Impact Assessment of Urethral Meatus Morphology and Penile Biometry in Transurethral Prostate and Bladder Surgery

Abstract

Objective. Analiza biometrii prącia i cewki moczowej oraz jej korelacja z meatoplastyką podczas endoskopowych resekcji. Zaproponowano również nową klasyfikację morfologii ujścia cewki moczowej. Materiały i metody. Badaniem prospektywnym objęto 105 chorych poddanych przezcewkowej resekcji gruczołu krokowego i pęcherza moczowego. Przeprowadzono standaryzowane pomiary biometrii prącia i cewki moczowej, a następnie wykonano zdjęcie prącia w pozycji frontalnej. Odnotowywano konieczność wykonania meatoplastyki lub poszerzenia podczas wprowadzania resektoskopu. Dane analizowano porównując korelację pomiędzy dwiema grupami: bez interwencji (Grupa A) i z interwencją (Grupa B). Wyniki. W Grupie A i Grupie B obserwowano, odpowiednio, średnią długość ujścia cewki moczowej 1,07 cm vs. 0,75 cm () oraz średnią szerokość ujścia cewki moczowej 0,59 cm vs. 0,38 cm (). Biorąc pod uwagę morfologię ujścia cewki moczowej, proponujemy nową klasyfikację, w następujących grupach: (a) typowe; (b) szczelinowe; (c) punktowe; (d) podkowiaste; i (e) megameatus. Najbardziej wymagającym interwencji okazał się ujście szpiczaste, następnie ujście szczelinowe i ujście typowe (). Wnioski. Czynnikami decydującymi o rozwoju cewki moczowej są: szpiczasty i szczelinowaty kształt cewki moczowej, a także zmniejszona długość i szerokość cewki moczowej.

1. Wprowadzenie

Złośliwy przerost gruczołu krokowego (BPH) jest jedną z najczęstszych chorób u mężczyzn, o postępującej częstości występowania w zależności od wieku. BPH prowadzi do objawów ze strony dolnych dróg moczowych (LUTS) z powodu przeszkody w ujściu pęcherza moczowego. LUTS mają istotny wpływ na jakość życia poprzez bezpośrednie zakłócanie codziennych czynności i rytmu snu. W zależności od obrazu klinicznego, istnieje kilka opcji leczenia BPH, takich jak czujne oczekiwanie, leczenie farmakologiczne i leczenie chirurgiczne. Minimalnie inwazyjne leczenie poprzez przezcewkową resekcję prostaty (TURP) jest uważane za złoty standard w leczeniu chirurgicznym prostaty o masie do 80 g. Inne metody leczenia, takie jak otwarta prostatektomia, są zarezerwowane dla większych prostat. Nowotwory złośliwe pęcherza moczowego zajmują siódme miejsce w rankingu najczęstszych nowotworów u mężczyzn. Niezmiennie, początkowe podejście wymaga przezcewkowej resekcji pęcherza moczowego (TURB), która jest kluczem do diagnozy i początkowego leczenia.

TUR gruczołu krokowego i pęcherza moczowego ma kilka możliwych powikłań, takich jak krwawienie, perforacja torebki gruczołu krokowego, perforacja pęcherza moczowego, powikłania zespołu płynu nawadniającego po TUR (tylko dla resekcji monopolarnej) i zwężenie cewki moczowej. Jednym z czynników powodujących zwężenie cewki moczowej po TUR jest wąska średnica cewki moczowej. Jednym z krytycznych czynników podczas wprowadzania resektoskopu jest wielkość ujścia cewki moczowej (UM) . Jeśli UM jest zbyt wąska i nie pozwala na wprowadzenie urządzenia, chirurg może najpierw spróbować wprowadzić resektoskop przez cewkę moczową. Jeśli nie jest to możliwe, konieczna będzie meatoplastyka (chirurgiczne otwarcie ujścia cewki moczowej przez proste nacięcie).

Wcześniejsze badania analizujące anatomię UM są nieliczne w literaturze. Walton zbadał UM u 59 pacjentów, ale nie skorelował go z innymi wymiarami prącia. W literaturze opisano wielkość UM u chłopców i jej korelację ze wzrostem, a także biometrię UM stosowaną w chirurgii hypospadias. Jednak analiza struktury UM i jej korelacji z biometrią prącia podczas TUR jest niespotykana w literaturze.

Postawiliśmy hipotezę, że anatomia UM i biometria prącia mogą być zaangażowane w trudne przejście resektoskopu podczas operacji przezcewkowej. Testowaliśmy tę hipotezę oceniając budowę UM i dokonując pomiarów trzonu prącia i ujścia cewki moczowej. Celem pracy była analiza biometrii prącia i ujścia cewki moczowej oraz jej korelacji z koniecznością wykonania meatoplastyki podczas endoskopowych resekcji gruczołu krokowego i pęcherza moczowego. Zaproponowaliśmy również nową klasyfikację morfologii cewki moczowej.

