Identyfikacja i postępowanie w przypadku niepowodzeń w rozwoju: perspektywa środowiskowa | Archives of Disease in Childhood

Zarządzanie

Wyniki te mają istotne implikacje dla postępowania. Jeśli PTF jest zarówno bardziej powszechny, jak i mniej złowieszczy niż wcześniej sądzono, konieczność interwencji jest mniejsza. Jednakże, istnieją długoterminowe konsekwencje dla wzrostu i prawdopodobnie apetytu, które sugerują, że skuteczna interwencja byłaby warta zachodu. Podobnie jak w przypadku większości nielekowych interwencji pediatrycznych, przeprowadzono niewiele badań dotyczących interwencji w FTT. W czterech kontrolowanych badaniach nie udało się wykryć różnic między interwencjami prowadzonymi w domu i w klinice,2434-36 ale wszystkie nie miały wystarczającej mocy, aby wykryć jakiekolwiek, poza największymi, efekty. W jednym badaniu, w którym zastosowano kontrolę historyczną, stwierdzono istotny efekt poradnictwa dietetycznego.15 W porównaniu z niewielkim leczeniem lub jego brakiem, w naszym randomizowanym badaniu wykazano istotne korzyści z interwencji prowadzonej przez pielęgniarkę środowiskową,12 a w nielosowo przydzielonym badaniu szwedzkim stwierdzono wyraźne korzyści z leczenia u niewielkiej liczby dzieci otrzymujących intensywne wsparcie w domu. Ostatnio opublikowano omówienie różnych metod terapeutycznych dostępnych w przypadku uporczywego braku przyrostu masy ciała,37 ale niewiele z nich było przedmiotem jakichkolwiek systematycznych badań. Poniżej znajduje się opis podejścia terapeutycznego, do którego doszliśmy w ciągu ostatnich 10 lat w wyniku pracy z kilkuset rodzinami. Zostało ono zaprojektowane w taki sposób, aby było możliwe do zrealizowania w przeciętnych, a nie idealnych warunkach usługowych, chociaż dokładne przyjęte podejście będzie się różnić w zależności od lokalnych ustaleń dotyczących personelu. Opracowaliśmy materiały szkoleniowe i narzędzia kliniczne, które są obecnie dostępne w handlu, aby pomóc w tworzeniu takich programów.38

BADANIE BADAWCZE CZY ROZPOZNAWANIE PRZYPADKÓW?

FTT nie spełnia wielu kryteriów stanu chorobowego podlegającego badaniom przesiewowym. Jest jednak głównym schorzeniem rozpoznawanym w ramach istniejącego programu monitorowania masy ciała i już teraz powoduje dużą liczbę skierowań. Zalecenie uzgodnione na ostatnim spotkaniu konsensusu w Coventry było takie, że należy ważyć się rzadziej, zwracając większą uwagę na wagi, które są zbierane (tabela 1).39Dzieci powinny być ważone po urodzeniu, w czasie szczepień ochronnych i podczas kontroli kontrolnych do 1 roku życia, a następnie ważone tylko te, które budzą niepokój kliniczny. Nie było zgody co do tego, czy wyraźne kryteria przesiewowe powinny być stosowane do wzorców przyrostu masy ciała. Uważam, że kryteria te pomagają personelowi uspokoić zaniepokojonych i zidentyfikować wszystkie dzieci z PTF: zarówno nasze badanie dotyczące leczenia12 , jak i inne badanie22 sugerują, że do połowy dzieci z PTF nigdy nie udaje się zidentyfikować. Jednak bezmyślne stosowanie sztywnych kryteriów może powodować niepokój i niepotrzebne skierowania. Jeśli poszczególne okręgi zdecydują się na stosowanie standardowych kryteriów, takich jak spadek o dwie przestrzenie centylowe, identyfikujących najwolniej rosnące 5%, należałoby uznać, że takie dzieci stanowią jedynie grupę wysokiego ryzyka, która zasługuje na bliższe zbadanie, a nie na jednoznaczną grupę diagnostyczną.

