Opis przypadku: Co spowodowało ostry ból brzucha po lewej stronie u zdrowego, młodego mężczyzny?

27-letni mężczyzna zgłosił się na oddział ratunkowy z silnym bólem brzucha, który utrzymuje się od 3 dni. Twierdzi, że poza tym jest w dobrym stanie zdrowia. Nie ma zmian w rytmie wypróżnień i jest przytomny.

Pacjent zgłasza, że poprzedniego dnia był u lekarza z powodu skurczowego bólu w okolicy okołoodbytniczej. Wówczas rozpoznano u niego zapalenie żołądka i jelit i odesłano do domu z antybiotykami (ciprofloksacyna i metronidazol).

Gdy pacjent zgłosił się na oddział ratunkowy, jego ból przesunął się do lewego dolnego kwadrantu brzucha. Wyniki badania fizykalnego brzucha są nieistotne, poza czuciem w lewym dolnym nadbrzuszu. Pacjent nie ma zlokalizowanej tkliwości nad punktem McBurney’a. Badania laboratoryjne obejmowały pełną morfologię krwi, która wykazała prawidłową liczbę białych krwinek (WBC) wynoszącą 8,500 ml krwi z przesunięciem w lewo. Poziom białka C-reaktywnego jest podwyższony i wynosi 196 mg/l.

Diagnoza

Tomografia komputerowa (CT) z dożylnym podaniem kontrastu w obszarze brzuszno-miednicznym ujawnia malrotację jelita cienkiego po prawej stronie i lewostronną kątnicę. Lekarze zwracają uwagę na zmieniony zapalnie lewostronny wyrostek robaczkowy powikłany flegmą okołoodbytniczą.

Postępowanie i wynik leczenia

Pacjent został przyjęty do nagłej operacji, a jego wyrostek robaczkowy został usunięty laparoskopowo. Trokary wprowadzono w następujących miejscach: 1 x 10 mm w okolicy podbrzusza, kolejne 10 mm w okolicy prawego dolnego kwadrantu i ostatnie 5 mm w okolicy nadłonowej.

Chirurdzy potwierdzają obecność zastawki krętniczo-kątniczej i kątnicy po lewej stronie w sąsiedztwie esicy. Stwierdzają stan zapalny wyrostka robaczkowego i obserwują twardą strukturę obejmującą jego koniec, przypominającą flegmonę. Chirurdzy dewaskularyzują mezoappendix i przecinają wyrostek robaczkowy za pomocą dwóch endoloopów, a następnie usuwają próbkę za pomocą endobagu. Po potwierdzeniu odpowiedniej hemostazy zamykane są wszystkie warstwy ściany jamy brzusznej.

Dalsza obserwacja przypadku

Następnego dnia pacjent otrzymuje dietę zawierającą klarowne płyny ze stopniowym przechodzeniem na małe ilości łatwo przyswajalnych pokarmów. Ocena pacjenta następnego dnia wykazała, że jest on w bardzo dobrym stanie fizycznym i dobrze toleruje dietę. Pacjent został wypisany do domu.

Na podstawie wyników badań patomorfologicznych chirurdzy stwierdzili, że u pacjenta wystąpiło ostre uchyłkowe zapalenie wyrostka robaczkowego ze śluzówką okołobrodawkową, bez cech inwazji naczyń limfatycznych i oznak złośliwości.

Dyskusja

Ostry ból lub tkliwość w lewym dolnym kwadrancie brzucha ma wiele możliwych przyczyn, w tym lewostronne pierwotne nadpęcherzowe zapalenie wyrostka robaczkowego, ostre zapalenie uchyłków (najczęściej spotykane u starszych pacjentów), długie prawostronne ostre zapalenie wyrostka robaczkowego rzutujące się na lewy dolny kwadrant oraz lewostronne ostre zapalenie wyrostka robaczkowego.1

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest częstym powodem nagłych operacji – a jeśli zostanie szybko zdiagnozowane, rokowanie jest korzystne. Opóźnienie w rozpoznaniu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego może mieć poważne konsekwencje – po 36 godzinach od wystąpienia objawów ryzyko perforacji wzrasta o 5% co 12 godzin.2

Dokładne badanie kliniczne połączone z badaniami obrazowymi jest typowym podejściem do rozpoznania zapalenia wyrostka robaczkowego. Spośród metod obrazowania złotym standardem jest tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy z dożylnym podaniem kontrastu, która może skrócić czas do postawienia diagnozy i jest bardzo dokładna w rozpoznawaniu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.3,4 Dane wskazują na potencjalną dokładność 98%, gdy tomografia komputerowa jamy brzusznej jest połączona z badaniem przedmiotowym.5

Pomimo dobrze ustalonych kryteriów diagnostycznych, około jeden na czterech pacjentów z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego jest błędnie diagnozowany.6 Mimo że opinie ekspertów różnią się co do przydatności skali Alvarado, nadal ma ona wartość diagnostyczną samodzielnie lub jako uzupełnienie badań obrazowych.7

Przeciwdziałanie opóźnieniom w rozpoznaniu

Lewostronne ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest nietypowym objawem, który coraz częściej jest przyczyną opóźnień w rozpoznaniu. Dwie bardzo rzadkie wrodzone wady rozpoznawane w lewostronnym ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego to malrotacja jelita środkowego i situs inversus.8 Lewostronne ostre zapalenie wyrostka robaczkowego należy brać pod uwagę u każdego pacjenta zgłaszającego się z ostrym bólem w lewym dolnym kwadrancie, a szczególnie u młodszych pacjentów.

