Jakie jest najlepsze postępowanie w leczeniu DVT kończyny górnej?

Przypadek

45-letnia kobieta z zapaleniem tkanki łącznej w wywiadzie, wymagająca założenia obwodowego cewnika centralnego (PICC) w celu podania antybiotyków dożylnie, zgłasza się dwa tygodnie po usunięciu cewnika z uporczywym, tępym, bolesnym bólem prawego barku i trudnością w zdejmowaniu obrączek na prawej ręce. Ból nasila się przy wysiłku fizycznym i ustępuje po odpoczynku. W badaniu fizykalnym stwierdzono nieropny obrzęk ręki. Badanie ultrasonograficzne wykazało zakrzepicę żyły podobojczykowej. Jakie jest najlepsze podejście do leczenia zakrzepicy żył głębokich kończyn górnych (UEDVT)?

Tło

Zakrzepica żył głębokich kończyn górnych i zatorowość płucna (PE) stały się ostatnio przedmiotem wzmożonego zainteresowania opinii publicznej, a oba te stany są uznawane za poważne jednostki chorobowe o skutkach zagrażających życiu. Rocznie z powodu zakrzepów umiera więcej osób niż z powodu raka piersi i AIDS łącznie.1,2 Mimo to zwiększona świadomość DVT i PE koncentruje się głównie na DVT kończyn dolnych (LEDVT), natomiast UEDVT uważa się za jednostkę bardziej łagodną. Jednak aktualne dane wskazują, że UEDVT wiąże się z równie istotną chorobowością i śmiertelnością.

Powszechność UEDVT wzrosła wraz z częstszym stosowaniem centralnych cewników żylnych (CVC) i rozruszników serca. Chociaż większość pacjentów zgłasza się z bólem, obrzękiem, paratezjami i widocznymi żyłami w obrębie ramienia lub barku, wielu z nich nie wykazuje żadnych miejscowych objawów DVT. Na przykład Kabani i wsp. przedstawili ostatnio dane dotyczące 1275 pacjentów przyjętych na chirurgiczny OIT w ciągu 12 miesięcy. Stwierdzili oni, że częstość występowania UEDVT była większa niż LEDVT (17% vs. 11%; P=0,11). Stwierdzili również, że skanowanie wszystkich czterech kończyn pozwoliło zdiagnozować więcej DVT niż skanowanie dwóch kończyn (33% vs. 7%; P<0,001).3

Choć w aktualnej literaturze medycznej zwraca się uwagę na zwiększoną częstość występowania UEDVT, nie ma zgody co do jej leczenia. W ostatnich wytycznych American College of Chest Physicians (ACCP) poświęcono szczególną uwagę leczeniu UEDVT i zalecono leczenie analogiczne do leczenia LEDVT heparyną i warfaryną.4 Wynika to z badań prospektywnych, które wykazały, że pacjenci z UEDVT i LEDVT mają podobne trzymiesięczne wyniki kliniczne. Wytyczne ACCP nie zalecają odmiennego postępowania w zależności od tego, czy UEDVT jest związany z cewnikiem, czy nie. Co więcej, chociaż można by przypuszczać, że usunięcie cewnika może skrócić czas leczenia, istnieją ograniczone dane przemawiające za skróceniem czasu trwania terapii w tym scenariuszu.

Przegląd danych

Zachorowalność: UEDVT staje się coraz częstsza wtórnie do zwiększonej liczby interwencji w kończynie górnej (CVC, rozrusznik serca) i jest łatwiej rozpoznawana dzięki poprawie nieinwazyjnej technologii ultrasonograficznej. UEDVT stanowi do 10% wszystkich przypadków DVT, a częstość występowania wynosi około 3 na 100 000 osób w populacji ogólnej.5-8 Ponieważ UEDVT może przebiegać bezobjawowo, uważa się, że częstość występowania jest prawdopodobnie większa niż wcześniej podawano, ale brakuje danych prospektywnych.