2. Materiały i Metody

Protokół eksperymentalny opisany w niniejszej pracy został zatwierdzony przez komisję etyczną do spraw eksperymentów na ludziach naszego uniwersytetu. Badanie zostało przeprowadzone zgodnie ze standardami etycznymi szpitalnej komisji instytucjonalnej ds. eksperymentów na ludziach.

Od października 2014 do kwietnia 2016 roku przebadaliśmy 105 pacjentów, którzy przeszli TUR prostaty lub pęcherza moczowego. Z badania wykluczono pacjentów ze zwężeniem cewki moczowej, wcześniejszymi operacjami na cewce moczowej lub stosowaniem cewników Foleya. Ocena biometryczna 105 pacjentów została przeprowadzona przez jednego badacza w sposób wystandaryzowany.

Zmierzyliśmy trzon prącia i ujście cewki moczowej (szerokość, obwód i długość prącia; szerokość i długość ujścia cewki moczowej) za pomocą linijki antropometrycznej, opartej w grzbietowej okolicy wiotkiego prącia, przy maksymalnej trakcji, uciskając tłuszcz łonowy na kość łonową. Zmierzyliśmy zatem długość prącia w maksymalnej trakcji, co odpowiada długości prącia w czasie erekcji. Szerokość i obwód prącia były również mierzone z prąciem utrzymywanym w maksymalnej trakcji. Dla pomiarów ujścia cewki moczowej, ucisk osi bocznej żołędzi był wykonywany na poziomie korony żołędzi. Ucisk ten był najłagodniejszy z możliwych, aby zapewnić minimalne otwarcie UM, co pozwalało na pomiar jego długości i szerokości oraz klasyfikację typów ujść.

Dla oceny morfologii UM, bezpośrednio po ocenie parametrów biometrycznych UM, nadal stosując standardową technikę opisaną w raporcie, wykonywano zdjęcie prącia w pozycji przedniej. Zdjęcia te były archiwizowane w kartotece każdego pacjenta w formie cyfrowej. Pod koniec badania, zdjęcia 105 pacjentów zostały przeanalizowane przez trzech różnych badaczy w celu sformułowania klasyfikacji pięciu różnych typów ujścia cewki moczowej (Rycina 1). Wszyscy 105 pacjenci pasowali do jednej z tych kategorii.

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

(a)
(b)
(c)
(d)
(e)

W celu standaryzacji TUR, tak aby technika podczas wprowadzania resektoskopu była zawsze taka sama, wszyscy pacjenci byli operowani przez tego samego chirurga. Używaliśmy resektoskopu Olympus® 26Fr pracującego w przepływie ciągłym. Stosowane elektrody były typu rękojeściowego. W naszym badaniu nie stosowano przycisków. Zastosowano bipolarny generator plazmy firmy Olympus, który do irygacji wykorzystuje sól fizjologiczną. Po zabiegu wszyscy chorzy pozostawali z cewnikiem Foleya 22 FR i ciągłym nawadnianiem pęcherza moczowego roztworem soli fizjologicznej przez co najmniej 24 godziny. Wszystkie zebrane dane zostały uporządkowane za pomocą standaryzowanego formularza, zawierającego identyfikację pacjenta, istotne aspekty zabiegu oraz historię choroby. Zdjęcia z pobrania były przechowywane w formacie cyfrowym i zapisywane w plikach indywidualnie identyfikowanych przez inicjały imienia i nazwiska pacjenta, jak również przez numer formularza.

2.1. Analiza statystyczna

Dane pochodzące od 105 pacjentów porównano oceniając korelację dwóch odrębnych grup: bez interwencji (Grupa A) i z interwencją (z użyciem rozszerzacza cewki moczowej lub poddanych meatoplastyce, Grupa B). Porównano również średnie miary stwierdzone w pięciu różnych grupach w zależności od wyników morfologicznych. Na podstawie uzyskanych wartości testowano hipotezę, że badane zmienne (długość, szerokość i obwód prącia oraz szerokość, długość i morfologia ujścia cewki moczowej) będą miały związek z większą szansą na zastosowanie rozszerzacza cewki moczowej lub wykonanie meatoplastyki podczas resekcji przezcewkowej. Dane pomiarowe analizowano za pomocą testu -testu (analiza warstwowa między dwiema grupami) oraz ANOVA (przy porównywaniu średnich wszystkich pięciu grup morfologicznych). Dane kategoryczne dotyczące morfologii cewki moczowej w zależności od potrzeby interwencji analizowano dokładnym testem Fishera () .