Postępowanie w ramach podstawowej opieki zdrowotnej

Czy rozpoznany w badaniu przesiewowym, czy też nie, FTT jest powszechny i często ustępuje po prostych interwencjach. W związku z tym, z wyjątkiem dzieci chorych lub z ciągłą utratą masy ciała, w przeciwieństwie do powolnego lub statycznego przyrostu masy ciała, pierwsza linia postępowania powinna pozostać w podstawowej opiece zdrowotnej. W Wielkiej Brytanii, zdrowia odwiedzających są idealnie nadaje się do podjęcia tej pracy, z odpowiedniego wsparcia i szkolenia, ze względu na ich ustawowej odpowiedzialności do rodzin z małymi dziećmi. Wizyta domowa może ujawnić oczywiste problemy żywieniowe i sam ten wkład często prowadzi do poprawy.40 Niezwykle ważne jest, aby rodzice zostali poinformowani na wczesnym etapie i w prosty sposób, że niedożywienie jest prawdopodobną przyczyną, podkreślając jednocześnie, jak powszechne jest to zjawisko. Unikanie jednoznacznej diagnozy nie uchroni rodziców przed poczuciem krytyki, ale może powstrzymać ich przed omówieniem swoich obaw.

Ocena dietetyczna

W utrzymującym się FTT, przy braku objawów organicznych, idealną drugą linią leczenia jest dietetyk dziecięcy. Z naszego doświadczenia wynika, że bezpośredni dostęp może być wynegocjowany, szczególnie jeśli jest powiązany z jasno określonymi kryteriami skierowania. Jednorazowa wizyta domowa, wspólna z pielęgniarką środowiskową, zwykle okazuje się owocna, podczas gdy powtarzające się wizyty, szczególnie w warunkach klinicznych, zwykle nie przynoszą satysfakcji (ryc. 2). W naszym badaniu klinicznym jedna piąta dzieci wykazywała poprawę w zakresie wzrastania natychmiast po udzieleniu porady dietetycznej.26A

Celem oceny jest identyfikacja potencjalnych obszarów interwencji dostosowanych do potrzeb, a nie rozpoznanie niedoborów żywieniowych. Wywiad żywieniowy powinien obejmować historię żywienia dziecka od urodzenia, informacje na temat różnorodności i częstości podawanych i spożywanych pokarmów, rutyny w czasie posiłków, wzoru picia, a także informacje na temat zainteresowań matki jedzeniem i gotowaniem. Informacje o zakupach, budżecie i sprzęcie kuchennym w domu mogą być również odkrywcze. Trzy dni dziennika żywności może być bardzo pouczające w kategoriach jakościowych, ale nie należy polegać na zbyt wiele: może być haftowane lub nawet sfabrykowane i zgłaszane wzorce żywieniowe mogą się szybko zmienić w odpowiedzi na zaangażowanie profesjonalnego, nawet jeśli przyrost masy ciała nie.26A

Jasne zrozumienie równania bilansu energetycznego jest niezbędne do skutecznego zarządzania FTT (rys. 3). Niezależnie od tego, ile pokarmu wydaje się spożywać dziecko, jeśli ma ono niedowagę w stosunku do wzrostu i nie przybiera na wadze w oczekiwanym tempie lub nie nadrabia zaległości, to znaczy, że nie spożywa wystarczającej ilości pokarmu w stosunku do swoich potrzeb i konieczne jest udzielenie porady dotyczącej zwiększenia energii. Pomocne może być pamiętanie (i wyjaśnienie rodzicom), że wymagania energetyczne dzieci mogą się znacznie różnić, podobnie jak spożycie z dnia na dzień, i że większe niż średnie spożycie energii będzie wymagane do nadrobienia wzrostu.

Ocena może sugerować szereg możliwych interwencji (tabela2). Rozsądnie jest zdecydować z rodzicami, które z nich byłyby najbardziej wykonalne lub możliwe do zaakceptowania. Niezależnie od tego, jakie zalecenia zostaną zaproponowane, powinny one być podsumowane na piśmie, najlepiej w formie listu do rodziców, z kopiami do pielęgniarki środowiskowej i innych specjalistów zaangażowanych w pracę z rodziną, aby umożliwić wzmocnienie i uniknąć sprzecznych komunikatów.