Czynniki ryzyka: UEDVT jest dalej kategoryzowany jako pierwotny lub wtórny, w zależności od przyczyny. Po raz pierwszy opisana pod koniec XIX wieku spontaniczna pierwotna zakrzepica kończyny górnej, czyli zespół Pageta-Schroettera, stanowi około 20% przypadków UEDVT.9 Pierwotna UEDVT obejmuje zarówno zakrzepicę idiopatyczną, jak i związaną z wysiłkiem. Zakrzepica związana z wysiłkiem zwykle rozwija się u młodych ludzi po forsownych lub powtarzających się ćwiczeniach, takich jak rzut piłką do baseballa. Niektórzy stawiają hipotezę, że zakrzepica związana z wysiłkiem fizycznym jest związana ze stanem nadkrzepliwości lub nieprawidłowościami anatomicznymi, chociaż konkretna przyczyna, taka jak zespół ujścia piersiowego, jest stwierdzana tylko w 5% tych przypadków.10,11

Obrzęk i rumień lewego ramienia związany z zakrzepicą żyły pachowej.

Drugorzędowe UEDVT charakteryzuje zakrzepicę, w której obecny jest endogenny lub egzogenny czynnik ryzyka. Endogenne czynniki ryzyka obejmują zaburzenia krzepnięcia, takie jak niedobory antytrombiny, białka C i białka S; mutacja genu czynnika V Leiden; hiperhomocysteinemia; i zespół przeciwciał antyfosfolipidowych. Do egzogennych czynników ryzyka należą: stymulator CVC, defibrylator wewnątrzsercowy, nowotwory złośliwe, wcześniejszy lub współistniejący LEDVT, doustne środki antykoncepcyjne, niektóre sztuczne techniki rozrodu (u kobiet może wystąpić zespół hiperstymulacji jajników, który wiąże się ze zwiększoną nadkrzepliwością), urazy oraz dożylne przyjmowanie narkotyków (zwłaszcza kokainy).5,12-14

Prezentacja kliniczna i diagnostyka: Obrzęk (80% pacjentów) i ból (40% pacjentów) są najczęstszymi objawami UEDVT w momencie prezentacji.2 Inne cechy kliniczne obejmują nowe, wyraźne żyły w obrębie obręczy barkowej, rumień, zwiększoną ciepłotę, upośledzenie funkcji, paratezje i niespecyficzne uczucie ciężkości lub dyskomfortu w ramieniu. Objawy zwykle pogarszają się przy używaniu ramienia, a ustępują po odpoczynku i uniesieniu.15 Pacjenci z UEDVT związanym z CVC częściej nie mają objawów i mogą zgłaszać się tylko z PE.16 Diagnostyka różnicowa obejmuje powierzchowne zapalenie żył, obrzęk limfatyczny, krwiak, stłuczenia, ucisk żył i naderwanie mięśni.17

Wenografia kontrastowa jest złotym standardem w diagnostyce UEDVT. Jest ona jednak droższa i bardziej inwazyjna niż USG, dlatego obecnie standardowym badaniem w ocenie UEDVT jest seryjna ultrasonografia uciskowa. Również wenografia z kontrastem pozostaje badaniem z wyboru u pacjentów z wysokim prawdopodobieństwem wstępnym i ujemnym wynikiem badania ultrasonograficznego.18,19

Prewencja: Prawie 70% przypadków wtórnego UEDVT jest związanych z CVC.5 Ponadto stosowanie CVC jest najsilniejszym czynnikiem predykcyjnym UEDVT (skorygowany iloraz szans (OR), 9,7; 95% CI, 7,8 do 12,2).2 Mimo związku między CVC a UEDVT nie zaleca się profilaktyki przeciwzakrzepowej. Badania oceniające wyniki stosowania 1-mg warfaryny są rozbieżne i obejmują małe populacje. Potencjalne interakcje warfaryny z antybiotykami i zmienność dawkowania w zależności od przyjmowanych pokarmów logicznie skłaniają do badań nad potencjalnymi korzyściami płynącymi ze stosowania heparyny drobnocząsteczkowej (LWMH); badania te nie wykazały jednak korzyści.20,21

Leczenie: Wytyczne ACCP zalecają leczenie pacjentów z UEDVT heparyną niefrakcjonowaną (UFH) lub LMWH i warfaryną, z docelowym INR 2 do 3 przez co najmniej 3 miesiące, w zależności od ogólnego scenariusza klinicznego. W dwóch małych badaniach oceniających zakrzepicę związaną z cewnikiem (15 pacjentów w każdym badaniu) nie odnotowano kolejnego zjawiska zatorowego.22,23 Niektórzy autorzy interpretowali te dane jako oznaczające, że UEDVT nie jest tak groźne jak LEDVT, a w konsekwencji, że UEDVT związane z cewnikiem wymagają tylko miesięcznej terapii. Od czasu opublikowania tych niewielkich badań rosnąca częstość występowania i znaczenie UEDVT stały się szerzej znane, a większość autorów zaleca trzymiesięczne leczenie.