3. Wyniki

Wykonano 65 TURP, 37 TURB oraz 3 resekcje prostaty i pęcherza moczowego. Średnią długość, obwód i szerokość prącia oraz średnią długość i szerokość UM przedstawiono w tabeli 1.

Użycie rozszerzacza cewki moczowej 28Fr stwierdzono u 15 pacjentów (14,2%), a konieczność wykonania meatoplastyki u 5 pacjentów (4,7%). Porównując obie grupy, stwierdziliśmy istotną statystycznie różnicę dla średniej długości UM, wynoszącej 1,07 cm/SD = 0,31 (Grupa A) w porównaniu z 0,75 cm/SD = 0,14 (Grupa B) oraz średniej szerokości UM wynoszącej 0,59 cm/SD = 0,20 (Grupa A) w porównaniu z 0,38 cm/SD = 0,07 (Grupa B) (). W przypadku średniej długości prącia, szerokości prącia i obwodu prącia nie było różnic między grupami.

W odniesieniu do morfologii UM proponujemy nową klasyfikację na pięć grup w zależności od postaci UM. Wszyscy pacjenci pasowali do tych nowych kategorii. Grupy te w kolejności częstości występowania to (a) typowe ujście; (b) ujście szczelinowe; (c) ujście szpiczaste; (d) ujście podkowiaste; i (e) megameatus. Wszystkie typy UM znalezione w naszym badaniu można zobaczyć na Rycinie 1.

Jednokierunkowa analiza wariancji i ogólne porównanie grup morfologicznych i różnych typów wyników biometrycznych UM wskazały, że różnice znalezione w długości i szerokości UM korelują z typem meatus; to znaczy, różne morfologie UM wykazują statystycznie istotne różnice w pomiarach długości i szerokości UM (). W przeciwieństwie do tego, różnice stwierdzone w biometrii prącia nie były związane z morfologią UM: długość (); szerokość (); i obwód ().

Podobnie, porównując różne typy meatus w zależności od potrzeby interwencji, zaobserwowaliśmy, że zachowanie różnych morfologii UM wymagało znacząco różnych wskaźników interwencji (Tabela 1). Najbardziej wymagającym interwencji był otwór czopowaty (12 przypadków: 57%), następnie otwór szczelinowy (6 przypadków: 19%) i otwór typowy (2 przypadki: 5%), we wszystkich przypadkach z istotnością statystyczną ().

W odniesieniu do morfologii UM stwierdziliśmy istotne różnice w długości i szerokości UM w zależności od rodzaju otworu. W przypadku długości stwierdzono, że meatusy typu point-like były istotnie mniejsze niż typowe (), szczelinowe (), podkowiaste () i megameatus (). Mięsak szczelinowy był istotnie mniejszy tylko od megameatusa (). W przypadku szerokości UM stwierdzono, że otwór gębowy typu point-like był istotnie mniejszy od podkowiastego () i megameatus (). Mięsień szczelinowy był istotnie mniejszy niż typowy (), podkowiasty () i megameatus ().

4. Dyskusja

Znajomość etnicznych i indywidualnych różnic w wielkości prącia jest bardzo pomocna w diagnozowaniu i leczeniu różnych schorzeń w dzieciństwie i dorosłości. W kilku badaniach analizowano biometrię prącia u dzieci i dorosłych, co pozwoliło na opracowanie nomogramów, które pomagają w diagnostyce i zapobiegają błędnej diagnozie mikropenisa, na przykład . Jednak w literaturze nie ma doniesień, które odnoszą środki prącia do potrzeby resekcji przezcewkowej. Zaobserwowaliśmy, że długość, szerokość i obwód prącia nie miały wpływu na wykonanie meatoplastyki lub użycie dilatora podczas wprowadzania resektoskopu. Nie zaobserwowano również związku pomiędzy długością, szerokością i obwodem prącia a budową ujścia cewki moczowej. Fakt ten wskazuje na nieistotność wyników biometrycznych prącia w odniesieniu do manipulacji endoskopowych w obrębie wstecznych dróg moczowych.

W przeciwieństwie do tego, uzyskane wyniki wskazują, że UM jest najważniejszym aspektem podczas wykonywania endoskopowych manipulacji w obrębie wstecznych dróg moczowych, ponieważ jego metryka może ograniczać wprowadzenie urządzeń endoskopowych. W kilku badaniach analizowano położenie ujścia cewki moczowej u dzieci i dorosłych bez nieprawidłowości prącia, aby uzasadnić potrzebę operacji hypospadiasa, z przesunięciem ujścia w kierunku dystalnego hypospadiasa. Walton zbadał ujście cewki moczowej u 59 pacjentów i nie stwierdził korelacji między miarami prącia a kształtem UM .

