How To Obtain Prior Authorizations

„Kiedy po raz pierwszy musiałam uzyskać uprzednią autoryzację, byłam tak zdezorientowana! Myślałem, że mój lekarz dający mi receptę jest upoważnieniem. Szczerze mówiąc, byłam onieśmielona papierkową robotą. Teraz wiem, że to wymaga tylko kilku dodatkowych kroków. Umieszczam je na mojej liście rzeczy do zrobienia i robię jeden krok dziennie, żeby mnie to nie przytłaczało.”
Pacjentka T1D, IN

W tej części omówimy

Co to jest Uprzednia Autoryzacja?
Jak składa się wniosek PA?
Pomocne wskazówki, jak osoby z cukrzycą mogą z powodzeniem uzyskać PA

Co to jest Uprzednia Autoryzacja?

Wcześniejsza autoryzacja (PA), czasami nazywana „pre-autoryzacją”, jest wymogiem od firmy ubezpieczeniowej, aby lekarz uzyskał zgodę od twojego planu, zanim pokryje on koszty konkretnego leku, urządzenia medycznego lub procedury. W wielu przypadkach wiąże się to z wypełnieniem przez lekarza formularza, który ma zilustrować firmie ubezpieczeniowej, dlaczego przepisana insulina, pompa insulinowa lub urządzenie do ciągłego monitorowania glukozy (CGM) są niezbędne z medycznego punktu widzenia. Państwa firma ubezpieczeniowa będzie miała wymagania, które muszą być spełnione, zanim zgodzi się pokryć konkretny przedmiot lub leczenie.

Dlaczego PA są ważne do zrozumienia?

Pomocne jest zrozumienie kroków, które należy podjąć, aby uzyskać dostęp do pokrycia kosztów recept i leczenia, które stosują Państwo w celu zarządzania cukrzycą typu 1 (T1D). Każdy plan ubezpieczeniowy jest inny, więc podczas gdy jeden plan ubezpieczeń zdrowotnych może nie wymagać PA dla Twojego leczenia, inny plan – nawet z tej samej firmy ubezpieczeniowej – może. Przed rozpoczęciem procesu leczenia należy sprawdzić dokumenty polisy ubezpieczeniowej, aby dowiedzieć się, czy PA jest wymagane. Ponadto, dokładna treść wniosku o PA może się różnić w zależności od punktu. Na przykład, uzyskanie PA dla pompy może wymagać dostarczenia innych informacji niż uzyskanie PA dla ciągłego monitora glukozy.

How Do I Get Prior Authorization for a Medication?

Poniższe kroki są głównymi punktami w procesie uprzedniej autoryzacji. Każdy plan ma nieco inny sposób postępowania, więc upewnij się, że sprawdzisz szczegóły w swojej firmie ubezpieczeniowej.

Sprawdź dokumenty planu i formułę, aby zobaczyć, czy któreś z Twoich zabiegów wymaga uprzedniej autoryzacji. Można je znaleźć na stronie internetowej planu. Jeśli masz pokrycie Medicare, sprawdź swój podręcznik Medicare & You po więcej informacji.
Jeśli PA jest potrzebne, zlokalizuj proces składania i uzyskania wszelkich wymaganych form uprzedniej autoryzacji. Informacje te można zazwyczaj znaleźć na stronie internetowej planu lub zadzwonić pod numer działu obsługi klienta podany na odwrocie karty ubezpieczeniowej.
Ponieważ gabinet lekarski jest odpowiedzialny za przedkładanie PA, ważne jest, aby współpracować z lekarzem lub pracownikiem gabinetu lekarskiego wyznaczonym do obsługi PA, aby upewnić się, że posiadają oni wszystkie niezbędne informacje.
Upewnij się, że wniosek o PA jest złożony zgodnie z wytycznymi planu, i dwukrotnie sprawdź, czy spełniasz wszystkie wymagania przed ich złożeniem.
Po złożeniu wniosku, firma ubezpieczeniowa może go zatwierdzić lub odrzucić. Jeśli zostanie zatwierdzony, będziesz mógł otrzymać żądane leczenie. Należy pamiętać, że list zatwierdzający może zawierać zasady dotyczące sposobu uzyskania opieki. Jeśli tak, będziesz musiał przestrzegać tych zasad, aby zostać objętym ubezpieczeniem.
Jeśli prośba zostanie odrzucona, powinieneś zaplanować odwołanie od decyzji. Więcej informacji na temat procesu odwoławczego znajduje się w rozdziale 5.

Pomocne wskazówki, jak osoby z cukrzycą mogą pomyślnie uzyskać PA:

Współpraca

Przyjmij aktywną rolę i ściśle współpracuj ze swoim lekarzem lub osobą kontaktową w biurze lekarskim, aby upewnić się, że posiadają oni potrzebne informacje. Będą oni również potrzebowali kluczowych dat składania wniosków, więc pamiętaj, aby podzielić się również tymi informacjami.

