Hemicrania Continua: Diagnostyka i leczenie

Hemicrania continua (HC), jeden z pierwotnych trójdzielnych bólów głowy, powoduje intensywny jednostronny ból trwający kilka miesięcy, a także objawy autonomiczne.1,2 Uaktualniona klasyfikacja typu bólu głowy ma pomóc klinicystom lepiej zrozumieć i diagnozować ten zespół bólu głowy.1 W HC i innych typach bólu głowy (np. klasterowym bólu głowy i krótkodziałających napadach neuralgiformalnego bólu głowy) biorą udział wspólne struktury mózgowe, co powoduje objawy autonomiczne i hamowanie autonomicznego odruchu trójdzielnego.1

Diagnostyka HC na podstawie nowej klasyfikacji

Poprzednio HC był klasyfikowany w kategorii „inne pierwotne bóle głowy”, ale ponieważ wiąże się z objawami autonomicznymi, jest obecnie uważany za autonomiczną cefalgię nerwu trójdzielnego, zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Bólów Głowy (International Classification of Headache Disorders – ICHD), wydanie trzecie.1,2 Oprócz jednostronnego bólu głowy do objawów autonomicznych HC zalicza się ipsilateralne pocenie się twarzy, przekrwienie nosa, katar, łzawienie, nastrzyknięcie spojówek, obrzęk powiek oraz miozę lub ptozę. Nowa definicja HC uwzględnia również nawracająco-remisyjny charakter ataków.

Jedną z cech charakterystycznych HC jest rozwiązanie za pomocą doustnej dawki lub domięśniowego wstrzyknięcia niesteroidowego leku przeciwzapalnego (NSAID), indometacyny. W krajach, w których indometacyna jest dostępna w postaci iniekcji, „Indotest” jest 50-mg do 100-mg iniekcji indometacyny, który jest używany zarówno do diagnozowania i leczenia HC. Chociaż ból ustępuje w ciągu 24 godzin u większości pacjentów leczonych indometacyną, niektóre osoby mogą nie reagować nawet przez 10 dni. Eksperci zalecają, aby indometacynę podawać jednocześnie z lekiem chroniącym przewód pokarmowy, gdyż może ona podrażniać ten układ.

Nowa definicja HC nie jest jednak pozbawiona kontrowersji. „Obecność czaszkowych objawów autonomicznych była koniecznością przed wprowadzeniem aktualnych kryteriów ICHD-3 β”, powiedział Sanjay Prakash, MD, profesor i szef wydziału neurologii na Sumandeep Vidyapeeth University w Vadodara, Gujarat, Indie. „Teraz nie jest to konieczne, jeśli zaostrzenia są związane z pobudzeniem. Wierzymy, że alternatywa powinna być również podana dla odpowiedzi indometacyny na HC w kryteriach. Istnieje potrzeba bardziej elastycznego typu alternatywnych kryteriów w sekcji załącznika do ICHD-3 β, ponieważ cechy kliniczne, środki terapeutyczne i wiele innych aspektów HC nadal nie zostały określone. „3

Gdy pacjenci z HC nie reagują na indometacynę

Mimo, że większość przypadków HC ustępuje po podaniu indometacyny, niektórzy pacjenci mogą wymagać dodatkowych terapii w celu odpowiedniego uśmierzenia bólu.4 Ostrzeżenia na etykiecie indometacyny wskazują, że lek ten może być związany ze zwiększonym ryzykiem zawału serca i udaru mózgu u pacjentów z chorobami układu krążenia.4,5 Długotrwałe stosowanie indometacyny może być również związane z nadciśnieniem tętniczym, bólami żołądkowo-jelitowymi, zdarzeniami naczyniowymi i skurczami oskrzeli.4

Indometacyna jest jednym z inhibitorów cyklooksygenazy 1 o najwyższym współczynniku przenikania przez barierę krew-mózg.1 Stwierdzono, że indometacyna, ale nie inne NLPZ (tj. naproksen i ibuprofen), hamuje zależne od podtlenku azotu rozszerzenie naczyń.1 Inne leki, które mogą być brane pod uwagę w przypadku HC to topiramat, lamotrygina, naproksen, lit, onabotulinumtoxinA i melatonina.1

