają się techniki włókien krzyżowych w połączeniu z długimi pociągnięciami od proksymalnego do dystalnego odcinka. Praca nad rozciąganiem może być skuteczna w przypadku włókien środkowych, ale zazwyczaj nie jest tak skuteczna w przypadku głębszych włókien przednich i tylnych (praca z tkanką mięśniową w trakcie rozciągania jest zazwyczaj bardziej skuteczna w przypadku powierzchownej tkanki mięśniowej). Technika „pinezki i rozciąganie” jest niezwykle skutecznym sposobem na skoncentrowanie siły rozciągania na konkretnym obszarze mięśnia pośladkowego średniego (gluteus medius).

Rycina 4. Rozciąganie mięśnia pośladkowego średniego (i wszystkich mięśni przywodzących biodra) w pozycji leżącej bokiem. Należy zwrócić uwagę na stabilizację miednicy, aby zapobiec jej depresji. Pozwolenie Joseph E. Muscolino. Manual Therapy for the Low Back and Pelvis – A Clinical Orthopedic Approach. 2015.

Rozciąganie jest niezwykle skuteczne dla mięśnia pośladkowego średniego (gluteus medius) i powinno być wykonywane po rozgrzaniu go masażem i/lub ciepłem (Ryc. 4). Połączenie ciepła, masażu i rozciągania to niezwykle skuteczna rutyna 1, 2, 3 uderzeń, która jest moją „domyślną wytyczną” dla skutecznej klinicznej ortopedycznej terapii manualnej dla napiętej/zmęczonej tkanki mięśniowej. Oczywiście strategia leczenia, na którą ostatecznie się zdecydujemy, powinna zależeć od specyficznych okoliczności każdego klienta i tego, jak reaguje on na opiekę, którą mu zapewniamy.

Nigdy nie chcemy leczyć za pomocą przepisów z książki kucharskiej, raczej chcemy dopasować mechanizmy naszego podejścia do leczenia do mechanizmów / patomechaniki, z którą klient się zgłasza!

Krytycznie myślimy… Kreatywnie stosujemy!

Uwaga: Aby uzyskać więcej informacji na temat kształcenia ustawicznego (CE) dla Certyfikacji w Klinicznej Ortopedycznej Terapii Manualnej, kliknij tutaj.