Egzamin neurologiczny: trzyminutowy ekran

GDY DOTYCZY to egzaminów neurologicznych, wiele z nich jest wykonywanych tylko wtedy, gdy pacjent zgłasza się z konkretnym problemem, takim jak drętwienie lub zawroty głowy, powiedział dr S. Andrew Josephson. Kieruje on programem neurohospitalistycznym i przewodniczy oddziałowi neurologii na Uniwersytecie Kalifornijskim w San Francisco (UCSF).

Ale na zeszłorocznej jesiennej konferencji na temat zarządzania hospitalizowanym pacjentem w UCSF, dr Josephson przekonywał, że hospitaliści powinni wykonywać badania neurologiczne tylko wtedy, gdy pacjent zgłasza się z konkretnym problemem, takim jak drętwienie lub zawroty głowy. Josephson przekonywał, że hospitaliści powinni opanować – i stosować – dwu- lub trzyminutowe przesiewowe badanie neurologiczne u każdego pacjenta w szpitalu, niezależnie od diagnozy, która go lub ją przywiodła.

„Tak jak osłuchałbyś serce i płuca kogoś, kto przychodzi z udarem, rozsądnie jest wykonać podstawowe badanie neurologiczne u każdego, aby sprawdzić, czy coś dzieje się neurologicznie” – powiedział. „W ten sposób można wychwycić zaburzenia, które w przeciwnym razie zostałyby przeoczone.”

„Niech pacjent chodzi. To pojedynczy najbardziej użyteczny element badania neurologicznego.”

~ S. Andrew Josephson, MD
University of California, San Francisco

Dr. Josephson przypomniał swoim słuchaczom, że egzamin neuro rozkłada się na testy dla siedmiu oddzielnych komponentów: stan psychiczny, nerwy czaszkowe, motoryczne, odruchy, sensoryczne, koordynacja i chód. Ale jako część badania przesiewowego, „nigdy nie testowałbym odruchów”, przyznał, redukując je do zaledwie sześciu elementów.

A ponieważ lekarze muszą uzyskać jak najwięcej informacji w ograniczonym czasie, dr Josephson nakreślił wysokowydajne testy, które hospitaliści powinni wykonywać dla każdego elementu badania.

Stan psychiczny
Większość badań przesiewowych stanu psychicznego polega po prostu na zebraniu wywiadu. „Jeśli ktoś jest w stanie przedstawić spójny wywiad, ma całkiem dobry stan psychiczny” – zauważył dr Josephson. Wykonałby również dwa bardzo krótkie badania dodatkowe.

Najprostszym sposobem na określenie najczęstszego problemu stanu psychicznego w szpitalu – delirium – jest test cyfr do przodu przy łóżku chorego. Zacznij od wyrecytowania trzech lub czterech liczb, które, jak mówisz pacjentom, chcesz, aby powtórzyli. „Ale musisz je wymawiać w odstępie jednej sekundy, a to jest naprawdę ważne. Musisz zwolnić, a może nawet będziesz musiał spojrzeć na zegar.”

Jeśli pacjenci potrafią powtórzyć te liczby, przejdź do ciągu pięciocyfrowego, a następnie sześciocyfrowego. „Testujesz uwagę, a nie pamięć, a przeciętny Amerykanin może zrobić siedem cyfr do przodu”. Pacjenci, którzy mają zakres cyfr do przodu mniej niż pięć „mają deficyt uwagi i, w szpitalu, majaczą. Kropka.” Podczas gdy lekarze mogą łatwo zidentyfikować pacjentów z delirium tremens, „mamy trudności z rozpoznaniem tych z delirium hipoaktywnym, więc ten test wyłapuje tych pacjentów.”

Test cyfr do przodu działa nawet u pacjentów z demencją. „Nawet pacjenci przeniesieni z domu opieki z chorobą Alzheimera powinni być w stanie wykonać pięć cyfr do przodu,” wyjaśnia. „Jeśli potrafią zrobić tylko trzy, prawdopodobnie mają delirium nałożone na demencję.”

Innym ważnym obszarem do testowania jest język, który nie jest tożsamy z mową. „Niewyraźna mowa, podobnie jak dyzartria, jest problemem związanym z nerwami czaszkowymi”, powiedział. „Język to zdolność do wydobywania słów lub ich rozumienia”. Lekarze powinni przetestować trzy elementy językowe: płynność, zrozumienie i repetytorium.

Płynność pacjenta jest oczywista z historii. Aby sprawdzić rozumienie, należy wydać pacjentom trzystopniowe polecenie, które przekracza linię środkową. Mówi pacjentom, aby wzięli prawy kciuk, dotknęli lewego ucha i wystawili język.

Jeśli chodzi o powtarzanie, każe pacjentom powtarzać zdanie: „Dziś jest słoneczny dzień w San Francisco” – żart, jak zauważył, ponieważ tak rzadko zdarzają się słoneczne dni. Słabe wyniki w zakresie jednego lub więcej elementów językowych mogą wskazywać na afazję, taką jak afazja Broca, Wernicke’a, globalna lub przewodzenia.

