Król wzgórza HAI

W związku z ostatnimi doniesieniami, że bakteria Clostridium difficile (C. diff) wyprzedziła gronkowca złocistego opornego na metycylinę (MRSA) jako główne zakażenie szpitalne, nadszedł czas, aby na dorocznym spotkaniu Towarzystwa Medycyny Szpitalnej dokonać przeglądu leczenia i postępowania w przypadku C. diff.

Głównymi objawami C. diff są biegunka i zapalenie jelita grubego, które często poprzedzone są ekspozycją na antybiotyki, zauważył John Bartlett, MACP, profesor medycyny w Johns Hopkins University School of Medicine w Baltimore. Jako takie, często trudno jest odróżnić C. diff od innych rodzajów chorób biegunkowych, powiedział.

„Jeśli wyślesz 100 (biegunkowych) stolców do laboratorium w celu zbadania na obecność C. diff, 80% do 85% z nich będzie negatywnych. Więc jak stwierdzić, czy to jest C. diff?” pyta dr Bartlett.

W przypadku biegunki związanej z antybiotykami, objawy ustępują po zmniejszeniu dawki antybiotyku. Jeśli lek zostanie odstawiony, objawy ustępują. W przypadku C. diff, odstawienie leku działa tylko w około 30% przypadków. Ponadto, C. diff często niesie wyraźne oznaki zapalenia jelita grubego, takie jak skurcze, gorączka i leukocytoza, powiedział.

„Leukocytoza jest cechą charakterystyczną choroby i barometrem jej ciężkości,” powiedział dr Bartlett.

Inna cecha kliniczna? Charakterystyczny, obrzydliwie słodki zapach stolca, który niektórzy porównują do końskiego nawozu. Dr Bartlett używa tego zapachu jako narzędzia do diagnozowania pacjentów z biegunką, którzy wcześniej chorowali na C. diff, aby pomóc im określić, czy mogą mieć nawrót choroby. „Jeśli zgłaszają, że zapach powrócił, to jest to sygnał. A jeśli mówią, że zapach był wcześniej, ale tym razem nie jest taki sam, to prawdopodobnie nie jest to prawdziwy nawrót” – powiedział.

Zarządzanie

Fluorochinolony i cefalosporyny są winowajcami numer jeden i dwa, jeśli chodzi o antybiotyki, które powodują C. diff, powiedział dr Bartlett. Takie czynniki wywołujące wyraźnie muszą być zatrzymane u pacjenta z podejrzeniem C. diff, a inny środek przeciwdrobnoustrojowy używany do leczenia jakiegokolwiek stanu wymagającego antybiotyku na początku.

„Wielka trójka” środków wywołujących, których należy unikać jako alternatywnych antybiotyków dla pacjenta z C. diff, to klindamycyna, beta-laktamy o szerokim spektrum działania i fluorochinolony. Środki nie wywołujące zakażenia to antyseptyki układu moczowego, sulfonamidy i wszelkie środki bez aktywności przeciwbakteryjnej. Jeśli nie jest możliwe wybranie środka nieindukującego, mniejsze ryzyko indukcji niż „wielka trójka” mają następujące leki: beta-laktamy o wąskim spektrum działania, makrolidy, tetracykliny, aminoglikozydy, leki przeciwgronkowcowe, metronidazol, trimetoprim/sulfametoksazol (TMP/SMX), wankomycyna i rifampina.

Niektórzy pacjenci mogą nie lubić niektórych z tych alternatywnych leków, na podstawie wcześniejszych doświadczeń, powiedział dr Bartlett. „Ja daję każdemu pacjentowi listę różnych środków wywołujących, a oni mogą powiedzieć, co im się podoba, a co nie, powiedział.

Jeszcze, praktycznie każdy antybiotyk może spowodować C. diff. Dr Bartlett przywołał historię 25-letniej kobiety, która zaraziła się infekcją po leczeniu zapalenia narządów miednicy mniejszej doustnym metronidazolem i wankomycyną. „Dostała C. diff od jedynych dwóch leków, które są używane do jej leczenia!” powiedział.

Następnym krokiem w postępowaniu jest przerwanie i unikanie stosowania środków antyperystaltycznych przez 10 do 14 dni, z powodu obaw o niedrożność jelit, powiedział dr Bartlett.