Zidentyfikuj, kto w Twoim gabinecie lekarskim zajmuje się uprzednią autoryzacją. Posiadanie dobrych relacji z tym przedstawicielem może pomóc w stworzeniu bardziej płynnego procesu zatwierdzania wniosku.
Poproś swojego lekarza o historie sukcesu pacjentów, którzy mieli podobne wnioski. Może to pomóc w opracowaniu wniosku.
Ktoś w gabinecie lekarskim prawdopodobnie ma istniejący proces preautoryzacji i zna typowe kroki. Szczegóły te mogą okazać się pomocne w zrozumieniu kolejnych kroków i prawdopodobieństwa sukcesu.
Zespół twojego lekarza może mieć podejście, którego używa, aby wykazać medyczną konieczność leczenia. Należy wspólnie pracować nad włączeniem informacji, które ilustrują, w jaki sposób dany lek lub leczenie jest niezbędne z medycznego punktu widzenia do skutecznego zarządzania cukrzycą typu 1. Odrzucenie wniosku może mieć bezpośrednie implikacje dla pacjenta, które stwarzają problemy. Może to obejmować brak możliwości zastosowania się do nowych wytycznych dotyczących leczenia lub konieczność płacenia za lek z własnej kieszeni. Zmiana leku może prowadzić do jeszcze droższego leczenia i wizyt na pogotowiu. Te punkty mogą pomóc w wykazaniu, dlaczego pożądany lek lub leczenie powinno być pokryte.
Uwaga, czasami gabinet lekarski będzie musiał współpracować z dostawcą, który jest objęty umową z producentem leku.
I na koniec, lekarz prawdopodobnie będzie znał odpowiednie dalsze kroki, które należy podjąć, jeśli firma ubezpieczeniowa odrzuci prośbę. Może również znać sposoby, które mogą pomóc odwrócić tę decyzję.

Bądź dokładny

Pewnie wypełnij formularz uprzedniej autoryzacji w całości przed jego złożeniem. Wiele PA jest odrzucanych, ponieważ formularz nie jest wypełniony dokładnie lub w całości.
Podczas rozmowy z przedstawicielami firmy ubezpieczeniowej, pamiętaj o robieniu notatek, w tym o dacie, godzinie, numerze telefonu, nazwisku przedstawiciela i wyniku rozmowy. Ważne jest, aby mieć jak najwięcej szczegółów na wypadek konieczności zadania dodatkowych pytań lub zaspokojenia dodatkowych potrzeb.
Przeglądanie formularza PA przed spotkaniem z lekarzem, aby upewnić się, że zna się niezbędne kryteria i informacje potrzebne do wypełnienia formularza. Jeśli masz informacje medyczne od innego lekarza, które są używane do wspierania wniosku, takie jak wyniki badań laboratoryjnych, upewnij się, że przyniesiesz je ze sobą.
Aby uzupełnić formularz, rozważ dostarczenie dodatkowych danych lub dowodów, takich jak wyniki badań laboratoryjnych, które spełniają kryteria lub recenzowane opublikowane artykuły wspierające wniosek. Możesz również samodzielnie wyszukać artykuły, korzystając z bazy danych PubMed i innych źródeł online. Ponadto, można zacytować istotne informacje lub wytyczne kliniczne, które wspierają wniosek, takie jak punkty z American Association of Clinical Endocrinologists, American Diabetes Association i Endocrine Society.
Po otrzymaniu powiadomienia o zatwierdzeniu PA, należy pamiętać o jego wygaśnięciu i rozpocząć proces uzyskiwania nowego co najmniej miesiąc przed jego wygaśnięciem.

Uważaj na terminy

Zacznij proces wcześnie. Pomoże to uniknąć opóźnień w podawaniu leków lub leczeniu.
Znaj kluczowe daty, kiedy informacje muszą zostać przedłożone. Często, firmy ubezpieczeniowe mają ścisłe terminy dla PAs. Często firmy ubezpieczeniowe mają określone oczekiwania dotyczące terminu przedłożenia informacji, a znajomość tych kluczowych terminów jest bardzo ważna.
Przyspieszony proces zatwierdzania jest prawdopodobnie dostępny, jeśli Twoja potrzeba jest pilna lub wymaga czasu. Zapoznaj się z dokumentacją planu lub porozmawiaj z przedstawicielem usług członkowskich lub personelem gabinetu lekarskiego, aby dowiedzieć się, co jest potrzebne do uzyskania przyspieszonego zatwierdzenia.
Firmy ubezpieczeniowe czasami zezwalają na krótkoterminowe zaopatrzenie (np. trzy dni do tygodnia) w receptę, podczas gdy PA jest w trakcie procesu. Nie wahaj się zapytać, czy potrzebujesz krótkoterminowego zaopatrzenia.