Czego nie należy robić, aby sprawdzić stan psychiczny w szpitalu? Nie wykonuj mini badania stanu psychicznego. „Wiele osób traci czas na pytanie, na którym piętrze jesteś i kto jest prezesem” – powiedział dr Josephson. „Te rzeczy nie są szczególnie pomocne w przesiewowym badaniu neurologicznym.”

NERWY CZASZKOWE
Jako NEUROLOG, dr Josephson żartował, „Mogę badać wszystkie nerwy czaszkowe przez godzinę”. Ale lekarze przeprowadzający przesiewowe badanie neurologiczne potrzebują tylko czterech szybkich testów.

Po pierwsze, należy przyjrzeć się źrenicom pacjentów, a następnie sprawdzić ich ruchy pozagałkowe przy otwartych obu oczach, prosząc pacjentów o podążanie za palcem.

„Szukasz oczopląsu i pytasz, czy pacjenci widzą podwójnie” – zauważył. Co ważne: Nie rób tego zbyt szybko i nie rysuj znaku plusa, ale duże H. „Ruchy pozagałkowe testują nerwy czaszkowe III, IV i VI, a pacjenci muszą patrzeć w głąb i w dół, aby przetestować lewy czwarty nerw. Znak plusa nie testuje IV.”

Następnie, przetestuj siłę twarzy. „Pokaż mi zęby, podnieś brwi”. Szukasz opadania twarzy.” I ostatni krótki ekran dla nerwów czaszkowych jest test dla pól widzenia, „który wiem, że przynosi z powrotem niepokój z poprzednich rotacji neurologii,” Dr Josephson powiedział. „Ale pamiętaj: Pola widzenia zaczynają się od gałki ocznej i idą całą drogę z powrotem do płatów potylicznych obustronnie. Jeśli pola widzenia są w porządku, wiesz, że ogromna część mózgu jest w porządku.”

Aby wykonać test, „stań na tej samej wysokości co pacjent, a następnie powiedz: 'Chcę, żebyś spojrzał na mój nos, a następnie wskaż, która z moich rąk się poruszy', a następnie poruszę ręką w każdym z czterech kwadrantów. Jeśli to jest normalne, możesz przestać.”

W przypadku zdezorientowanych pacjentów, dr Josephson próbuje przetestować ruchy pozagałkowe, trzymając swoją odznakę przy twarzy pacjenta i robiąc duże H. „Ludzie zawsze skupiają się na twarzach”. Możesz przetestować pola wizualne u takich pacjentów, każąc im skupić się na twojej twarzy, a następnie użyć jednego palca, aby zbliżyć się do każdej połowy pól wizualnych. „To, co powinno się zdarzyć, to że mrugają po obu stronach, aby zagrozić” – powiedział. „Jeśli tego nie zrobią, jest to oznaka deficytu pola widzenia.”

MOTOR
W WARUNKACH egzaminu motorycznego, potrzebujesz odpowiedniego ekranu dla osłabienia typu górnego neuronu ruchowego, który jest osłabieniem spowodowanym przez uszkodzenie mózgu lub rdzenia kręgowego, wyjaśnił dr Josephson. Przypomniał on słuchaczom, że każdy ruch to układ dwóch neuronów. Pierwszy, który ma swoje ciało komórkowe w korze mózgowej, wysyła akson przez pień mózgu, który synapsy na drugim neuronie gdzieś w rdzeniu kręgowym.

„Jego akson natychmiast opuszcza rdzeń kręgowy i wychodzi do mięśnia, który chcesz przenieść,” powiedział. „Odnosimy się do tego w mózgu i w całym rdzeniu kręgowym jako górny neuron ruchowy,” podczas gdy ten, który wychodzi do mięśnia jest dolny.

Dobrą wiadomością, dodał, jest to, że gdy górne neurony ruchowe są ranne, „wynikające z tego osłabienie następuje przewidywalny wzór, który jest znany jako górny wzór ruchowy lub wzór piramidowy.” Wzór ten jest następujący: Mięśnie dystalne są zawsze słabsze niż proksymalne, a prostowniki są słabsze niż zginacze.

Można więc spotkać pacjentów z przewlekłym udarem, u których „ich ramię jest bardzo dobre, ale ręka jest słaba” (dystalne jest słabsze niż proksymalne). Albo „mogą chwycić twoją dłoń, ale nie mogą rozprostować palców” (zginacze są silniejsze niż prostowniki).

Aby zbadać funkcje motoryczne, najpierw przetestuj znoszenie pronatorów. Poproś pacjentów, aby wyciągnęli ręce z dłońmi do góry, rozstawili palce i zamknęli oczy. Jeśli jedno ramię przesuwa się w dół i/lub dłoń odwraca się w kierunku podłogi, wskazuje to, że mięsień nadgarstka (extensor) w górnej części ramienia jest słabszy niż pronator teres, zginacz.

„Jeśli extensor jest preferencyjnie słaby, pronator teres wygra”, powiedział.

Drugie badanie trwa 20 sekund dla szybkich ruchów palców i stuknięć stopy. Niech pacjenci wezmą jedną rękę na raz i zbliżą kciuk i palec wskazujący do siebie wielokrotnie, tak szybko jak tylko potrafią. Również niech stukają każdą stopę tak szybko, jak tylko mogą, po kolei.