Zauważyliśmy brak badań analizujących miary UM u pacjentów poddawanych operacji przezcewkowej. Zauważyliśmy również, że wcześniejsza klasyfikacja i analiza kształtu i typu UM w odniesieniu do operacji przezcewkowej jest nieobecna w piśmiennictwie. Bardzo interesującym faktem w tym badaniu jest to, że wszyscy pacjenci mogli być pogrupowani do jednej z pięciu kategorii UM w naszej klasyfikacji morfologicznej. Zidentyfikowaliśmy różne zachowania podczas obsługi tych pięciu typów ujść, co wskazuje na możliwość klinicznego zastosowania tego systemu klasyfikacji. Uważamy, że klasyfikacja ta odzwierciedla rzeczywistość anatomiczną i będzie przydatna w przyszłych badaniach dotyczących UM.

W naszej analizie statystycznej zaobserwowaliśmy, że mniejsze szerokości i długości UM wiążą się z największą szansą na wykonanie zabiegu meatoplastyki lub użycia dilatora. Informacja ta jest intuicyjna, ale nie poparta wcześniejszymi dowodami. Jeśli chodzi o morfologię, to najmniejsze średnie wymiary (długość = 0,7 cm i szerokość = 0,5 cm) miały ujścia podkowiaste, a największe podkowiaste i megameatus (długość = 1,1 cm i szerokość = 0,63 cm/długość = 1,86 cm i szerokość = 1,03 cm).

Ujścia typowe, szczelinowe i punktowe wymagały poszerzenia lub meatoplastyki podczas TUR. Typowy otwór wymagał interwencji tylko w 5% przypadków, natomiast otwór szczelinowy i punktowy częściej. 21 pacjentów z ujściem pointopodobnym wymagało interwencji w ponad 50% przypadków, a 60% zabiegów meatoplastyki wykonano u pacjentów z ujściem pointopodobnym. Zwężenie szpiczaste miało mniejszą długość niż pozostałe typy i mniejszą szerokość niż podkowiaste i megameatus. Długość otworu szczelinowego była mniejsza tylko od megameatusa, natomiast szerokość otworu szczelinowego była mniejsza od pozostałych, z wyjątkiem otworu szpiczastego. Mięsień podkowiasty i megameatus były jedynymi typami, które nie wymagały interwencji podczas TUR i miały największe długości i szerokości. Mimo, że te dwa typy ujść wykazywały niską częstość występowania, informacja ta może mieć znaczenie kliniczne.

W związku z tym, koncepcja, która wyłania się z analizy tych danych jest taka, że podczas TUR, jeśli pacjent ma ujście punktowe, szansa na przejście resektoskopu bez interwencji będzie mniejsza, więc wiedza o różnych typach UM może być bardzo pomocna dla urologa przedoperacyjnie, pozwalając na poinformowanie pacjenta o ewentualnej meatoplastyce, procedurze, która jest związana ze zwężeniem ujścia. Trudności z wprowadzeniem resektoskopu stwierdziliśmy jedynie w 19% przypadków, ale z uwagi na krótki okres obserwacji nie dysponujemy informacjami na temat zwężenia u chorych poddanych meatoplastyce. Interesujące badanie, w którym pacjenci byli poddawani uretrocystografii przed i po instrumentacji urologicznej wykazało, że 17% pacjentów miało pewnego stopnia zwężenie cewki moczowej. Jednak w badaniu tym nie opisano żadnych parametrów morfologicznych prącia ani UM.

Główne ograniczenia naszego badania to (1) brak dokładniejszej metody pomiaru prącia i UM, chociaż fakt, że pomiary były zgodne ze standardami już ustalonymi w literaturze i wykonywane przez jednego badacza zmniejsza szansę na błędną interpretację pomiarów oraz (2) wydłużony okres obserwacji potrzebny do oceny występowania zwężenia UM.

5. Wnioski

Podczas wykonywania TUR prostaty i pęcherza moczowego istnieją czynniki związane z większą szansą interwencji (meatoplastyka lub poszerzenie). Punktowy UM jest czynnikiem determinującym. Wymiary samego prącia nie miały wpływu na konieczność interwencji. Tak więc, dzięki wcześniejszej ocenie ujścia cewki moczowej za pomocą badania fizykalnego, urolog może przewidzieć potrzebę wykonania meatoplastyki, dostarczając pacjentowi bardziej precyzyjnych informacji.

Skróty

Konkurencyjne interesy

Autorzy nie mają żadnych konkurencyjnych interesów do zgłoszenia.

Podziękowania

Badanie to było wspierane przez granty Narodowej Rady Rozwoju Naukowego i Technologicznego (CNPq, Brazylia) oraz Stanowej Fundacji Badań Naukowych Rio de Janeiro (FAPERJ).