Autorzy opisujący ten przypadek zauważyli, że opóźnienie rozpoznania i operacji jest bardziej prawdopodobne u pacjentów, którzy zgłaszają się nietypowo, nie są dokładnie zbadani, otrzymują narkotyczne leki przeciwbólowe, a następnie są wypisywani z oddziału ratunkowego, rozpoznaje się u nich zapalenie żołądka i jelit, nie otrzymują odpowiednich zaleceń dotyczących wypisu lub obserwacji.6

Opcje postępowania chirurgicznego

Autorzy opisujący ten przypadek dokonali następnie przeglądu piśmiennictwa i uznali prostą appendektomię za optymalne postępowanie w przypadkach, które obejmują następujące elementy:

• Złośliwy śluzak wyrostka robaczkowego

• Negatywne marginesy resekcji

• Bez cech perforacji i w odległości ponad 2 cm od podstawy9

W przeciwieństwie do tego, przypadki obejmujące perforowany wyrostek robaczkowy i/lub z dodatnimi marginesami resekcji,

W przeciwieństwie do tego, przypadki z perforacją wyrostka robaczkowego i/lub dodatnimi marginesami resekcji i/lub powiększeniem węzłów chłonnych wyrostka sugerują, że preferowaną opcją jest prawa kolektomia połączona z operacją cytoredukcyjną, uzupełniona o chemioterapię dootrzewnową lub wczesną pooperacyjną chemioterapię dootrzewnową.10

W przypadku perforacji z dodatnim wynikiem badania cytologicznego, ale z ujemnymi marginesami resekcji i ujemnymi węzłami chłonnymi wyrostka robaczkowego konieczna jest jedynie appendektomia, a także operacja cytoredukcyjna typu debulking i chemioterapia śródotrzewnowa z ogrzewaniem lub chemioterapia śródotrzewnowa we wczesnym okresie pooperacyjnym.10

Pomimo że laparoskopia jest coraz częściej wykorzystywana do wstępnego leczenia chirurgicznego śluzaka wyrostka robaczkowego, autorzy opisujący ten przypadek zalecają stosowanie otwartego podejścia w każdym z poniższych przypadków:

• Uraz próbki chirurgicznej podczas jej chwytania

• Wyraźne rozszerzenie się guza poza wyrostek robaczkowy

• Objawy rozsianej choroby nowotworowej, w tym złogi w otrzewnej11

Wnioski

Autorzy stwierdzili, że lewostronne ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest coraz częściej przyczyną błędnego rozpoznania, i powinno być brane pod uwagę u pacjentów z bólem w lewym dolnym kwadrancie.

1. Hou SK, et al. Diagnostyka zapalenia wyrostka robaczkowego z bólem lewego dolnego kwadrantu. J Chin Med Assoc 2005; 68(12): 599-603

2. Wagner PL, et al. Defining the current negative appendectomy rate: For whom is preoperative computed tomography making an impact? Surgery 2008; 144(2): 276-282

3. Rao PM, et al. Sensitivity and specificity of the individual CT signs of appendicitis: Experience with 200 helical appendiceal CT examinations. J Comput Assist Tomogr 1997; 21(5): 686-692

4. Stroman DL, et al. The role of computed tomography in the diagnosis of acute appendicitis. Am J Surg 1999; 178: 485-489

5. Jones K, et al. Are negative appendectomies still acceptable? Am J Surg 2004; 188(6): 748-754

6. Kryzauskas M, et al. Is acute appendicitis still misdiagnosed? Open Med (Wars) 2016; 11(1): 231-236

7. Ozsov Z, Yenidogain E. Evaluation of the Alvarado scoring system in the management of acute appendicitis. Turk J Surg 2017; 33(3): 200-204

8. Akbulut S, et al. Left-sided appendicitis: Przegląd 95 opublikowanych przypadków i opis przypadku. World J Gastroenterol 2010; 16(44): 5598-5602

9. Saliba C, et al. Pitfalls of Diagnosing Left Lower Quadrant Pain Causes: Making the Uncommon Common Again. Am J Case Rep 2019; 20: 78-82

10. Palanivelu C, et al. Laparoscopic right hemicolectomy for mucocele due to a low-grade appendiceal mucinous neoplasm. JSLS 2008; 12(2): 194-197

11. Navarra G, et al. Mucous cystadenoma of the appendix: Czy można go bezpiecznie usunąć metodą laparoskopową? Surg Endosc 2003; 17(5): 833-834