CPAP vs NIV (BiPAP)

Nieinwazyjna wentylacja (NIV) i ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (CPAP) są formami wspomagania wentylacji stosowanymi w ostrej niewydolności oddechowej, gdy pacjent pozostaje niedotleniony pomimo optymalizacji postępowania medycznego. Oba te urządzenia mają dodatkowe wskazania w warunkach przewlekłych.

Maszyny te są powszechnie spotykane na oddziałach oddechowych, w ośrodkach intensywnej terapii i o wysokim stopniu zależności. Jako student medycyny lub lekarz założyciel, nie powinien Pan/Pani inicjować lub używać tych urządzeń bez udziału osoby starszej, ale dobrze jest mieć świadomość, dlaczego są one używane i jak działają.

Co to jest NIV?

NIV to forma wspomagania oddychania, dostarczająca powietrze, zwykle z dodatkiem tlenu, przez maskę twarzową pod dodatnim ciśnieniem, stosowana w niewydolności oddechowej. Termin NIV jest często używany zamiennie z nazwą handlową BiPAP (Bi-level Positive Airway Pressure), która jest najczęściej używanym urządzeniem w Wielkiej Brytanii. ¹

NIV dostarcza różne ciśnienia powietrza w zależności od wdechu i wydechu. Wdechowe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (iPAP) jest wyższe niż wydechowe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (ePAP). Dlatego wentylacja jest zapewniana głównie przez iPAP, podczas gdy ePAP rekrutuje niewentylowane lub zapadnięte pęcherzyki płucne do wymiany gazowej i pozwala na usunięcie wydychanego gazu.

W ostrym okresie, NIV jest stosowana w niewydolności oddechowej typu 2 (na przykład w zaostrzeniu POChP), z kwasicą oddechową (pH < 7,35).

Co to jest CPAP?

CPAP dostarcza stałego, stałego ciśnienia dodatniego podczas wdechu i wydechu. Nie jest to zatem forma wentylacji, lecz udrażnia drogi oddechowe. Jeśli jest dostarczany z tlenem, może pozwolić na wyższy stopień natchnienia tlenem niż inne maski tlenowe. W warunkach przewlekłych jest ona stosowana w przypadku ciężkiego obturacyjnego bezdechu sennego (szynowanie górnych dróg oddechowych), a w warunkach ostrych w przypadku niewydolności oddechowej typu 1, na przykład w ostrym obrzęku płuc (rekrutacja zapadniętych pęcherzyków płucnych). W tym artykule skupimy się na jego zastosowaniu w niewydolności oddechowej.

Odrobina fizjologii…

Aby zrozumieć powyższe definicje, potrzebna jest znajomość terminologii.

Dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych

Dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych odnosi się do ciśnienia na zewnątrz płuc, które jest większe niż ciśnienie wewnątrz płuc. Powoduje to, że powietrze jest wtłaczane do płuc (w dół gradientu ciśnienia), co wymaga mniejszego wysiłku oddechowego (odciążenie mięśni oddechowych w celu zmniejszenia pracy oddechowej). Dodatkowo, ilość powietrza pozostająca w płucach po wydechu („wymuszona pojemność zalegająca”) jest zwiększona, co rozszerza klatkę piersiową i płuca.

Rekrutacja

Rekrutacja odnosi się do procesu, w którym oskrzeliki i pęcherzyki płucne, które normalnie zapadają się pod koniec wydechu, pozostają otwarte (większa objętość płuc jest „rekrutowana”). Część oddychania, która wymaga najwięcej energii, to pokonanie ciśnienia wymaganego do ponownego rozszerzenia zapadniętych części płuc. Dlatego poprzez utrzymywanie tych dróg oddechowych w stanie otwartym zwiększa się efektywność wymiany gazowej (mniej energii jest wymagane do oddychania i jest większa powierzchnia do wymiany gazowej).

Dodatkowym efektem jest „stentowanie” górnych dróg oddechowych, utrzymywanie ich w stanie otwartym i zmniejszanie pracy oddechowej.

Kiedy więc należy rozpocząć stosowanie NIV/CPAP?