Jak tylko te kroki zostaną podjęte, nadszedł czas na badanie stolca. Metoda immunoenzymatyczna (EIA) jest stosowana w 95% laboratoriów w USA. Jest szybka, tania i w 98% specyficzna, ale tylko w 70% do 80% czuła, „i na nic się nie zdadzą dwie takie próby” – zauważył dr Bartlett.

Z 99% czułością i 98% specyficznością, test PCR w czasie rzeczywistym dla genu toksyny B jest „nowym dzieckiem w bloku – i jeśli twoje laboratorium go wykonuje, jest to prawdopodobnie najlepszy obecnie test”, powiedział. Wykrywa on samego robaka, a nie toksynę, więc ważne jest, aby objawy kliniczne były również obecne, dodał.

Inną opcją jest użycie testu hybrydowego. Wykrywanie dehydrogenazy glutaminianowej (GDH), w połączeniu z EIA, ma wysoką specyficzność tego ostatniego i 80% do 98% czułości tego pierwszego. Te dwa, plus PCR, dają odpowiedź w około godzinę, powiedział.

Leczenie

Poważna choroba wywołana przez C. diff jest definiowana jako liczba białych krwinek większa niż 15,000, więcej niż 10 wypróżnień dziennie, obecność rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego i silnego bólu. Lekiem z wyboru w leczeniu jest wankomycyna: 125 mg doustnie cztery razy dziennie przez 10 do 14 dni.

Choroba o umiarkowanym nasileniu wymaga podawania metronidazolu w dawce 250 mg doustnie cztery razy dziennie przez 10 do 14 dni, natomiast choroba o łagodnym przebiegu nie wymaga leczenia. Około jedna trzecia pacjentów poprawia się bez leczenia – chociaż „większość z nas leczy prawie każdego z C. diff,” powiedział dr Bartlett.

Oporność nie jest problemem w przypadku żadnego z leków, a wskaźnik nawrotów jest taki sam dla obu leków i wynosi 20%. Metronidazol jest preferowany głównie w przypadku umiarkowanej choroby, ponieważ jego koszt jest niższy niż koszt doustnej wankomycyny.

„W szpitalu podajemy wankomycynę w postaci kroplówki do wypicia przez pacjenta i jest to ułamek kosztów. Raz na jakiś czas można znaleźć aptekę ambulatoryjną, która poda ją w ten sposób i dlatego cena za dziesięciodniowy zapas spada z 900 do 90 dolarów. Metronidazol jest nieco tańszy” – powiedział dr Bartlett.

W poważnych przypadkach i w ostateczności, transplantacja stolca jest prawie zawsze skuteczna, zauważył dr Bartlett. Idealną osobą do tego jest technik radiologii, który wykonuje lewatywy barytowe: On lub ona wie, jak uzyskać dostęp do prawej okrężnicy. „Nie wiem, jak wielu z was zrobiło (przeszczep stolca), ale patofizjologicznie jest to marzenie”, powiedział dr Bartlett. „Estetycznie, to jest do bani”.

Powrót

Powrót od dawna był wyzwaniem w przypadku C. diff. Szczęśliwie, to samo leczenie, które dr Bartlett przepisał swoim pacjentom w 1978 roku, nadal działa dobrze dzisiaj – zmniejszanie dawki wankomycyny, a następnie dawka „pulsacyjna”, jak poniżej:

• 125 mg wankomycyny cztery razy dziennie przez 10 do 14 dni, następnie
• 125 mg wankomycyny dwa razy dziennie przez siedem dni, następnie
• 125 mg wankomycyny raz dziennie przez siedem dni, następnie
• 125 mg wankomycyny co drugi dzień przez cztery do sześciu tygodni.

Dlaczego dawka pulsacyjna działa w przypadku nawrotów? Teoria, która nie została przetestowana, ale mimo to znajduje się w wytycznych dotyczących leczenia, brzmi następująco: Mała dawka pulsacyjna wankomycyny jest wystarczająca, aby utrzymać robaka w formie przetrwalnikowej, ale nie na tyle, aby zmienić konkurencyjną florę jelitową. Podczas gdy C. diff jest spokojny, normalna flora ma szansę powrócić w ciągu czterech do sześciu tygodni.