„Szukasz różnicy w szybkości”, powiedział. „Jeśli jedna strona jest wolniejsza od drugiej, jest to oznaka słabości.”

Następnie, przetestuj jeden mięsień w każdej kończynie pod kątem mocy. Który z nich? „Wybierzesz ten mięsień, który twoim zdaniem najprawdopodobniej jest słaby”. W kończynach górnych jest to mięsień prostownik dystalny, „więc zazwyczaj wybieram prostowniki palców. Każę pacjentom wyciągnąć ręce i mówię im, żeby nie pozwolili mi popchnąć palców w dół.”

W przypadku kończyn dolnych, wybiera zginacze grzbietowe dużego palca u nogi, mówiąc pacjentom, żeby skierowali palce w kierunku głowy i nie pozwolili mu popchnąć palców w dół.

„Jeśli wszystkie te testy są w normie, to pacjent nie ma problemu z górnym neuronem ruchowym prowadzącym do osłabienia”, powiedział. Jeśli pacjenci zgłaszają osłabienie, problem nie leży w mózgu lub rdzeniu kręgowym. Zamiast tego, mogą oni mieć problem obwodowy, taki jak neuropatia lub miopatia. „Ale nie są słabi z powodów centralnych, o które się martwimy, jak udar.”

Co nie działa jak ekran motoryczny? Nigdy nie wykonuj chwytów ręcznych, powiedział dr Josephson. „Chwytanie rąk to duże mięśnie zginające”, zauważył. „To samo z nadepnięciem na gaz w kończynach dolnych.”

ZMYSŁY
DR. JOSEPHSON przyznał, że badanie czucia może być bardzo frustrujące, „ponieważ całkowicie zależy od pacjenta i jest całkowicie subiektywne.” Niektórzy szpitalnicy mogą zdecydować się na rezygnację z badania sensorycznego, ale dla tych, którzy mogą zmieścić się w jednym teście sensorycznym, sugeruje on krótkie badanie palców u nóg za pomocą dwóch modalności.

Wśród kilku modalności testowych, wskazał, temperatura i ból angażują tor kręgowo-podwzgórzowy, podczas gdy wibracja i pozycja stawu pomagają w badaniu kolumny grzbietowej. „Musisz wybrać jeden z każdej grupy,” wyjaśnił. „Możesz zrobić zimny widelec stroikowy, jeśli chcesz, lub złamany językowy depresor, aby przetestować ból, a następnie zmysł pozycji stawu.”

Ale jeśli tylko przetestujesz temperaturę i szczypanie, „przegapisz osobę z tabes dorsalis lub niedoborem B12.”

KOORDYNACJA
Jedynym testem, który dr Josephson zalecił, aby sprawdzić koordynację jest palec-nos-palec. „Asymetria jest tym, czego szukam”, powiedział swojej szpitalnej publiczności. „Jeśli ktoś robi źle na palec-nos-palec dwustronnie, to zwykle jest metaboliczne”. Ale kiedy pacjent dobrze sobie radzi po jednej stronie, ale słabo po drugiej, „to jest uszkodzenie móżdżku, dopóki nie udowodni się, że jest inaczej. To jest prawdziwa czerwona flaga.”

Największym błędem, jaki widzi, kiedy klinicyści wykonują ten test, jest nie trzymanie własnego palca wystarczająco daleko od pacjenta. „Drżenie lub dysmetria pojawia się tylko wtedy, gdy łokieć jest w pełni wyprostowany,” zauważył. „Musisz stać na tyle daleko z tyłu, aby osoba mogła dosięgnąć twojego palca.”

GAIT
FINALNIE JAKO palec-nos-palec testuje półkule móżdżku, nie testuje półkuli środkowej, „tej małej ślimakowatej struktury pomiędzy dwoma półkulami”. Jedynym sposobem na zbadanie móżdżku linii środkowej jest chodzenie pacjenta.

„Dla lekarzy, którzy czują, że nie mogą poświęcić trzech minut na badanie neurologiczne każdego pacjenta, oto jedna rzecz, którą bym im powiedział, żeby zrobili: Niech pacjent chodzi”, powiedział dr Josephson. „To najlepsza ocena funkcji i najbardziej przydatny element badania neurologicznego.”

Podczas chodzenia pacjenta „wykonałbym test Romberga”. Dodał jednak, że test Romberga, który jest trzystopniowym procesem, jest bardzo źle rozumiany.

Aby przeprowadzić test, każ pacjentowi stanąć, złączyć stopy i zamknąć oczy. „Jeśli spadają, kiedy zamykają oczy, to jest pozytywny Romberg,” Dr Josephson powiedział. „Romberg testuje funkcję kolumny grzbietowej i propriocepcję. Jest to test czucia, i możesz zobaczyć pacjentów upadających, którzy mają neuropatię cukrzycową lub niedobór B12.”

Edward Doyle jest redaktorem Today’s Hospitalist

Opublikowano w numerze Today’s Hospitalist z kwietnia 2018 r.