Miotacz Colorado Rockies Aaron Cook miał zatorowość płucną podczas meczu w 2004 roku, którą przypisano związanej z wysiłkiem zakrzepicy prawego ramienia. Potrzebował dwóch operacji i 12 miesięcy rehabilitacji przed powrotem na kopiec.

Jeszcze, to jest ważne by zauważyć, że nie ma żadnych opublikowanych danych bezpośrednio porównujących jednomiesięczne i trzymiesięczne terapie antykoagulacyjne. W rejestrze RIETE, który jest największym obecnie prowadzonym rejestrem pacjentów z potwierdzoną DVT lub PE, odnotowano podobne trzymiesięczne wyniki kliniczne u pacjentów z UEDVT i LEDVT.

Małe, jednoośrodkowe badania wykazały, że takie aktywne interwencje, jak tromboliza, operacja lub wieloetapowe postępowanie, wiążą się ze zwiększoną drożnością żył i zmniejszeniem częstości występowania zespołu pozakrzepowego.24,25 Jednak ACCP wstrzymało się z wydaniem ogólnych zaleceń dotyczących tych interwencji z powodu braku wystarczających danych, aby wypowiedzieć się na temat ich ogólnego bezpieczeństwa i skuteczności, a także z powodu porównywalnych wskaźników zespołu pozakrzepowego (15% do 50%) w badaniach, w których bezpośrednio porównywano interwencje chirurgiczne i medyczne. W rzeczywistości ACCP zaleca rezygnację z leczenia interwencyjnego, chyba że u pacjenta nie powiodło się leczenie przeciwzakrzepowe, występują poważne objawy i dostępna jest specjalistyczna wiedza.4

Filtry do żyły głównej górnej są dostępne w niektórych ośrodkach dla pacjentów, u których przeciwwskazana jest antykoagulacja, ale dane dotyczące ich skuteczności są ograniczone. Chociaż dane dotyczące stosowania filtrów w UEDVT są ograniczone, ich użycie należy rozważyć u pacjentów, u których istnieją przeciwwskazania do antykoagulacji i u których istnieje wysokie ryzyko UEDVT (np. przedłużające się założenie linii centralnej).

Powikłania: Zespół pozakrzepowy (post-thrombotic syndrome – PTS) jest najistotniejszym miejscowym powikłaniem UEDVT. Charakterystyczne cechy PTS to obrzęk, ból, owrzodzenia żylne i zmiany pigmentacji skóry, a jest on wynikiem przewlekłej niewydolności żylnej spowodowanej zakrzepem. W metaanalizie badań klinicznych dotyczących UEDVT stwierdzono, że PTS występuje u 7% do 46% (średnio 15%) pacjentów.26 Jedną z hipotez tak dużej rozpiętości częstości jest brak jasnych kryteriów diagnostycznych PTS.27 Nie ma jednoznacznie korzystnego leczenia lub zapobiegania ZPZ, ale wiele osób zaleca stosowanie pończoch o stopniowanym ucisku na ramię.

Pozostałości i nawroty zakrzepicy wiążą się ze zwiększonym ryzykiem ZPZ, co podkreśla potrzebę dalszych badań nad leczeniem interwencyjnym, ponieważ wstępne prace wykazały zwiększone wskaźniki drożności żył w porównaniu z samymi lekami przeciwkrzepliwymi. Nawracająca żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (VTE, venous thromboembolism), kolejne powikłanie miejscowe, wydaje się występować rzadziej niż u pacjentów z LEDVT, ale osiąga 8% po pięciu latach obserwacji.28

PE występuje rzadziej w momencie zgłoszenia się do szpitala u pacjentów z UEDVT niż u pacjentów z LEDVT, ale jeśli już do niego dojdzie, trzymiesięczny wynik leczenia jest podobny.3 PE wydaje się być częstszy u pacjentów, którzy mają założone CVC, z częstością sięgającą 36% pacjentów z DVT.4,13,21,29