„Jeśli indometacyna nie przynosi oczekiwanego efektu, pierwszym krokiem byłoby ponowne rozważenie diagnozy, a następnie, jeśli wszystkie inne schorzenia zostały wykluczone, rozpoczęcie stosowania leków profilaktycznych, których skuteczność została opisana w literaturze (np. cyklooksygenaza-2, topiramat, gabapentyna, werapamil)” – radzi neurolog Ozan Eren z German Center for Vertigo and Balance Disorders w Monachium. „I oczywiście, stosowanie neuromodulacji jest świetną opcją, ponieważ efekty uboczne są zazwyczaj znikome.”

Terapie niefarmakologiczne dla HC

Pożyczając z armamentarium migreny, niektórzy klinicyści wykorzystali techniki inwazyjne w celu złagodzenia bólu HC, w tym głęboką stymulację mózgu, stymulację nerwu potylicznego i stymulację zwoju kulszowego.4 Przezskórna stymulacja nerwu błędnego i stymulacja nerwu nadoczodołowego są jednymi z nieinwazyjnych metod, które okazały się obiecujące u pacjentów z przewlekłą migreną i przewlekłymi klasterowymi bólami głowy.4

W opisie przypadku 58-letniego mężczyzny z trudnym do opanowania bólem HC, nieinwazyjna stymulacja nerwu błędnego była związana z redukcją ilości przyjmowanych przez pacjenta leków doustnych.4 Pacjent, który był leczony indometacyną (150 mg/dobę), miał serię zawałów serca, które doprowadziły do stentowania tętnic wieńcowych. Ze względu na zwiększone ryzyko zdarzeń zakrzepowych pacjent nie mógł już przyjmować indometacyny i przepisano mu kilka innych leków, z których żaden nie był skuteczny.4 Wśród leków wydawanych na receptę, które przyjmował pacjent, opioidy wiązały się ze zmęczeniem, które uniemożliwiało mu pracę. Następnie pacjent zdecydował się na leczenie za pomocą badanej nieinwazyjnej stymulacji nerwu błędnego. Zabieg przeprowadzono samodzielnie za pomocą ręcznego stymulatora. Pacjent był w stanie zmniejszyć dawkę opioidów, a jego ból uległ zmniejszeniu.4

„Nie trzeba już przeprowadzać operacji, aby wypróbować przezskórny stymulator w celu sprawdzenia, czy przynosi on jakiekolwiek korzyści” – powiedział dr Eren. „Oczywiście, firmy ubezpieczeniowe nie pokrywają kosztów, przynajmniej nie w Niemczech, ale istnieją różne programy oferowane przez firmy, aby wypróbować stymulatory. W ten sposób można przynajmniej sprawdzić, czy to działa w naszym przypadku.”

Podsumowanie & Zastosowanie kliniczne

HC, jeden z pierwotnych trójdzielnych bólów głowy, powoduje intensywny jednostronny ból przez ≥3 miesiące. Chociaż większość przypadków HC ustępuje po podaniu indometacyny, niektórzy pacjenci mogą wymagać terapii adiuwantowych.

Follow @ClinicalPainAdv

1. Mehta A, Chilakamarri P, Zubair A, Kuruvilla DE. Hemicrania continua: kliniczne spojrzenie na diagnostykę i postępowanie. Curr Neurol Neurosci Rep. 2018;18(12):95.

2. International Headache Society. International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Hemicrania continua. https://www.ichd-3.org/3-trigeminal-autonomic-cephalalgias/3-4-hemicrania-continua/ Dostęp 19 listopada 2018 r.

3. Prakash S, Adroja B. Hemicrania continua. Ann Indian Acad Neurol. 2018(suppl 1):S23-S30.

4. Eren O, Straube A, Schöberl F, Schankin C. Hemicrania continua: beneficial effect of non-invasive vagus nerve stimulation in a patient with a contraindication for indomethacin. Headache. 2017;57(2):298-301.

5. Indocin . Whitehouse Station, NJ: Merck & Co., Inc; 2008.

4.