Jako student medycyny lub młodszy lekarz nie powinieneś samodzielnie wprowadzać ustawień i zawsze powinieneś angażować osobę starszą, jeśli stan pacjenta jest na tyle zły, że uzasadnia zastosowanie NIV/CPAP.

Jednakże poniżej znajduje się krótki przewodnik dotyczący logicznych kroków, które należy podjąć przed rozpoczęciem stosowania NIV lub CPAP, zaczerpnięty z wytycznych BTS/ICS dotyczących postępowania z respiratorem w ostrej hiperkapnicznej niewydolności oddechowej. 2

1) CZY JEST TO WSKAZANE?

1. Czy pacjent ma niewydolność oddechową, na co wskazuje wynik ABG? (Jeśli potrzebujesz odświeżenia informacji na temat interpretacji ABG, zajrzyj do naszego przewodnika po interpretacji ABG)
2. Czy pacjent wyraził zgodę/czy leży to w jego najlepszym interesie?
3. Czy potrzebuję CPAP lub NIV?

NIV

Następujące scenariusze mogą być wskazaniem do NIV (w kontekście optymalnego postępowania medycznego):

• POChP z kwasicą oddechową pH <7.35
• Niewydolność oddechowa hiperkapniczna wtórna do zniekształcenia ściany klatki piersiowej (skolioza, torakoplastyka) lub chorób nerwowo-mięśniowych
• Niewydolność po intubacji tchawicy

CPAP

Następujące scenariusze mogą stanowić wskazania do zastosowania CPAP (w kontekście już wdrożonego optymalnego postępowania medycznego):

• Uraz ściany klatki piersiowej, którzy pozostają niedotlenieni pomimo odpowiedniego znieczulenia i tlenu o wysokim przepływie (przed rozpoczęciem należy upewnić się, że sprawdzono, czy nie doszło do odmy opłucnowej)
• Kardiogenny obrzęk płuc
• Zapalenie płuc: jako środek tymczasowy przed rozpoczęciem wentylacji inwazyjnej lub jako pułap leczenia
• Obturacyjny bezdech senny

2) Jakieś przeciwwskazania?

Częste przeciwwskazania

• Wymioty/nadmiar wydzieliny (ryzyko aspiracji)
• Dezorientacja/agresja*
• Zaburzenia świadomości*
• Niedrożność jelit*
• Oparzenia twarzy/oparzenia twarzy
• Odparzenia twarzy, oparzenia i obrzęki
• Oparzenia/urazy twarzy
• Poprzednia operacja twarzy/górnego odcinka przewodu pokarmowego/górnych dróg oddechowych*
• Niezdolność do ochrony dróg oddechowych*
• Odma opłucnowa (bez drenażu)*

*Jeśli NIV jest pułapem opieki, można ją zastosować w tych przypadkach lub jeśli istnieje plan konwersji do intubacji tchawicy. 3

Pełna lista znajduje się w wytycznych BTS 2

3) JAKIE USTAWIENIA?

Najpierw należy wypróbować maskę pełnotwarzową.

CPAP: Często rozpoczynana od 4cmH2O i stopniowo zwiększana w celu zmniejszenia hipoksji

NIV: Często rozpoczynana od iPAP 10, ePAP 4. 4

Powiększać w odstępach 2-5 cm o około 5 cm co 10 minut, aż do uzyskania odpowiedzi terapeutycznej.

W oparciu o aktualne dowody ciśnienie nie powinno w żadnym momencie przekraczać 25 cm H2O.

W celu utrzymania ciśnienia ważne jest uzyskanie dobrego uszczelnienia maski NIV.

Monitorowanie 5

W ciągu pierwszych 24 godzin należy prowadzić ciągłe monitorowanie pulsoksymetrii i EKG. Ponadto wymagane jest ścisłe monitorowanie innych parametrów życiowych, poziomu świadomości i gazów we krwi tętniczej.

• Ciśnienie krwi: Należy upewnić się, że nie wystąpi hipotensja. Jeśli tak, konieczna jest pełna ocena A-E, a w przypadku stosowania NIV należy rozważyć zmniejszenie iPAP.
• Wysycenie krwi tlenem: Dążenie do 94-98% (lub 88-92% w CO2 retainerach). Może być uzupełnione tlenem.
• Częstość oddechów: Czuła miara tego, jak ciężko ktoś pracuje.
• Gazy we krwi tętniczej: Przed rozpoczęciem i około 30 – 60 minut po każdej zmianie, aż do ustabilizowania. Co najmniej 1, 4 i 12 godzin po rozpoczęciu terapii.