Zwiększona śmiertelność: Śmiertelność wśród pacjentów z UEDVT została opisana jako 10% do 50% w ciągu 12 miesięcy po rozpoznaniu, co jest znacznie wyższe niż wskaźnik u pacjentów z LEDVT.21,30 Jest to częściowo spowodowane chorymi kohortami otrzymującymi UEDVT. Na przykład pacjenci z przerzutami odległymi są bardziej narażeni na UEDVT niż ci z nowotworem ograniczonym (skorygowany OR 11,5; 95% CI, 1,6 do 80,2).31

Towarzyszący nowotwór złośliwy, najczęściej rak płuca lub chłoniak, stwierdzono aż u 24% pacjentów z UEDVT.32 Duża śmiertelność związana z UEDVT wydaje się być związana raczej z ogólnym złym stanem klinicznym pacjenta, a nie bezpośrednio z powikłaniami DVT.

Jednakże jej obecność powinna zwrócić uwagę hospitalizatorów na potencjalnie gorsze rokowanie pacjenta i skłonić do oceny w kierunku utajonego nowotworu złośliwego, jeśli nie występują żadne czynniki ryzyka.

Powrót do przypadku

Tej pacjentce należy rozpocząć podawanie UFH lub LMWH, jednocześnie rozpoczynając leczenie warfaryną. Pacjentka powinna kontynuować leczenie warfaryną przez co najmniej trzy miesiące, z docelowym INR 2,0 do 3,0, podobnie jak w przypadku leczenia LEDVT. Ostateczny czas leczenia warfaryną jest zgodny z tymi samymi wytycznymi, co w przypadku leczenia LEDVT. Mimo że profilaktyka nie jest rutynowo zalecana, należy rozważyć podawanie 1 mg warfaryny na 3 dni przed kolejnym założeniem CVC, jeśli pacjent będzie wymagał założenia CVC w przyszłości.

Dodatkowo u tego pacjenta należy rozważyć ocenę w kierunku utajonych nowotworów złośliwych.

Podsumowanie

Uper extremity DVT nie jest stanem łagodnym i wiąże się z ogólnym wzrostem śmiertelności. Należy ją leczyć podobnie jak LEDVT w celu zmniejszenia PTS, nawracającej DVT i zatorowości wewnątrznaczyniowej.

Dr Hollberg jest adiunktem w Emory University School of Medicine, Atlanta, i dyrektorem medycznym ds. usług informacyjnych, Emory Healthcare.

1. Hirsh J, Hoak J. Management of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Oświadczenie dla pracowników służby zdrowia. Council on Thrombosis, American Heart Association. Circulation. 1996;93(12):2212-2245.
2. Gerotziafas GT, Samama MM. Prophylaxis of venous thromboembolism in medical patients. Curr Opin Pulm Med. 2004;10(5):356-365.
3. Kabani L, et al. Upper extremity DVT as prevalent as lower extremity DVT in ICU patients. Society of Critical Care Medicine (SCCM) 38th annual Critical Care Congress: Abstrakt 305. Presented Feb. 2, 2009.
4. Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, Goldhaber S, Raskob GE, Comerota AJ. Terapia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th edition). Chest. 2008;133(6Suppl):454S-545S.
5. Joffe HV, Kucher N, Tapson VF, Goldhaber SZ. Upper extremity deep vein thrombosis: a prospective registry of 592 patients. Circulation. 2004;110:1605.
6. Munoz FJ, Mismetti P, Poggio R, et al. Clinical outcome of patients with an upper-extremity deep vein thrombosis: results from the RIETE registry. Chest. 2008,133:143-148.
7. Coon WW, Willis PW. Thrombosis of axillary and subclavian veins. Arch Surg. 1967;94(5):657-663.
8. Horattas MC, Wright DJ, Fenton AH, et al. Changing concepts of deep venous thrombosis of the upper extremity-a report of a series and review of the literature. Surgery. 1988;104(3):561-567.
9. Bernardi E, Piccioli A, Marchiori A, Girolami B, Prandoni P. Upper extremity deep vein thrombosis: risk factors, diagnosis, and management. Semin Vasc Med. 2001;1(1):105;110.
10. Heron E, Lozinguez O, Alhenc-Gelas M, Emmerich J, Flessinger JN. Hypercoagulable states in primary upper-extremity deep vein thrombosis. Arch Intern Med. 2000;160:382-386.
11. Ninet J, Demolombe-Rague S, Bureau Du Colombier P, Coppere B. Les thromboses veineuses profondes des members superieurs. Sang Thromb Vaisseaux. 1994;6:103-114.
12. Painter TD, Kerpf M. Deep venous thrombosis of the upper extremity five years experience at a university hospital. Angiology. 1984;35(35):743-749.
13. Chan WS, Ginsberg JS. A review of upper extremity deep vein thrombosis in pregnancy: unmasking the „ART” behind the clot. J Thromb Haemost. 2006; 4(8):1673-1677.
14. Hughes MJ, D’Agostino JC. Upper extremity deep vein thrombosis: a case report and review of current diagnostic/therapeutic modalities. Am J Emerg Med. 1994;12(6):631-635.
15. Prandoni P, Polistena P, Bernardi E, et al. Upper extremity deep vein thrombosis. Risk factors, diagnosis, and complications. Arch Intern Med. 1997;157:57-62.
16. Van Rooden CJ, Tesslar ME, Osanto S, Rosendal FR, Huisman MV. Deep vein thrombosis associated with central venous catheters-a review. J Thromb Haemost. 2005;3:2049-2419.
17. Horattas MC, Wright DJ, Fenton AH, et al. Changing concepts of deep venous thrombosis of the upper extremity-report of a series and review of the literature. Surgery. 1988;104(3):561-567.
18. Bernardi E, Pesavento R, Prandoni P. Upper extremity deep venous thrombosis. Semin Thromb Hemost. 2006;32(7):729-736.
19. Baxter GM, McKechnie S, Duffy P. Colour Doppler ultrasound in deep venous thrombosis: a comparison with venography. Clin Radiol. 1990;42(1):32-36.
20. Bern MM, Lokich JJ, Wallach SR, et al. Very low doses of warfarin can prevent thrombosis in central venous catheters. A randomized prospective trial. Ann Intern Med. 1990;112(6):423-428.
21. Couban S, Goodyear M, Burnell M, et al. Randomized placebo-controlled study of low-dose warfarin for the prevention of central venous catheter-associated thrombosis in patients with cancer. J Clin Oncol. 2005;23(18):4063-4069.
22. Lokich JJ, Both A, Benotti P. Complications and management of implanted central venous catheters. J Clin Oncol. 1985;3:710-717.
23. Moss JF, Wagman LD, Rijhmaki DU, Terz JJ. Central venous thrombosis related to the silastic Hickman-Broviac catheter in an oncologic population. J Parenter Enteral Nutr. 1989;13:397.
24. Machleder HI. Evaluation of a new treatment strategy for Paget-Schroetter syndrome: spontaneous thrombosis of the axillary-subclavian vein. J Vasc Surg. 1993;17:305-315.
25. Malcynski J, O’Donnell TF, Mackey WC. Long-term results of treatment for axillary subclavian vein thrombosis. Can J Surg. 1993;36:365-371.
26. Elman EE, Kahn SR. The post-thrombotic syndrome after upper extremity deep vein thrombosis in adults: a systematic review. Thromb Res. 2006;117(6):609-614.
27. Baarslag HJ, Koopman MM, Hutten BA, et al. Long-term follow up of patients with suspected deep vein thrombosis of the upper extremity: survival, risk factors and post-thrombotic syndrome. Eur J Intern Med. 2004;15:503-507.
28. Prandoni P, Bernardi E, Marchiori A, et al. The long term clinical consequence of acute deep venous thrombosis of the arm: prospective cohort study. BMJ. 2004;329:484-485.
29. Monreal M, Raventos A, Lerma R, et al. Pulmonary embolism in patients with upper extremity DVT associated to venous central lines-a prospective study. Thromb Haemost. 1994;72(4):548-550.
30. Hingorani A, Ascher E, Lorenson E, et al. Upper extremity deep venous thrombosis and its impact on morbidity and mortality rates in a hospital-based population. J Vasc Surg. 1997;26:853-860.
31. Blom JW, Doggen CM, Osanto S, Rosendaal FR. Old and new risk factors for upper extremity deep vein thrombosis. J Thromb Haemost. 2005;3:2471-2478.
32. Girolami A, Prandoni P, Zanon E, Bagatella P, Girolami B. Venous thromboses of upper limbs are more frequently associated with occult cancer as compared with those of lower limbs. Blood Coagul Fibrinolysis. 1999;10(8):455-457.

.