Rozwiązywanie problemów/powikłania

Zbyt wysoki CPAP/ePAP

Zmniejszony powrót żylny i w konsekwencji niedociśnienie.

Zbyt wysoki iPAP

Zmniejszony powrót żylny i w konsekwencji niedociśnienie. Może powodować przeciekanie maski, zmniejsza tolerancję i może prowadzić do napełniania żołądka z ryzykiem wymiotów i aspiracji.

Uszkodzenia ciśnieniowe

Ogólnie NIV może być niewygodna i powodować odleżyny, szczególnie na mostku nosa. Ciśnienie powinno być stopniowo dostosowywane do pożądanego poziomu, a różne maski mogą być stosowane w celu przeciwdziałania uszkodzeniom ciśnieniowym lub wyściełane wrażliwe obszary.

Kiedy odstawić NIV

Ponownie, decyzja podejmowana przez seniora!

NIV

Jeśli NIV zapewnia początkowo korzyści terapeutyczne, powinna być noszona tak często, jak to możliwe w ciągu pierwszych 24 godzin. Leczenie powinno być prowadzone do momentu osiągnięcia sukcesu terapeutycznego (np. ustąpienia ostrej przyczyny, ustabilizowania stanu pacjenta, pH ≥ 7,35).

Zwykle odbywa się to poprzez próby wyłączenia NIV w ciągu dnia, np. podczas jedzenia/picia, zwiększając długość. W nocy należy zachować ostrożność, ponieważ wysiłek oddechowy ulega naturalnemu zmniejszeniu. Zazwyczaj, nawet gdy NIV nie jest już wymagana w ciągu dnia, zaleca się kolejną noc NIV.

CPAP

CPAP w ostrym stanie będzie odstawiona szybciej niż NIV, gdy pacjent jest stabilny i nie ma już zaburzeń oddechowych. Ustawienia można zmniejszać o około 2 cm co 5-10 minut. Kiedy zmniejszą się do 4 cm i pozostaną stabilne, można je wypróbować na kaniuli nosowej.

Podsumowanie

NIV (znany również jako BiPAP) i CPAP są stosowane jako wspomaganie oddychania przez maskę twarzową u osób z niewydolnością oddechową, która nie reaguje na leczenie. Przed rozpoczęciem oraz w celu monitorowania wymagane jest wykonanie ABG. Nie oczekuje się, że pacjent sam rozpocznie NIV: Senior zawsze będzie uczestniczył w podejmowaniu decyzji.

Maszyny do NIV nie znajdują się na każdym oddziale, ale są w zatokach oddechowych, HDU i ICU. Warto rzucić okiem na jeden z nich, jeśli ma się taką możliwość!

Jeśli chodzi o dalszą lekturę, wytyczne BTS zawierają najbardziej wyczerpujące, aktualne informacje.

Reviewed by

Dr Alexandra Dipper

Respiratory Registrar

1. Anaesthesia UK: Nieinwazyjna wentylacja na oddziale intensywnej terapii. Richard Beringer. Published online http://www.frca.co.uk/article.aspx?articleid=100753 .
2. Davidson AC, Banham S, Elliott M, et al. BTS/ICS guideline for the ventilatory management of acute hypercapnic respiratory failure in adults. Thorax 2016;71:ii1-ii35.
3. Nieinwazyjna wentylacja w ostrej niewydolności oddechowej. Thorax. 2002;57:192-211.
4. Life in the fast lane: Wentylacja nieinwazyjna a chory w stanie krytycznym. Kane Guthrie. Opublikowane online https://lifeinthefastlane.com/non-invasive-ventilation/.
5. Begum Ergan et al. How should we monitor patients with acute respiratory failure treated with noninvasive ventilation? European Respiratory Review 2018 27: 170101; DOI: 10.1183/16000617.0101-2017 https://err.ersjournals.com/content/27/148/170101

.